小兒急性病毒性心肌炎臨床治療體會

　　小兒急性病毒性心肌炎臨床治療體會
　　
　　作者：馮迎軍 張瑛
　　
　　【摘要】  目的  探討小兒急性病毒性心肌炎臨床治療方法。方法  對2009年1月——2010年12月收治的57例急性病毒性心肌炎患兒的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果  44例視為治愈，6例視為治療有效或者好轉(zhuǎn)，7例急性期死亡，主要原因是心源性休克、急性肺水腫、呼吸窘迫綜合征或者心腦綜合征。結(jié)論  對于小兒病毒性心肌炎，早期采用多手段明確診斷，盡早積極的合理治療是提高治愈率的關(guān)鍵因素。
　　
　　【關(guān)鍵詞】  小兒  急性病毒性心肌炎  臨床治療
　　
　　心肌炎是心肌發(fā)生的局限或彌漫性炎癥，病因有感染、藥物、理化因素等，最常見的是病毒性心肌炎，以腸道病毒尤其是柯薩奇病毒B組感染最多見。本文對2009年1月——2010年12月收治的57例急性病毒性心肌炎患兒的資料進(jìn)行回顧性分析，報道如下。
　　
　　1  資料與方法
　　
　　1.1 臨床資料 2009年1月——2010年12月收治的57例病毒性心肌炎患兒，男33例，女24例，年齡1.5——12歲。6歲以下24例，6——12 歲33例。病程2——24天， 平均6天。診斷均符合2000 年公開發(fā)表的《小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂草案）》的標(biāo)準(zhǔn)[1].54例有病毒感染史，上呼吸道感染30例， 肺炎10例， 支氣管炎9例，腸炎5例。發(fā)病前有發(fā)熱、上呼吸道感染、嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀。25例患兒出現(xiàn)發(fā)熱后抽搐和意識喪失。49例患兒出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安等一系列急性左心衰竭的癥狀。7例患兒表現(xiàn)胸悶、乏力、厭食、惡心嘔吐、口唇發(fā)紺、面色蒼白、出冷汗等。輔助檢查：心電圖ST-T改變42例， 期前收縮10例， 房室傳導(dǎo)阻滯8例， 束支傳導(dǎo)阻滯11例。心肌酶譜（ CK、CK-MB、HBDH ） 異常55例。
　　
　　1.2  治療方法
　　
　　1.2.1  對癥治療  急性期臥床休息，在心電圖正常以及癥狀、體征好轉(zhuǎn)后方可活動，活動量逐步增加。飲食應(yīng)營養(yǎng)豐富、易消化。積極糾正心律失常、心功能不全、休克。
　　
　　1.2.2  原發(fā)病的治療  金剛烷胺、嗎啉胍口服抗病毒。伴細(xì)菌感染者，可予抗生素。
　　
　　1.2.3  改善心肌營養(yǎng)及調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)  （1）能量合劑：ATP 20 mg+輔酶A 100U+細(xì)胞色素C 30 mg滴注，每日1次，10——15天為1個療程，可重復(fù)。（2）維生素C :100——200mg/kg-1·d-1靜脈滴注，每日1次，10——15天為1個療程，可重復(fù)。（3）1,6-二磷酸果糖：100——250 mg/kg-1·d-1,靜脈滴注。（4）極化液：普通胰島素4U+10%葡萄糖250ml+10%氯化鉀5ml,靜脈滴注，7——10天為1療程。（5）大劑量丙種球蛋白：2g/kg,2——3天內(nèi)靜脈滴注。
　　
　　（6）糖皮質(zhì)激素：通常不主張使用，但如有高熱、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心源性休克者可使用，可予氫化可的松10mg/kg-1·d-1,靜脈滴注，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量[2].
