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神經(jīng)端側(cè)縫合法的研究與應(yīng)用
周圍神經(jīng)損傷后肢體傷殘率較高，本世紀以來人們試用多種修復(fù)方法以提高療
效。Smith(1964年)應(yīng)用神經(jīng)束膜縫合術(shù)，將神經(jīng)功能優(yōu)良率由神經(jīng)外膜縫合時的
50％一60％提高到70％一80％。應(yīng)用神經(jīng)移植或神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)治療神經(jīng)缺損，也有較
好的效果。但由于神經(jīng)端端縫合時對感覺束和運動束缺乏準確、實用的定位方法；
長段、粗大神經(jīng)缺損時移植物來源困難；非自體神經(jīng)移植物缺乏有效的神經(jīng)再生微
環(huán)境，尚未完全過渡到臨床[1]。有些方法在取得一定療效的同時，又帶來某些問
題[2,3]。近年來神經(jīng)端側(cè)縫合研究的進展，為臨床治療周圍神經(jīng)損傷提供了新思
路[4—14]。
一、神經(jīng)端側(cè)縫臺的改革
神經(jīng)端側(cè)縫合術(shù)是將損傷后的神經(jīng)遠斷端縫到一條正常神經(jīng)的側(cè)方，供神經(jīng)干
的外膜可開窗或不開窗，并不損傷供神經(jīng)束。
本世紀初，Ballance首先報道了應(yīng)用面神經(jīng)與副神經(jīng)端側(cè)縫合治療面神經(jīng)麻痹
，術(shù)后出現(xiàn)面部與肩同步運動。Viterbo等[5]將大鼠腓神經(jīng)切斷后與脛神經(jīng)(外膜
不開窗)端側(cè)縫合，7．7個月后，腓神經(jīng)遠端平均有498條再生纖維，75％的脛前肌
有再生神經(jīng)支配，說明正常的供神經(jīng)可發(fā)出側(cè)枝并傳導(dǎo)電刺激，神經(jīng)外膜對側(cè)枝發(fā)
芽不構(gòu)成絕對障礙。洪光祥等[11]使用神經(jīng)移植段做兩處端側(cè)縫合，與直接端側(cè)縫
合及端端縫合進行比較，各組結(jié)果差異無顯著性。然而也有不同結(jié)論，Bertelli等
[8]用纖維蛋白膠做大鼠尺神經(jīng)移植段與正中神經(jīng)端側(cè)吻合，3—6個月后，通過握
力測試、辣椒素試驗和熱板試驗，沒有發(fā)現(xiàn)感覺和運動功能恢復(fù)，認為神經(jīng)外膜、
束膜和基底膜是阻止側(cè)枝發(fā)芽的有效屏障。
在臨床上，Viterbo等[12]對臂叢根性撕脫傷通過多組神經(jīng)移植與膈神經(jīng)行端
側(cè)縫合，術(shù)后1年在電生理上觀察到神經(jīng)再生現(xiàn)象。陳振兵等[13]發(fā)現(xiàn)有3例在切取
腓腸神經(jīng)后，將其遠斷端與腓淺神經(jīng)行端側(cè)縫合，經(jīng)過9—10個月隨訪，足外側(cè)感
覺正常，腓淺神經(jīng)支配區(qū)也無異常。羅永湘等[14]對兩側(cè)陳舊性尺神經(jīng)缺損患者分
別于肘部及前臂遠端將尺神經(jīng)與正中神經(jīng)端側(cè)縫合，經(jīng)8—14個月隨訪，感覺恢復(fù)
滿意，手內(nèi)在肌功能亦有不同程度的恢復(fù)。
二、神經(jīng)端側(cè)縫合后再生機制
神經(jīng)端側(cè)縫合后的側(cè)枝發(fā)芽再生機制尚不明確，可能與以下因素有關(guān)。
1．接觸引導(dǎo)作用：動物實驗中發(fā)現(xiàn)，端側(cè)縫合處神經(jīng)外膜完整，有連續(xù)的血
管網(wǎng)跨過縫合口。良好的端側(cè)接觸、組織結(jié)構(gòu)上的愈合為神經(jīng)再生提供了解剖學(xué)基
礎(chǔ)。如果端側(cè)縫合處接觸緊密，則再生神經(jīng)纖維通過多，長入植入段的距離長，表
明了接觸引導(dǎo)過程中基膜管的基礎(chǔ)[15]。
2．化學(xué)誘導(dǎo)作用：神經(jīng)損傷后，所支配的靶器官(骨骼肌，腺體等)及Schwan
n細胞產(chǎn)生大量的神經(jīng)生長因子(nervegrowth factor，NGF)，可促使完整的軸突萌
出側(cè)枝[16]。Mearow等[17]推測NGF在端側(cè)縫合處借供神經(jīng)膜的胞飲作用進入軸突
內(nèi)，再經(jīng)軸漿逆行運輸至神經(jīng)元胞體，從而發(fā)揮其調(diào)節(jié)神經(jīng)元代謝、促使軸突側(cè)枝
發(fā)芽生長的作用。目前認為在側(cè)枝發(fā)芽過程中有多種營養(yǎng)因子發(fā)揮作用，但尚不清
楚軸突如何透過“絕緣”的神經(jīng)束膜和外膜感受這些活性物質(zhì)，可能與供神經(jīng)中溶
酶體及損傷神經(jīng)Wallerian變性后吞噬細胞的共同作用有關(guān)。
三、端側(cè)縫合后對供神經(jīng)的影響
常用的切取神經(jīng)干或部分神經(jīng)束移位、神經(jīng)段移植等術(shù)式都會產(chǎn)生不同程度的
