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病例對(duì)照在病因?qū)W研究中的應(yīng)用
病例對(duì)照研究病因?qū)W研究危險(xiǎn)因素病例對(duì)照研究是一種典型的回顧性研究。這種研究方法是選取某種特定的患者作為病例，和未患該疾病的個(gè)體（對(duì)照）進(jìn)行比較，研究?jī)山M個(gè)體暴露于某個(gè)或某些可能危險(xiǎn)因素（或保護(hù)因素）頻度的差異，來(lái)觀察這些因素是否與該病存在聯(lián)系以及聯(lián)系的強(qiáng)度。這些危險(xiǎn)因素可以是遺傳的、心理的或營(yíng)養(yǎng)缺乏、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩等，保護(hù)因素可以是人為的干預(yù)措施，也可以是自然的干預(yù)措施。因病例對(duì)照研究相對(duì)于前瞻性的隊(duì)列研究來(lái)講，具有花費(fèi)低，收效快等明顯優(yōu)點(diǎn)，所以被人們廣泛采用。其基本特點(diǎn)：①研究開(kāi)始時(shí)間是在疾病發(fā)生之后進(jìn)行的；②研究對(duì)象按患病與否分為病例組與對(duì)照組；③被研究因素的暴露情況由研究對(duì)象通過(guò)對(duì)過(guò)去的回顧來(lái)提供；
�、芴接懠膊∨c暴露因素關(guān)聯(lián)的順序是由果到因，必須確定暴露是發(fā)生在疾病之前；⑤只能判斷暴露與疾病是否有關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)的程度，不能下因果聯(lián)系的最終結(jié)論。?
1病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)要點(diǎn)?
1.1提出可疑危險(xiǎn)因素臨床醫(yī)生根據(jù)臨床觀察、病例總結(jié)及閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，提出危險(xiǎn)因素的假說(shuō)。一種疾病可以有多種危險(xiǎn)因素，但要結(jié)合資料獲得的可能性及時(shí)間、經(jīng)費(fèi)等條件，盡可能縮小假說(shuō)的范圍，使研究的危險(xiǎn)因素明確、具體。?
1.2確定目標(biāo)人群病例對(duì)照研究所涉及的人群為目標(biāo)人群。這個(gè)人群必須同時(shí)具有暴露于研究因素的可能和發(fā)生研究疾病的可能。病例和對(duì)照的選擇都應(yīng)是在目標(biāo)人群中進(jìn)行的。有時(shí)具有某病的病例及非病例（對(duì)照）不一定都符合研究條件，在選擇病例組和對(duì)照組時(shí)都應(yīng)予以排除。如，在研究近期應(yīng)用口服避孕藥和心肌梗塞關(guān)系時(shí)，所有的絕經(jīng)期婦女、做過(guò)絕育手術(shù)的婦女以及因某些慢性病而被禁用口服避孕藥的婦女，都不屬目標(biāo)人群。因?yàn)檫@些個(gè)體根本就不具有使用口服避孕藥的可能。所以，在進(jìn)行病例對(duì)照研究時(shí)，首先要確立目標(biāo)人群。確定目標(biāo)人群之后，才能著手進(jìn)行病例和對(duì)照的選擇。?
1.3病例的選擇病例的選擇首先要力求符合公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，保證病例的診斷準(zhǔn)確無(wú)誤，有時(shí)甚至要求疾病的病理分型也相同。對(duì)診斷有疑問(wèn)的患者不應(yīng)納入病例組中，病例來(lái)源可以是社區(qū)居民中的某病患者，也可以是在醫(yī)院就診的患者。在選取病例時(shí)，盡可能選取病因?qū)W上同源的一組個(gè)體。病例一般可分為3種類型，即發(fā)病病例、患病病例和死亡病例。在病例對(duì)照研究中，首選的應(yīng)是發(fā)病病例，因?yàn)榘l(fā)病病例有患病病例和死亡病例所不具備的優(yōu)點(diǎn)：①發(fā)病時(shí)間更接近于病因暴露時(shí)間，病例能更好地回憶自已的有關(guān)經(jīng)歷和暴露史，并且容易得到就近的病歷資料、職業(yè)暴露或其他記錄：②發(fā)病病例能自己回答問(wèn)題，比死亡病例靠親友、家屬回答要準(zhǔn)確的多；③發(fā)病病例剛被確診就接受調(diào)查，尚未受到各種決定生存因素的影響
,而患病病例是以往確診的大批發(fā)病病例中的殘存者，如果某種因素對(duì)生存有影響的話，則可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論；④如果發(fā)病病例收集完全的話，我們可以得到某種疾病的發(fā)病率。應(yīng)用現(xiàn)患病病例也有一明顯的優(yōu)點(diǎn)，就是他們的資料現(xiàn)成可得。死亡病例因較難獲得準(zhǔn)確可靠的資料，現(xiàn)在已很少被人使用。在選擇病例時(shí)，所選病例對(duì)目標(biāo)人群應(yīng)有較好的代表性，所選病例應(yīng)包括輕重各型病例。?
