方劑講稿：清熱劑——白虎湯

　　方劑講稿：清熱劑——白虎湯

　　尹周安

　　（整理人：王雅婷、許錦程、謝統(tǒng)、顏嘉麗、劉慧敏）

　　清熱劑總述

　　清熱劑使用的是"清法",主要清里熱。根據其熱的病位、程度不同，將清熱劑分成了：清氣分熱劑、清營涼血劑、清熱解毒劑、氣分兩清劑、清臟腑熱劑、清虛熱劑等六類。

　　熱在氣分，清氣分熱；熱在血分，清血分熱；熱在營分中，清營分；如果熱成了毒，清熱解毒；如果熱在臟腑，成了內傷雜病，那就清臟腑熱；還有一種情況是虛熱，就要清退虛熱；其實還有暑熱，稱為清解暑熱。

　　清法針對熱證，類似于我們在外感疾病里面，往往是急性外感熱病的一個急期：就是熱象很重，發(fā)熱很明顯。

　　此時我們要清熱，相當于西醫(yī)的消炎。西醫(yī)這個時候一定要用大劑量的抗生素去對付。我們中醫(yī)里面沒有抗生素怎么辦？清熱劑將要承擔主要的作用。清瘟敗毒飲、清營湯等處方都是古人總結出來的一些有效的方劑。

　　衛(wèi)氣營血虛熱，這是我們講的溫病范疇。在衛(wèi)，可以用汗法，所以放在了解表劑里面。但是從氣分到營分到血分時全部要用清法，這是從溫病學的角度看待這個問題。所以我們就以這一條主線來進行講解，清氣分熱的代表方劑——白虎湯，清營分——清營湯，清血分——犀角地黃湯，清退虛熱——青蒿鱉甲湯。點擊此處：關于衛(wèi)氣營血講稿

　　白虎湯

　　清氣分熱——白虎湯。白虎湯是氣分熱盛的代表性的方劑，由張仲景創(chuàng)立，清陽明氣分熱。清氣分熱是溫病里的說法，言其陽明是從傷寒的角度來說的。

　　我們古人的思維是在看待同樣的交織的地方時，就是疾病在發(fā)展過程當中，不拘泥于是從傷寒還是從溫病角度。在這里出現(xiàn)了交叉的地方，這個交叉的地方在陽明。當病情的階段出現(xiàn)了四大癥——大熱，大汗，大渴，脈洪大。按照張仲景的講法就是病入陽明，這個時候用的方就是白虎湯。如果從溫病的角度此時是氣分證，這個時候不用獨立創(chuàng)處方了，張仲景已經有一首很好的方可以解決，所以拿來作為溫病里面氣分熱盛的代表性的方劑。

　　溫病學家的這種做法，不是我們通常所說的沒有學術思想，他是讀懂了傷寒，讀懂了它的精神，然后根據實際情況設立處方。比如我們的蒿芩清膽湯，它既有張仲景的思想，同時又體現(xiàn)了溫病的特征。

　　當疾病出現(xiàn)了四大癥的時候，在傷寒是陽明病，在溫病是氣分病。它背后的病機是什么？是熱甚。所以稱白虎湯證為陽明氣分熱盛證。

　　白虎湯證

　　一、大熱

　　說明熱勢高。中醫(yī)的"熱"可以從兩個方面判斷：

　　1、體溫高，可達39℃-41℃。若體溫不高，但是病人有口干等傷津的癥狀，并且脈洪大。這些都可屬"熱".中醫(yī)所講的是"象",熱即"熱象",所以白虎湯不僅可以治療外感病，還可用來治療有熱象的內傷雜病。

　　2、熱勢高，但熱不寒。熱而不寒是無表證的體現(xiàn)，在傷寒中要與太陽病相鑒別，在溫病中應與衛(wèi)分證相鑒別。

　　二、大渴

　　喜冷飲——因人慣于引水自救，從西醫(yī)的角度處理的話，會大量補液。

　　三、大汗

　　汗出較多——因熱盛迫津汗出，并且這時肌膚腠理已經完全打開。無汗初期，機體產熱散熱情況如下表：

　　解名方

　　生石膏、知母

　　白虎湯中用生石膏一斤直接清熱，其主入陽明經，且性大寒，善清熱除煩生津。熱勢降不傷陰后，津液自然就恢復正常。

　　張仲景為了使石膏更好地發(fā)揮作用，配伍了知母。知母也是入陽明經，佐石膏清熱除煩。而且石膏、知母是8:3的比例。日本的漢方醫(yī)家在上個世紀50~80年代做了大量的臨床試驗研究，最后得出一個結論：8:3的比例退熱效果最佳，單用石膏退熱效果最差。這再次印證了古人藥物配伍是有講究的。因此，有了石膏知母的配伍才構成了白虎湯的格局。

　　但是石膏知母的配伍在其他病癥下不一定會達到理想的效果。

　　我大三時有一個同學感冒咳嗽引起肺炎，他自己開麻杏石甘湯，由于熱勢較重，咳嗽，就加了二母丸——浙貝母、知母。然而服下后卻沒有退燒，為什么呢？其實方子比例有問題：麻黃的劑量少，石膏多，還加了二母丸，方劑格局變成了白虎湯。表證未解，過早地使用了白虎湯。于是我把知母去掉，再熬，他吃下后燒就退了。所以我們不能隨意配伍。

　　甘草、粳米

　　主要有兩個作用：

　　一、益胃生津，解決因熱勢重易耗氣傷津的問題；

　　二、防寒涼敗胃。石膏等礦物類藥物性質寒涼，對脾胃差的人傷害大。同理，西醫(yī)會因為開大量的抗生素易傷腸胃而搭配其他藥物來中和這種情況。

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