供區(qū)功能影響。與之相比，神經(jīng)端側(cè)縫合不會造成供神經(jīng)支配區(qū)一過性或永久性的
感覺或運動異常。Lundburg等[7]和Tham等[9]對供神經(jīng)遠端的檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯的
Wallerian變性現(xiàn)象。洪光祥等[11]通過對供神經(jīng)干(脛神經(jīng))遠近端的神經(jīng)纖維數(shù)
目和神經(jīng)束截面積定量分析和超微結(jié)構(gòu)觀察，結(jié)果與正常側(cè)差異無顯著性，說明供
神經(jīng)在萌出側(cè)枝的同時，并不影響其自身結(jié)構(gòu)與功能。臨床觀察亦證實了這一點[
13，14]。
四、端側(cè)縫合與端端縫合的比較
神經(jīng)端端縫合的療效已為多年臨床實踐所證實。目前為止，動物實驗(多為大
鼠)表明神經(jīng)端側(cè)縫合后確實存在著較強的再生能力。但是僅觀察到有無再生神經(jīng)
纖維并不能判定某種修復(fù)方法的優(yōu)劣，周圍神經(jīng)損傷修復(fù)后重要的是恢復(fù)肢體的運
動功能。Lundburg等[7]用腓神經(jīng)與脛神經(jīng)端側(cè)縫合，術(shù)后90d脛前肌收縮力達到正
常的60％。Tham等[9]將大鼠脛神經(jīng)的腓腸內(nèi)側(cè)頭運動支切斷，遠端與脛神經(jīng)端側(cè)
縫合，12周后腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的濕重為正常的73％，肌纖維截面積為72％，肌收縮力
為60％。曹學(xué)誠等[18]通過測定乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性，比較端側(cè)與端端縫合后遠端
再神經(jīng)化能力，發(fā)現(xiàn)前者僅為后者的2／3，提示應(yīng)慎重評價和使用端側(cè)縫合法。目
前此項研究集中在兩個方面：一是運動纖維萌出數(shù)量和來源。除了常用的有髓神經(jīng)
纖維計數(shù)，Chen等[10]使用辣根過氧化物酶示蹤技術(shù)，分析大鼠脛腓神經(jīng)端側(cè)縫合
后脊髓中標記的感覺、運動神經(jīng)元位置和數(shù)量，認為側(cè)枝發(fā)芽源于正常的脛神經(jīng)，
感覺纖維穿透束膜的發(fā)芽能力比較強；另一方面與此相關(guān)，即同一運動神經(jīng)元發(fā)出
側(cè)枝后如何協(xié)調(diào)所支配的不同效應(yīng)器(屈、伸肌)。Tham[9]和Chen等[10]的研究都
注意到這一問題，因其更有臨床意義。顯然，除了尋找促進側(cè)枝發(fā)芽的方法之外，
運動神經(jīng)元與不同效應(yīng)器的協(xié)調(diào)性的關(guān)系更應(yīng)得到重視，很難想象同一運動神經(jīng)元
萌出的眾多側(cè)枝竟然支配一組拮抗肌，選擇恰當(dāng)?shù)墓┥窠?jīng)是個關(guān)鍵。
值得注意的是，側(cè)枝再生的運動纖維所占比例可能取決于供神經(jīng)外膜開窗處以
哪種纖維為主，具有相當(dāng)?shù)呐既恍裕栽诓煌膶嶒炛�，神�?jīng)端側(cè)縫合后肌肉收
縮力可由無反應(yīng)到正常的60％[7—9]。因此、短時期內(nèi)不可能要求端側(cè)縫合達到或
超過端端縫合的效果。
小 結(jié)
在最為精細的神經(jīng)束間端端縫合尚不能保證滿意的療效時，雖然許多動物實驗
及部分臨床結(jié)果表明神經(jīng)端側(cè)縫合效果良好，但還有很多問題需要進一步研究。如
：神經(jīng)外膜與束膜在側(cè)枝發(fā)芽過程中的確切作用；側(cè)枝再生纖維中感覺運動纖維所
占的比例；神經(jīng)遠側(cè)斷端和靶器官產(chǎn)生的活性物質(zhì)對不同性質(zhì)神經(jīng)束的作用是否一
致等。盡管如此，仍然可以相信神經(jīng)端側(cè)縫合法具有廣闊的應(yīng)用前景，同端端縫合
相比，避開了感覺束運動束定性的難點，操作簡單靈活，與神經(jīng)小間隙橋接具有異
曲同工之處。如果能有效地將NGF與非神經(jīng)移植物(小靜脈、變性骨骼肌、羊膜管、
幾丁質(zhì)管和異體小動脈等)結(jié)合，以提高其誘導(dǎo)神經(jīng)再生能力，端側(cè)縫合法可以在
既無需切取自體神經(jīng)，也不損傷供神經(jīng)的前提下用于臨床。目前認為，在損傷神經(jīng)
有可供縫合的兩斷端時，端端縫合是最好的方法；只有在神經(jīng)大段缺損難以直接修
復(fù)或只有神經(jīng)遠端只供利用，患者不愿意切取自體神經(jīng)移植時，可以考慮試用端側(cè)
縫合法。應(yīng)防止不分具體情況，盲目擴大臨床應(yīng)用。
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