1.4對(duì)照的選擇對(duì)照組的選擇是決定病例對(duì)照研究成功與失敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對(duì)照組選擇的正確與否直接關(guān)系到結(jié)果的真實(shí)性。對(duì)照組原則上應(yīng)與病例組有同一來(lái)源，即來(lái)自同一地區(qū)、同一社區(qū)中未患所研究疾病的居民（人群對(duì)照），或同一醫(yī)院中未患所研究疾病的其他患者或健康體檢者（醫(yī)院對(duì)照）。當(dāng)病例是來(lái)源于某個(gè)人群基礎(chǔ)的系列時(shí)，選取一般人群對(duì)照可以保證與病例系列的高度可比，使研究結(jié)果有較高的普遍性。但這種人群對(duì)照所花費(fèi)人力、物力較大，所選中的個(gè)體常常不予合作或不易找到，應(yīng)答情況比其他類型的對(duì)照差。選取醫(yī)院患者作對(duì)照時(shí)，通常較為可靠，他們有充裕的空閑時(shí)間并且能夠合作。選擇醫(yī)院對(duì)照時(shí)，還可以使病例和對(duì)照組間有關(guān)決定住院的因素相似。醫(yī)院對(duì)照的一個(gè)嚴(yán)重缺陷，就是對(duì)照可能因?yàn)槟硞�(gè)與病因?qū)W特征有關(guān)的條件而有選擇性地入院，并且這種選擇性傾向和病例是不同的。這時(shí)，就會(huì)使結(jié)果產(chǎn)生偏差。且醫(yī)院對(duì)照還可能因病種不同，對(duì)照和病例回憶時(shí)可能的思維內(nèi)容也不一定相同。例如肺癌患者可能更注重于回憶其吸煙史等，而胃癌患者可能更注重回憶其飲食方面的變化。對(duì)于某項(xiàng)具體的病例對(duì)照研究，是選擇人群對(duì)照，還是選擇醫(yī)院對(duì)照，不能一概而論，要根據(jù)研究的具體情況，如病例的來(lái)源、性質(zhì)、選擇個(gè)體的方法等而定。有時(shí)在某項(xiàng)病例對(duì)照研究時(shí)，即包括人群對(duì)照，又包括醫(yī)院對(duì)照。
在確定和選擇對(duì)照個(gè)體的時(shí)候，①盡可能利用與病例相同的診斷方法，來(lái)確定所選對(duì)照個(gè)體不具所要研究的疾病。其實(shí)這一條件本身就包含了兩方面的意思，即一方面要求對(duì)照個(gè)體未患所研究疾病；另一方面，要求病例和對(duì)照的診斷手段最好一致。因?yàn)橥患膊∮貌煌脑\斷方法進(jìn)行診斷時(shí)，可能有不同的敏感性和特異性；如果用確定病例和對(duì)照的診斷方法不同，就有可能對(duì)照中混入輕型病例。如，確定消化性潰瘍依靠病史、鋇餐檢查和（或）內(nèi)鏡檢查，確定對(duì)照只憑無(wú)典型的疼痛史則可能在對(duì)照組中混入無(wú)疼痛的潰瘍患者。這一點(diǎn)講起來(lái)容易，做起來(lái)有時(shí)非常困難。如果用于確定病例的診斷方法費(fèi)用昂貴或?qū)θ梭w有害，就不可能對(duì)對(duì)照也全部采用同樣的診斷方法來(lái)排除所研究疾病。如果從曾經(jīng)做過(guò)相同診斷試驗(yàn)的其他患者中選取對(duì)照，也是不合適的。因?yàn)樽鐾环N診斷試驗(yàn)的患者，可能有同器官的疾病，而同一器官的疾病又可能有相同的病因。但值得慶幸的是，病例對(duì)照研究多用于研究罕見(jiàn)疾病，對(duì)照個(gè)體存在所研究疾病的概率很小，一般情況下可以忽略。②對(duì)照與病例要有可比性。為了保證對(duì)照與病例的可比性，許多病對(duì)照研究加上了相應(yīng)的配對(duì)條件。在注重這種兩組可比性的時(shí)候，也不能過(guò)份追求。如果要求病例和對(duì)照除研究因素以外，其他因素都相同的話，就可能導(dǎo)致過(guò)度匹配。③在選擇醫(yī)院對(duì)照時(shí)，應(yīng)將與研究因素有關(guān)的疾病從對(duì)照中排除。如果不排除這類疾病，可能就會(huì)出現(xiàn)研究因素的危險(xiǎn)性做出過(guò)高或過(guò)低的估計(jì)。例如，在研究服用阿斯匹林和心肌梗塞的關(guān)系時(shí)，如果對(duì)照中包括有因慢性關(guān)節(jié)炎而住院的患者，因?yàn)檫@些患者比一般人群使用阿斯匹林機(jī)會(huì)多，結(jié)果就可能會(huì)低估阿斯匹林的危險(xiǎn)性。如果對(duì)照中包括慢性消化性潰瘍的住院患者，因?yàn)檫@類患者會(huì)減少阿斯匹林的使用，結(jié)果又可能會(huì)過(guò)高地估計(jì)阿斯匹林的危險(xiǎn)性。所以，這兩類患者都應(yīng)從對(duì)照中排除。此外，對(duì)照組所患疾病應(yīng)在解剖學(xué)、病理生理學(xué)上與所研究疾病無(wú)關(guān)聯(lián)。如研究肺癌時(shí)，慢性支氣管炎、肺心病患者就不應(yīng)作為對(duì)照。?
