椎間盤源性腰痛的治療進展

　　椎間盤源性腰痛的治療進展
　　
　　作者：黃科
　　
　　【摘要】椎間盤源性腰痛是引起腰部疼痛很常見的原因之一，但往往按照椎間盤突出治療，由于大部分醫(yī)師對其認識不足，誤診率比較高。本文從概念、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、影像學表現(xiàn)和治療等方面對該病進行綜述，以提高臨床對此病的診治水平。
　　
　　【關(guān)鍵詞】椎間盤源性腰痛　治療
　　
　　一、椎間盤源性腰痛概述
　　
　　1.概念
　　
　　隨著對疾病認識水平的提高和檢查手段的進展，人們逐漸發(fā)現(xiàn)一種新的腰椎疾病—椎間盤源性腰痛。椎間盤源性腰痛（discogenic low back pain）是指腰椎間盤內(nèi)部各種病變刺激椎間盤內(nèi)的疼痛感受器產(chǎn)生的腰痛，以其不伴有根性癥狀、無神經(jīng)受壓和節(jié)段過度活動為臨床特點。這種腰痛不是由于椎間盤突出引起，而是由于椎間盤內(nèi)部的病變而誘發(fā)。研究表明，椎間盤源性腰痛占慢性腰痛的39%[1].
　　
　　2.臨床表現(xiàn)
　　
　　椎間盤源性腰痛的最主要特點是坐的耐受性下降，患者不能長時間的坐，通常坐30分鐘左右需站立緩解疼痛常，主要原因是坐位前傾時椎間盤內(nèi)壓力增高。疼痛主要位于下腰部，多數(shù)患者感到深部刀割樣，一般無牽涉痛，查體一般無明顯腰部觸痛，Somerville征陽性（即患者長時間坐于較硬的物體上時，必須抬高一側(cè)的臀部或站起，以緩解腰痛），直腿抬高試驗常陰性，無下肢感覺和運動神經(jīng)的異常，腰段脊柱背伸可以緩解疼痛。
　　
　　3.發(fā)病機制
　　
　　人體的椎間盤是由中間的髓核和外周的纖維環(huán)組成，隨著年齡的增大，纖維環(huán)易出現(xiàn)很細的裂縫，在突然外力的作用下可以導致纖維環(huán)撕裂。纖維環(huán)的慢性損壞和由此產(chǎn)生的慢性炎癥刺激可以引起纖維環(huán)內(nèi)神經(jīng)末梢增生，可能是引起椎間盤源性腰痛的原因之一；另外，新生的神經(jīng)血管組織可沿椎間盤的裂隙長入，患者對疼痛的刺激更為敏感。
　　
　　4.影像學表現(xiàn)
　　
　　椎間盤源性腰痛的影像學表現(xiàn)，X線、CT平掃多無特殊改變，椎間盤造影是目前診斷椎間盤源性腰痛“金標準”,造影劑注入椎間盤后，可以了解椎間盤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。可以證實纖維環(huán)有撕裂。如果患者注入少量的的造影劑后，出現(xiàn)和平時一樣的癥狀，可診斷為椎問盤源性疼痛。造影顯示椎間盤結(jié)構(gòu)上有退變；誘發(fā)痛與平時類似或一致；至少有一個陰性對照椎間盤。診斷即可以確立。
　　
　　二、椎間盤源性腰痛的治療
　　
　　目前針對椎間盤源性腰痛的治療，還沒有統(tǒng)一的觀點。大體可以分成保守治療、微創(chuàng)治療和手術(shù)治療三種。
　　
　　1.保守治療
　　
　　絕大部分腰椎間盤源性腰痛都可以通過。保守治療得到緩解，但常出現(xiàn)反復，無法治愈。常采用的方法有牽引、等長軀干肌鍛煉、臥床、溫水療法、有氧泳療、針灸、按摩等[2-3],可明顯改善腰痛、腹部及腰背部肌力[4-5].腰痛患者明顯者也可給予口服藥物來緩解疼痛，促進功能恢復。其中非甾體類抗炎藥最為常用，能通過抑制前列腺素的合成緩解疼痛，但較強的胃腸道刺激作用及心血管意外的風險，臨床應(yīng)用較為謹慎。近年環(huán)氧化酶-2抑制劑，如伐地考昔、塞來昔布等則具有不良反應(yīng)小，安全性高等優(yōu)點，臨床也廣泛應(yīng)用。也有肌松藥和抗抑郁藥物應(yīng)用的報道。對于口服治療效果欠佳者，也可以給予局部注射的方法。有研究者表明，硬膜外或者椎間盤內(nèi)注射類固醇以及用亞甲藍注射椎間盤均能改善腰痛，對椎間盤源性腰痛效果尤其明顯[6].