　　
　　2  結(jié)果
　　
　　57例患兒經(jīng)治療后，44例主要癥狀消失，體征、檢驗指標(biāo)恢復(fù)正常，視為治愈。6例患兒療程結(jié)束時，臨床癥狀、體征消失，心電圖、肌鈣蛋白或心肌酶等實驗室輔助檢查指標(biāo)雖未能完全恢復(fù)正常，但有較明顯的改善，視為治療有效或者好轉(zhuǎn)。7例急性期死亡，主要原因是心源性休克、急性肺水腫、呼吸窘迫綜合征或者心腦綜合征。
　　
　　3  討論
　　
　　病毒性心肌炎是小兒心血管常見病之一， 是由多種病毒及其毒素侵犯心臟， 引起局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)炎性滲出和心肌纖維變性、壞死，導(dǎo)致心功能障礙和全身癥狀的疾病，有的還可伴有心包或心內(nèi)膜炎癥改變。急性病毒性心肌炎是危及患兒生命的嚴(yán)重感染性疾病。由于其臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的非特異性，使得其臨床診斷有一定的困難。并且小兒病毒性心肌炎發(fā)病率越來越高，已經(jīng)成為兒科常見的心臟疾病之一。
　　
　　目前認(rèn)為，機體在受到病毒感染后，病毒既可以直接侵犯心肌而使組織受損，也可通過免疫反應(yīng)損傷心肌細(xì)胞[3],其中細(xì)胞免疫比體液免疫的作用更為重要。許多患者往往都有急性上呼吸道感染或者腹瀉的前驅(qū)表現(xiàn)，對于這些就診患者，應(yīng)特別注意聽心音、心率及心律的變化。若發(fā)現(xiàn)可能有心律失常，則應(yīng)及時進(jìn)行心電圖等相關(guān)檢查。測定心肌酶是檢測心肌是否損傷的常用手段，具有一定的診斷價值，廣泛應(yīng)用于臨床診斷，但特導(dǎo)性、敏感性有限，持續(xù)時間較短。心電圖雖然敏感性強、特異性高，檢查方便，經(jīng)濟有效，但心電圖改變具有多變性，容易漏診，因此，為了提高診斷的準(zhǔn)確性，避免漏診，進(jìn)行動態(tài)檢查很有必要。
　　
　　目前為止，仍然沒有針對病毒性心肌炎的特效的治療手段，主要靠綜合性治療措施。主要囑患兒臥床休息，并且進(jìn)行對癥和支持療法，防治各種并發(fā)癥。早期給予抗病毒治療，防止病毒直接或者間接損傷心肌細(xì)胞。積極使用抗氧化劑，保護(hù)心肌。如大劑量維生素C 可以清除細(xì)胞內(nèi)外過氧化物，降低體內(nèi)氧化應(yīng)激水平，幫助受損心肌修復(fù)，還可以提高機體的抗病毒免疫能力。而1,6-二磷酸果糖則可以在心肌受到不良侵害時，明顯抑制過氧化物的產(chǎn)生，從而保護(hù)心肌避免受損。輔酶Q10 能有助于維持心肌細(xì)胞內(nèi)線粒體的形態(tài)與功能，支持心肌細(xì)胞能量代謝，從而減輕心肌受損程度，減少心肌受損的范圍。對于病情較為嚴(yán)重的患兒，筆者建議加用糖皮質(zhì)激素，以減輕自身免疫反應(yīng)對心肌的攻擊，緩解心肌水腫。病情危重者，應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下，盡快采取措施穩(wěn)定生命體征，控制急性心力衰竭及心律失常，積極搶救休克，根據(jù)病情合理使用糖皮質(zhì)激素，以提高治愈率。病情穩(wěn)定后定期隨訪，并給予相應(yīng)處理。
　　
　　總之，對于小兒病毒性心肌炎，要結(jié)合臨床表現(xiàn)，積極采用多種診斷手段，盡早明確診斷。對于小兒病毒性心肌炎，早期采用多手段明確診斷，盡早積極的合理治療是提高治愈率的關(guān)鍵因素。
　　
　　參 考 文 獻(xiàn)
　　
　　[1]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會。 病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂草案）[J].中華兒科雜志，2000,38（2）：75.
　　
　　[2]汪素平，彭志勇。小兒急性病毒性心肌炎178 例臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥， 2011,18（3）：165-166.
　　
　　[3]譚忠友，肖祥彬，易豈建。小兒病毒性心肌炎機制研究和臨床治療進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009,38（7）：866-868.

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