1.5配對(duì)和分層配對(duì)是指用特殊的限制方法，根據(jù)病例組中每個(gè)病例的特征，為每一例病例匹配一個(gè)或多個(gè)對(duì)照，強(qiáng)制性使病例和對(duì)照在某些混雜因素上保持一致，以達(dá)到消除混雜因素影響的目的。配對(duì)的條件或變量應(yīng)該是與疾病無(wú)直接關(guān)系的因素。如果配對(duì)變量中包括了疾病的危險(xiǎn)因素或病因，就不能正確分析該因素與疾病的關(guān)系。常用的配對(duì)變量有年齡、性別、入院日期、血型、收入水平、文化教育水平等。具體某項(xiàng)研究的配對(duì)條件應(yīng)視具體情況而定。但總起來(lái)說(shuō)，配對(duì)條件或變量不宜太多，否則將給對(duì)照的選擇帶來(lái)困難。病例與對(duì)照的配對(duì)比例一般可為1∶1,1∶2,1∶3,最多不宜超過(guò)1∶4.小樣本研究以及因病例的某些構(gòu)成（如年齡、性別構(gòu)成）特殊時(shí)，配對(duì)最適合。
分層和配對(duì)一樣，都是用來(lái)消除混雜因素影響而經(jīng)常被采用的一種方法。分層是指先按欲控制的混雜因素的不同組合將總體分層，然后從各層中按預(yù)定的對(duì)比比例隨機(jī)抽樣。例如，研究45歲以上人群中飲酒因素與心臟病的關(guān)系時(shí)，可將年齡分為4個(gè)組（45——,50——,55——,60——），按性別分兩組，將總體按不同的年齡、性別組分成4×2個(gè)層，然后從這些層中按一定比例隨機(jī)抽取病例和對(duì)照的樣本，這樣就可以使兩組中年齡、性別因素達(dá)到均衡、一致。?
