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狼瘡性腎炎并發(fā)醫(yī)院感染的臨床分析

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狼瘡性腎炎并發(fā)醫(yī)院感染的臨床分析

狼瘡性腎炎并發(fā)醫(yī)院感染的臨床分析  
發(fā)布時間: 2003-1-25  作者:余毅 陳建 謝福安 王麗萍 林沁 張明煒.  
摘 要: 目的 研究分析狼瘡性腎炎(LN)并發(fā)醫(yī)院感染的臨床特點及與臨床、病理的關(guān)系。方法 收集我科住院治療的LN109例,進行醫(yī)院感染因素分析。 結(jié)果 LN醫(yī)院感染部位常見于下呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織和消化道,分離菌株以革蘭陰性桿菌和真菌為主;LN醫(yī)院感染率為60.6%,病情惡化的13例中12例并發(fā)感染,其中6例直接死于嚴重感染;LN臨床活動、病理類型呈Ⅲ、Ⅳ型者醫(yī)院感染率較高,尿蛋白、血白蛋白和腎功能與醫(yī)院感染顯著相關(guān)(P<0.01);LN激素應(yīng)用時間、住院時間亦與醫(yī)院感染顯著相關(guān)(P<0.01);激素合并免疫抑制劑治療,感染率較單用激素明顯增高(P<0.01),而常規(guī)量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺間歇沖擊治療,較大劑量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療,醫(yī)院感染率明顯下降(P<0.05)。 結(jié)論 LN醫(yī)院感染率高達60.6%,這與狼瘡臨床、病理活動,長期大量應(yīng)用激素和免疫抑制劑及長期住院密切相關(guān)。
  狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)最常累及的病變,SLE的預(yù)后與腎臟受累的程度和并發(fā)感染的程度密切相關(guān)。LN免疫功能紊亂,大量丟失蛋白及腎功能惡化,加之長期應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療,其感染率明顯增高,嚴重影響了SLE的預(yù)后。為此,作者對近年來我科收治的109例LN,就其臨床、病理與醫(yī)院感染的關(guān)系進行分析研究。

1 材料與方法
1.1 一般資料 收集我科1985年5月~1998年10月間住院的LN患者109例,男13例,女96例,年齡12~60歲,平均31歲,住院時間25~310 d,平均58 d。66例并發(fā)感染,均符合醫(yī)院感染的診斷標準[1]。
1.2 臨床分型 根據(jù)葉任高等的分型[2],略加修改。尿檢異常型:輕~中度蛋白尿或(和)血尿;急性腎炎綜合征型:起病急,血尿和蛋白尿,常伴高血壓、腎功能損害;急進型腎炎綜合征型:起病急,少尿甚至無尿,血尿、蛋白尿,進行性貧血和腎功能惡化;腎病綜合征型:大量蛋白尿和低白蛋白血癥,高度浮腫;腎炎-腎病綜合征型:表現(xiàn)為持續(xù)大量蛋白尿、血尿和高血壓、貧血及腎功能損害;終末期尿毒癥。
1.3 病理分型 根據(jù)WHO制定的LN分型標準,共6型。Ⅰ型:輕微病變,本組無此類型;Ⅱ型:系膜增生型;Ⅲ型:局灶節(jié)段增生型;Ⅳ型:彌漫增生型;Ⅴ型:膜型;Ⅵ型:腎小球硬化型。本組92例行腎活檢病理,腎組織送光鏡、免疫酶,部分送電鏡檢查。
1.4 治療方法 確診為LN后,除5例終末期尿毒癥外,其余均行激素或(和)免疫抑制劑如雷公藤(TW)、環(huán)磷酰胺(CTX)等治療。66例并發(fā)感染者中,14例帶狀皰疹予抗病毒和對癥處理,并發(fā)細菌感染者盡可能根據(jù)藥敏試驗或(和)臨床、影像學檢查予抗菌治療。

