治療急性闌尾炎伴腹膜炎切口感染的體會

　　治療急性闌尾炎伴腹膜炎切口感染的體會
　　
　　作者：張明生
　　
　　【摘要】本文通過降低急性闌尾炎伴腹膜炎切口感染發(fā)生率。得出結(jié)論：通過遵循無菌操作，減少手術(shù)中污染，合理應(yīng)用抗生素，并輔以腹部理療，便可減少術(shù)后切口感染的發(fā)生。
　　
　　【關(guān)鍵詞】急性闌尾炎  腹膜炎  切口感染  治療措施
　　
　　1  資料與方法
　　
　　1.1臨床資料  2008年1月—2010年10月，62例，男34例，女28例，年齡在3—76歲。病史小于1天的2例，1—3天的25例，大于3天的35例。就診時均有腹膜炎，下腹壓痛，伴下腹部腹膜炎的患者11例，超過兩個象限或者全腹膜炎的患者6例，均伴發(fā)燒，血象中性增高，WBC>1.0×109/L,B超示化膿性闌尾炎45例，闌尾周圍膿腫者9例。術(shù)后病理證實，化膿性闌尾炎的54例，壞疽性闌尾炎8例。
　　
　　1.2方法
　　
　　1.2.1預(yù)防措施  62例患者均手術(shù)治療，采用麥?zhǔn)锨锌谡?6例，剖腹探查切口6例，術(shù)中見有膿性滲液者45例，17例表現(xiàn)為化膿性改變，6例為壞疽性改變，闌尾穿孔者9例。早期診斷早期手術(shù)，即使是化膿性闌尾炎，手術(shù)越早切口感染的幾率越小。
　　
　　1.2.2抗生素的應(yīng)用  術(shù)前30分鐘給予頭胞三嗪2.0g,替硝唑100ml或甲硝唑250ml靜脈滴注，術(shù)后再給予頭胞三嗪2.0g,替硝唑100ml或甲硝唑250ml靜脈滴注，以后每日分2次給予抗生素治療，連用3——5天。
　　
　　1.2.3術(shù)中處理  切口選擇要正確，依次切開各層并妥善止血。打開腹膜前估計有膿液者先準(zhǔn)備好吸引器，先在腹膜作小切口，吸走可能溢出膿液，再擴大腹膜切口大腹，腹膜要外翻，并固定于護皮墊，使膿液不致污染切口，提夾闌尾要輕柔，以防闌尾破裂造成污染。切除闌尾后要吸凈或蘸凈腹腔內(nèi)尤其是盆腔內(nèi)膿液，并用甲硝唑、生理鹽水局部沖洗，根據(jù)病情放置腹腔引流，縫合腹膜后去護皮墊，用甲硝唑、鹽水沖洗切口，并更換手套及部分污染器械，腹膜、肌層、腹外斜肌腱膜用可吸收線或鉻制腸線縫合，盡量不縫合皮下層，腹腔引流管從切口引出，對切口明顯污染或皮下脂肪較厚者，可放置皮下引流，術(shù)后24小時拔除。
　　
　　2  結(jié)果
　　
　　經(jīng)以上措施處理后，本組62例患者有59例切口1期愈合，有3例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)拆線引流換藥后痊愈。切口感染率0.05 %,明顯降低。
　　
　　3  討論
　　
　　闌尾炎伴腹膜炎是病情較重或病情進展的結(jié)果，其病理類型有穿孔性闌尾炎、滲出性闌尾炎、膿腫性闌尾炎，術(shù)后切口感染率0.05%——0.1%,穿孔并彌漫性腹膜炎者30%.
　　
　　預(yù)防切口感染我們的體會如下：①一旦診斷明確，盡快手術(shù)，手術(shù)越早切口感染的幾率越小。②良好的麻醉可減少對肌肉組織的牽拉和臟器的損傷，縮短手術(shù)時間，利于清理腹腔膿液。③首先切口選擇要正確合理，偏內(nèi)或偏外可致解剖層次不清，易致出血、肌肉挫傷，引起感染，不要一味追求小切口，如有局限性腹膜炎者切口要夠大，以便清理腹腔膿液。其次防止腹腔內(nèi)膿液污染切口，這一點尤為重要，因此，在切開腹膜前一定先作小切口，防膿液外溢，進入腹腔后要先吸凈膿液，使之不溢出污染切口，提夾切除闌尾時動作要輕柔，避免闌尾破裂污染切口�？p合腹膜后沖洗切口可洗去切口積血和可能溢出的膿液，皮膚皮下最好一層縫合，線結(jié)多也是感染的因素，但不要留空腔。對切口明顯污染或皮下脂肪較厚者，可放置皮下引流，甚至且期縫合。④縫合腹膜、肌層、腹外斜肌腱膜時要用可吸收線或鉻制腸線。⑤腹腔沖洗：腹腔沖洗對清除腹腔膿液、減少毒素的吸收、減緩腹腔炎癥預(yù)防術(shù)后腹腔感染和切口感染有積極的作用，對滲出較少者僅用干凈紗布蘸凈即可。⑥引流的放置：及時排除積液、積血、積膿，消滅死腔，改善局部血運，防止感染擴散，促進炎癥消退。但引流本身為異物，將可能引起局部粘連，術(shù)后腸粘連發(fā)生率升高，因此應(yīng)減少腹腔引流的應(yīng)用。闌尾炎伴腹膜炎的引流有兩種，腹腔引流和切口引流。是否放置腹腔引流管因具體情況而定。⑦抗生素的應(yīng)用：美國感染病學(xué)會2004年預(yù)防手術(shù)感染指南指出抗生素的預(yù)防性給藥在手術(shù)切開前60分鐘內(nèi)開始滴注第1劑抗生素，研究顯示抗生素應(yīng)在細菌發(fā)生污染前到達組織內(nèi)，延遲給藥則感染危險增加。組織污染超過4小時，給予抗生素?zé)o預(yù)防作用，圍手術(shù)期用藥的時間是預(yù)防術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。術(shù)前0.5小時應(yīng)用抗生素可使血漿及組織中藥物濃度迅速達到峰值，因闌尾炎多為混合性細菌感染，以革蘭陰性桿菌中的大腸桿菌及厭氧菌為主，故首選氨基苷類或頭抱類抗生素+甲硝唑靜滴，療程3—5天。⑧術(shù)后切口理療：切口局部微波理療能促進炎癥吸收，改善局部血運，減輕切口疼痛，促進切口的愈合。
　　
　　總之，在治療急性闌尾炎伴腹膜炎病例中，要注重圍手術(shù)期處理，應(yīng)遵循無菌操作，減少手術(shù)中污染、創(chuàng)傷、出血，縮短手術(shù)時間，正確引流，術(shù)前術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，并輔以腹部理療，便可減少術(shù)后切口感染的發(fā)生。
　　
　　參 考 文 獻
　　
　　[1]吳咸中，黃耀權(quán)。腹部外科實踐[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1996,602-605.
　　
　　[2]吳介平，裘法祖。黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002,1151.

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