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齒狀突游離并腰椎管狹窄癥1例
齒狀突游離并腰椎管狹窄癥1例
作者：段國慶周大勇
【關鍵詞】 齒突尖；椎管狹窄；病例報告
樞椎齒狀突游離畸形是臨床上少見的先天性枕頸部畸形之一，同時并腰椎管狹窄癥者更是少見。2008年9月，我科收治了1例齒狀突游離頸髓損傷并腰椎管狹窄癥的病人，先后實施了腰椎管減壓擴大成形術及枕頸融合術�，F(xiàn)報告如下。
病人，男，56歲，因四肢無力伴行走困難1年、加重1月入院。病人1年前無明顯原因出現(xiàn)四肢無力伴行走困難，癥狀逐漸加重，同時伴有腰部疼痛，雙下肢麻木不適，小便排出困難（留置尿管），大便干結(jié)。查體：行走困難，蹣跚步態(tài)，拄拐行走，頸部無壓痛，四肢肌張力高，雙側(cè)臂叢牽拉試驗陰性，雙上肢肌力3級，皮膚感覺減退，雙側(cè)腱反射亢進，雙HOFFMANN征陽性，雙下肢肌力3——4級，皮膚感覺無明顯異常，腱反射亢進，右下肢直腿抬高試驗陽性，雙BABINSKI征陽性。影像學檢查：頸椎CT平掃及三維重建示頸2游離齒狀突畸形，無明顯骨折、脫位征象；頸椎MR示寰樞椎半脫位，相應平面脊髓受壓，枕骨大孔處頸髓內(nèi)信號異常，T1加權(quán)呈低信號，T2加權(quán)呈高信號，提示脊髓內(nèi)變形；腰椎CT示腰5椎體前滑脫，椎管狹窄；腰椎MR示腰5。1椎間盤右后突出，椎管狹窄。
入院后給予脫水、抗炎治療，完善術前檢查，行顱骨牽引�？紤]病人體質(zhì)較差，排除手術禁忌證后首先一期行腰椎后路椎管減壓擴大成形術，2周后二期行寰椎后弓切除椎管+枕頸內(nèi)固定+取髂骨植骨融合術。一期手術：取腰部以腰4、5棘突為中心縱形切口，長約10cm。剝離雙側(cè)椎旁肌，暴露腰4、5棘突及椎板，見椎板肥厚，關節(jié)突增生及骨化明顯，腰5？骶1椎間盤突出，壓迫骶1神經(jīng)根，予以擴大椎管及神經(jīng)根管，摘除突出的髓核。由于椎弓根骨化嚴重，椎弓根螺釘不能植入，與家屬商議后決定不行內(nèi)固定手術。術后病人腰痛及右下肢疼痛癥狀消失。2周后腰部切口拆線，頸椎正側(cè)位X線片示寰椎脫位已復位，行二期手術：取頸部后正中切口，以頸2棘突為中心，長約10cm。剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露枕外隆突、枕骨大孔上緣、寰樞椎及頸3椎板、關節(jié)突關節(jié)，咬除寰椎后弓，植入枕頸融合內(nèi)固定系統(tǒng)（即枕外隆突下方正中打入2枚皮質(zhì)枕骨釘，頸2兩側(cè)椎弓根各打入2枚椎弓根螺釘，頸3兩側(cè)側(cè)塊各打入2枚側(cè)塊螺釘），取燕尾樣髂骨塊植入枕骨與樞椎棘突之間，絲線固定。
術后給予抗炎、脫水、糖皮質(zhì)激素治療3d，由康復師指導肢體康復功能鍛煉，第7天戴頭頸胸支具下床站立，拔除尿管后可自行排尿，第10天切口拆線，愈合好。病人術后3個月門診復查，未訴特殊不適，大小便正常，四肢肌力4——5級，肌張力及腱反射正常，雙HOFFMANN征及BABINSKI征可疑陽性，四肢皮膚感覺無異常。X線片示植骨塊已融合，拆除頭頸胸支具。
討論游離齒突又稱齒狀突游離、游離齒突小骨，是齒狀突畸形中最常見的一種類型。由于這種畸形可導致寰樞椎不穩(wěn)，在生長和發(fā)育過程中，在一定的誘因（如創(chuàng)傷、退變）下，這種畸形可能加劇該部位不穩(wěn)或移位，脊髓受到刺激或壓迫，導致臨床發(fā)病，嚴重者危及生命。目前有關游離齒突的病因還不明確，由于該類病人多無特殊病史，且通常合并多種先天性畸形，大多數(shù)學者認為這是一種先天性畸形。腰椎管狹窄癥是指馬尾和（或）神經(jīng)根在腰椎管、神經(jīng)根管或椎間孔處受壓所引起的臨床綜合征，分為先天性和退變性兩種。先天性椎管狹窄是指椎管的原發(fā)性狹窄或骨發(fā)育不良引起的發(fā)育性狹窄。退變性狹窄多由代謝性骨病、腫瘤、感染及創(chuàng)傷引起的腰椎管狹窄或不穩(wěn)。
本病人術中見骨質(zhì)硬化，且病人無明顯外傷史，考慮游離齒突和腰椎管狹窄癥為先天性發(fā)育異常引起，隨著年齡增長，伴隨著頸椎及腰椎的退變或輕微外傷導致脊髓和（或）神經(jīng)壓迫而出現(xiàn)臨床癥狀。對于此類病人，治療的目的主要是局部減壓，解除對脊髓、神經(jīng)的壓迫，恢復或重建頸部及腰部的穩(wěn)定性。本病人由于骨質(zhì)硬化，椎弓根螺釘無法植入，僅行腰椎管擴大減壓術；而對于頸椎不穩(wěn)、頸髓受壓，手術方法很多，術式選擇可根據(jù)具體畸形特點、脊髓神經(jīng)受壓情況而定。該病人采用頸枕融合術，雖然犧牲了寰枕、寰樞關節(jié)的功能，但是它體現(xiàn)了寰樞椎生物力學的三維固定理論，可使枕頸融合處獲得可靠的穩(wěn)定性，枕頸融合合并植骨融合，融合率高，國內(nèi)研究表明可達90%——95%；同時由于固定階段短，最大限度保留了頸椎部分功能。本病例表明，枕頸融合植骨術+腰椎管擴大減壓術是治療齒狀突游離伴頸髓損傷并腰椎管狹窄癥的有效方法。
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