　　
　　2.微創(chuàng)治療
　　
　�。ㄒ唬┥漕l髓核消融纖維環(huán)成形術(shù)（RFA）：具體方法是運用40℃低溫射頻能量解離細胞分子。多個槽道在椎間盤髓核內(nèi)部切開，部分髓核組織被移除，完成椎問盤內(nèi)髓核組織的重塑，并配合70℃熱凝封閉，使髓核內(nèi)的膠原纖維汽化、收縮和固化。這一技術(shù)減輕椎間盤內(nèi)壓力，不增加周圍組織任何化學或熱損傷。手術(shù)安全，創(chuàng)傷小，術(shù)中幾乎不會導致出血和壞死。
　　
　�。ǘ�）椎間盤內(nèi)電熱療法：椎間盤內(nèi)電熱療法（IDET）通過電熱導管插入纖維環(huán)后部，電熱導管可以彎曲，利用熱能使膠原纖維收縮從而修復退變損傷的纖維環(huán)。同時通過熱刺激滅活竇椎神經(jīng)末梢等痛覺感受器。治療過程可自由調(diào)控溫度進行近距離加熱，操作安全、損傷輕微，痛苦較小，不良反應(yīng)少，費用低廉，是椎間盤源性腰痛非常理想微創(chuàng)治療手段[7],有研究者對比RFA法，椎間盤內(nèi)電熱療法療效優(yōu)于RFA法[8].
　　
　　（三）經(jīng)皮激光汽化椎間盤（PLDD）：和以上方法相似，其通過激光脈沖能量汽化、凝固、炭化部分髓核、纖維環(huán)組織，縮小體積，從而降低椎間盤內(nèi)壓力，達到緩解疼痛的目的。
　　
　　3.手術(shù)治療
　　
　�。ㄒ唬┳刁w間融合： 椎體間融合被認為是椎間盤源性腰痛最有效的治療方法，椎間盤切除去除了相應(yīng)的傷害性疼痛感受器，內(nèi)固定和牢固的椎體間融合避免了異常機械應(yīng)力對可能存留的神經(jīng)末梢產(chǎn)生的不良刺激。目前常用的3種融合方式：前路椎體間融合、后路椎體間融合和前后路聯(lián)合融合，前路手術(shù)可以直視下徹底切除椎問盤，植入椎間融合器較為方便，并避免了后路椎旁肌剝離及去神經(jīng)支配等醫(yī)原性損傷；而后路手術(shù)則可應(yīng)用椎弓根螺釘系統(tǒng)經(jīng)三柱同定，具有可靠的生物力學穩(wěn)定性，且可在同一切口下完成后外側(cè)融合。兩種方式各有優(yōu)缺點。
　　
　�。ǘ�）人工髓核置換術(shù)：隨著材料科學等學科的發(fā)展，人工髓核置換術(shù)近年來逐漸應(yīng)用于脊柱外科臨床。這一治療方法通過切除椎間盤髓核組織，植入人工髓核假體，可有效恢復椎間隙的高度，保留活動節(jié)段的運動功能。此術(shù)式與椎間盤切除脊柱融合內(nèi)固定相比優(yōu)點突出。但這一療法的長期療效以及并發(fā)癥等情況尚不明確。
　　
　�。ㄈ�）腰椎人工椎問盤置換術(shù)：人工椎間盤置換術(shù)是近年臨床應(yīng)用較多的脊柱非融合技術(shù)，通過徹底切除病變椎問盤組織，去除了椎間盤源性腰痛的疼痛來源，能保留正常椎間隙高度及腰椎生理前凸等生物力學結(jié)構(gòu)，恢復病變節(jié)段運動功能，有效防止相鄰節(jié)段繼發(fā)性退變。
　　
　　對于治療方法的選擇[9-11],保守治療是椎間盤源性腰痛治療策略的第一選擇。大多數(shù)患者均可通過保守治療痊愈或緩解，幾乎所有的研究都主張先行保守方法這些方法幾乎無任何侵入創(chuàng)傷，費用低廉，操作簡便，即使無效也不影響進一步選擇其他治療方法。保守治療無效時，首先考慮微創(chuàng)手術(shù)，盡可能推遲或避免開放手術(shù)尤其是融合內(nèi)固定手術(shù)。各種非手術(shù)方法治療無效的，則應(yīng)考慮行積極的外科手術(shù)。目前，手術(shù)指征及方法至今尚無一致意見。有研究者認為下列情況應(yīng)考慮手術(shù)：（1）保守治療無效；（2）癥狀反復發(fā)作，持續(xù)1年以上；（3）椎間盤造影陽性。
　　
　　三、展望