1.6 樣本量的估計(jì)樣本量的估計(jì)是病例對(duì)照研究成敗的一個(gè)重要因素。樣本量太小，組間差異可能就不能充分表現(xiàn)出來(lái)；樣本量過(guò)大，又會(huì)造成人力，物力上的不必要的浪費(fèi)。在臨床實(shí)際工作中，樣本量的大小經(jīng)常會(huì)受到許多因素的影響，如病例和對(duì)照的來(lái)源、財(cái)力、人力、完成日期等限制。在估算樣本量之前，要明確以下幾個(gè)指標(biāo)：①所研究的危險(xiǎn)因素在對(duì)照組中的暴露率（P0）；②預(yù)期的OR值；③要求的顯著性水平，即α值，一般取α=0.05或0.01;④研究要求的把握度（power值），power值=1-β，β即為第二類誤差，一般要求power值在0.8,0.9以上，對(duì)把握度要求愈高，樣本含量也越大。
1.7設(shè)計(jì)調(diào)查表，實(shí)施調(diào)查病例對(duì)照所研究的危險(xiǎn)因素的暴露情況，主要是根據(jù)被調(diào)查者的回憶和有關(guān)記錄而獲取。所以，制定調(diào)查表是非常重要的。調(diào)查表應(yīng)盡可能地包括所能估計(jì)到的一切可疑的危險(xiǎn)因素，不能遺漏。因?yàn)椴±龑?duì)照研究的目的是從果到因。如果重要的有關(guān)因素被遺漏，則弄不清導(dǎo)致結(jié)果的真正原因。為了得到一個(gè)有的放矢的調(diào)查表，往往需要對(duì)所制定的調(diào)查表在一個(gè)小范圍內(nèi)試用，了解其可行性和完整性，根據(jù)試用結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充修改，最后制定出適用的調(diào)查表。
提問(wèn)的方式可分開(kāi)放式和閉鎖式兩種。在預(yù)查中，可設(shè)一些開(kāi)放式的問(wèn)題。比如，你認(rèn)為你患某病可能是什么原因造成的這樣的提問(wèn)有時(shí)會(huì)得到一些寶貴的研究者意想不到的重要因素，對(duì)完善調(diào)查表很有好處。但這種開(kāi)放式提問(wèn)對(duì)調(diào)查者要求較高，所獲得的資料內(nèi)容比較多，整理和統(tǒng)計(jì)調(diào)查表要花很多時(shí)間。正式的大樣本的病例對(duì)照調(diào)查常用閉鎖式提問(wèn)，這種提問(wèn)要求表中問(wèn)題的答案要包括一切可能的結(jié)果，所得到的調(diào)查結(jié)果比較精確統(tǒng)一，易于編碼統(tǒng)計(jì)。比如，調(diào)查新生兒的喂養(yǎng)方式，應(yīng)包括人工喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)三種可能的結(jié)果。??
2病例對(duì)照研究的資料分析
病例對(duì)照研究結(jié)果的分析，主要是利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法檢驗(yàn)暴露與疾病之間有無(wú)聯(lián)系、聯(lián)系的強(qiáng)度如何。病例對(duì)照用于病因?qū)W研究時(shí)，可以先將每個(gè)因素的致病效應(yīng)列成四格表的形式，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)比較該因素與致病效應(yīng)間有無(wú)聯(lián)系，計(jì)算OR值及其95%可信限。然后，再對(duì)那些疾病發(fā)生有聯(lián)系的因進(jìn)行多因素分析，最后篩選出主要的危險(xiǎn)因素。?
3病例對(duì)照研究的應(yīng)用?
3.1病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)①病例對(duì)照為回顧性研究，不影響住院病例的治療，很少涉及倫理學(xué)問(wèn)題。②此法需要樣本量較小，特別適用于罕見(jiàn)病及潛伏期特別長(zhǎng)的疾病的病因?qū)W研究。對(duì)罕見(jiàn)病來(lái)說(shuō)，如果用前瞻性研究方案，往往需要較大的樣本量，在實(shí)際工作中有時(shí)難以做到。對(duì)于潛伏期特別長(zhǎng)的疾病，如果用前瞻性設(shè)計(jì)方案，則需等待很長(zhǎng)時(shí)間去觀察致病效應(yīng)是否發(fā)生，而采用病例對(duì)照研究方案，則可避免上述缺點(diǎn)。③病例對(duì)照是通過(guò)詢問(wèn)研究對(duì)象的既往暴露史，多數(shù)只進(jìn)行一次性調(diào)查，所以研究時(shí)間較短，節(jié)省人力、物力、容易得出結(jié)論。④在一次調(diào)查中，可同時(shí)調(diào)查多個(gè)因素的作用。⑤可使用病歷記錄，很少發(fā)生病例流失情況。?
3.2病例對(duì)照研究的缺點(diǎn)①病例對(duì)照的論證強(qiáng)度較差，只能為病因研究提供重要線索，它所得出的結(jié)論不能做為病因?qū)W研究的最終結(jié)論。要確定某因素是否為疾病的病因，還需進(jìn)一步做前瞻性隊(duì)列研究或RCT試驗(yàn)。②選擇對(duì)照時(shí)，較難選擇性別相同、年齡和其他已知對(duì)發(fā)病有影響的危險(xiǎn)因素相似的對(duì)照。這樣，必然會(huì)影響兩組的均衡性。③此方法為回顧性調(diào)查，追溯既往的暴露史，但病例和對(duì)照對(duì)以往回憶的廣度和深度不同，獲得結(jié)果的可靠性也不一樣。這樣，就會(huì)造成回憶性偏倚。有時(shí)有些資料甚至很難通過(guò)調(diào)查詢問(wèn)獲得。④所選病例是住院病例時(shí)，這些住院病例不能代表全部病例總體，以其他疾病患者作對(duì)照也有一定的片面性，也容易產(chǎn)生偏倚。⑤可能存在研究人員事先未能估計(jì)到的對(duì)致病效應(yīng)有一定影響的其他未知因素。因未能對(duì)這些因素進(jìn)行調(diào)查分析，所以同樣會(huì)對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性有影響。⑥很難做到盲法，主觀偏倚不可避免。⑦由于不知道研究的人群人數(shù)，因而不能計(jì)算發(fā)病率或死亡率，也不能計(jì)算RR值及AR值，只能近似計(jì)算比值比（OR值），也就不能確定研究因素與致病效應(yīng)間的因果關(guān)系。⑧混雜因素不易控制。?
3.3病例對(duì)照研究的適用范圍病例對(duì)照研究主要用于病因?qū)W研究，調(diào)查疾病的致病因素或危險(xiǎn)因素。目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)期刊報(bào)道最多的就是用于腫瘤的病因?qū)W研究。此外，病例對(duì)照研究還可用于研究藥物應(yīng)用于臨床后療效和副作用的情況。病例對(duì)照研究也用于疾病預(yù)后的研究。不論病例對(duì)照研究用于什么內(nèi)容的研究，它們都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，就是在結(jié)果發(fā)生之后，如疾病的不同結(jié)局——死亡與痊愈，并發(fā)癥的有無(wú)，藥物副作用的有無(wú)等來(lái)將研究對(duì)象分為病例和對(duì)照，作回顧性分析，追溯產(chǎn)生這種結(jié)局的有關(guān)因素。其基本研究方法同前所述。
3.4病例對(duì)照研究論文的評(píng)價(jià)目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊有關(guān)宏觀病因?qū)W研究的臨床研究數(shù)量不是很多。其中病例對(duì)照相對(duì)其他前瞻性研究來(lái)說(shuō)，具有投資少，收效快的明顯優(yōu)點(diǎn)，尤其是對(duì)于一些臨床少見(jiàn)病的病因?qū)W研究更有意義。所以，臨床醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)病因?qū)W的研究大多數(shù)作者喜歡采用病例對(duì)照的設(shè)計(jì)方案。本文主要根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及作者自己的體會(huì)，對(duì)病例對(duì)照研究論文提出以下20條評(píng)價(jià)原則，供臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)期刊編輯在評(píng)閱醫(yī)學(xué)論文時(shí)參考。這20條原則包括：①是否對(duì)所研究的問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)的闡述；②是否說(shuō)明對(duì)照組的來(lái)源和確定方法；③是否說(shuō)明病例的來(lái)源和確定方法；④是否對(duì)從資料所得的結(jié)論進(jìn)行了詳細(xì)的分析闡述；⑤是否說(shuō)明病例的排除條件；⑥是否對(duì)無(wú)應(yīng)答情況進(jìn)行了客觀的分析；⑦是否說(shuō)明了對(duì)照組的排除條件；⑧如果利用了配對(duì)，是否有有關(guān)匹配程序的信息；⑨是否有有關(guān)資料收集方法的信息，如是采用調(diào)查員，還是采用填調(diào)查表，抑或采用查病歷，對(duì)這些情況有無(wú)說(shuō)明；⑩有無(wú)對(duì)混雜因素的可能存在進(jìn)行分析說(shuō)明；?B11?有無(wú)對(duì)偏倚的可能存在進(jìn)行分析說(shuō)明；?B12?如果是采用調(diào)查員，是否采用了盲法；?B1
3?有無(wú)交待處理混雜作用的方法；?B14?有無(wú)對(duì)分析方法進(jìn)行描述；B15?有無(wú)對(duì)抽樣技術(shù)的描述；?B16?有無(wú)介紹所用病例是新發(fā)病例，還是現(xiàn)患病例；?B1
7?有無(wú)說(shuō)明確定病例所用的診斷方法；?B18?是否給出可信限；?B19?有無(wú)有關(guān)暴露的信息（如時(shí)間、強(qiáng)度等）；?B20?病例與對(duì)照的診斷程序是否相同。
上述20條標(biāo)準(zhǔn)是病例對(duì)照研究論文中必需的不可缺少的信息，是對(duì)研究結(jié)果的有效性作出判斷所需的最低限度的信息。所以，這20條標(biāo)準(zhǔn)所包含的信息應(yīng)反映在論文中。研究人員在研究的設(shè)計(jì)、資料的分析及書(shū)寫(xiě)論文時(shí)，都應(yīng)考慮這些標(biāo)準(zhǔn)。讀者和醫(yī)學(xué)期刊編輯在閱讀和評(píng)價(jià)病例對(duì)照研究論文時(shí)也可參考這些標(biāo)準(zhǔn)。??
4參考文獻(xiàn)?
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