　　
　　雖然目前沒有特效的方法治療椎間盤源性腰痛，但患者要充滿信心，堅持規(guī)律的生活，積極配合治療，癥狀大多能逐漸緩解。隨著對椎間盤源性腰痛發(fā)病機制的不斷深入研究，相信在不久的未來， 椎間盤源性腰痛的治療一定會有更大的突破。
　　
　　參 考 文 獻
　　
　　[1]Carragee EJ,Lincoln T,Parmar VS,et a1.A gold standard evaluation of the“discogenic pain”diagnosis as determined by provocative discography[J].Spine,2006,31（18）：2115-2123.
　　
　　[2]Guyer RD,Ohnmeiss DD.Lumbar dis-cography[J].Spine J.2003,3（Suppl）：11-27.
　　
　　[3]Xin ZQ,Zhao L,Wang JW,et al. [progressing study in treating discogenic low back pain] [J].Zhongguo Gu Shang,2009,22（4）：320-323.
　　
　　[4]Sorensen LP,Krog BR,KongstedA,et al. Development of disease-specific quality indicators for danish chiropractic patients with low back pain[J]. J Manipulative Physiol Ther,2011,34（4）：204-210.
　　
　　[5]Mayer J,Mooney V,Dagenais S.Evidence-informed management of chronic low back pain with lumbar extensor strengthening exercises[J].Spine J,2008,8:96-113.
　　
　　[6]HartL.Exercisetherapyfornonspeeificlow-backpain:ameta?analysis[J].Clin J Sport Med,2006,16:189-190.
　　
　　[7]Buttermann GR.The effect of spinal steroid injections for degenerative disc disease[J].Spine J,2004,4:495-505.
　　
　　[8]Peng B,Zhang Y,Hou S,et a1.Intradiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain.Eur Spine J,2007,16: 33-38.
　　
　　[9]Assietti R,Morosi M,Migliaccio G,et al. Treatment of discogenic low back pain with intradiscal electrothermal therapy （idet）： 24 months follow-upin50consecutivepatients[J].ActaNeurochirSuppl,2011,108:103-105.
　　
　　[10]彭寶淦。椎間盤源性腰痛[J].頸腰痛雜志，2009,03）： 265-269.
　　
　　[11]郭鈞，陳仲強，郭昭慶。et al. 椎間盤源性腰痛的臨床特點與治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2007,03:177-181.

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