2 結(jié) 果
2.1 感染部位分布,致病菌及預(yù)后 109例LN發(fā)生醫(yī)院感染66例,共87例次,其中單個部位感染50例,2個部位感染11例,3處感染5例。感染率為60.6%,感染部位分布見表1。感染的66例中,14例臨床診斷為帶狀皰疹,41例致病菌培養(yǎng)陽性,共檢出致病菌45株,其中23例培養(yǎng)為單菌株,8例為2種致病菌,2例為3種致病菌混合感染。45株中真菌11株(24.4%),革蘭陽性球菌7株(15.6%),革蘭陰性桿菌27株(60%)。

表1 LN醫(yī)院感染部位分布

感染部位 病例數(shù) 構(gòu)成比(%) 
  下呼吸道 25 28.7 
  泌尿道 23 26.4 
  帶狀皰疹 14 16.1 
  皮膚軟組織  6  6.9 
  消化道 12 13.8 
  腹膜炎  6  6.9 
  敗血癥  1  1.1 

  本組109例,除5例尿毒癥外,經(jīng)治療病情惡化13例,12例伴有感染;醫(yī)院感染組66例,病情惡化者占18.2%,非感染組43例,病情惡化者僅1例,占2.3%,兩組比較有顯著差異(P<0.05)。病情惡化13例中,直接死于嚴重感染6例,占46.2%。
2.2 LN臨床類型與醫(yī)院感染的關(guān)系 尿檢異常型和終末期尿毒癥感染率較低,而其余各組均顯著增高(P<0.01)(表2)。
表2 LN臨床類型與醫(yī)院感染的關(guān)系

臨床類型 病例數(shù) 感染數(shù) 感染率(%) 
尿檢異常型     22  2   9.1 
急性腎炎綜合征型  11  9  81.8 
急進型腎炎綜合征型  9  9 100.0 
腎病綜合征型    43 27  64.3 
 腎炎-腎病綜合征型  20 18  90.0 
終末期尿毒癥     5  1  20.0 

2.3 LN病理類型與醫(yī)院感染關(guān)系 各病理類型相比較,感染率無顯著差異(P>0.05)(表3)。
表3 LN病理類型與醫(yī)院感染的關(guān)系

病理類型 病例數(shù) 感染數(shù) 感染率(%) 
Ⅱ 12  5 41.7 
Ⅲ 13  9 69.2 
Ⅳ 63 43 68.3 
Ⅴ  4  1 25.0 
Ⅵ  5  1 20.0 

2.4 相關(guān)因素 LN尿蛋白、血白蛋白、腎功能、小管間質(zhì)病變、激素應(yīng)用時間、住院時間及不同治療方案與醫(yī)院感染的關(guān)系,見表4、表5。
表4 LN的易感因素

項目 24h蛋白尿(g) 血白蛋白(g/L) 血肌酐(μmol/L) 小管間質(zhì)病變 激素應(yīng)用時間(月) 住院時間(d) 
<3.5 ≥3.5 ≤30 >30 

狼瘡性腎炎并發(fā)醫(yī)院感染的臨床分析

;<176.8 ≥176.8 <20% ≥20% 1~3 4~6 7~12 >12 <30 31~60 >60 
病例數(shù)   46.0  63.0  78.0  31.0  66.0  38.0  68.0 24.0 61.0 19.0 17.0 7.0   20.0   52.0   37.0 
感染率(%) 39.1  76.2  69.2  38.7  51.5  81.6  57.4 75.0 55.7 73.7 94.1 14.3   30.0   55.8   83.3 

表5 LN不同治療方案與醫(yī)院感染的關(guān)系

治療方案 病例數(shù) 感染數(shù) 感染率(%) 
 P或TW        20  3 15.0 
P+TW        28 22 78.6 
 P+CTX        12 10 83.3 
P單沖擊+CTX或TW  9  7 77.8 
P+CTX單沖擊    13  6 46.2 
P+CTX雙沖擊    18 15 83.3 

3 討 論
  腎臟病變在SLE中極為常見,根據(jù)臨床表現(xiàn),腎臟受累占SLE的1/4~2/3,若根據(jù)腎臟病理檢查,則可達90%以上[3],腎臟病變的程度直接影響SLE的預(yù)后。自激素和免疫抑制劑如CTX或硫唑嘌呤廣泛應(yīng)用于臨床治療SLE以來,SLE預(yù)后已有明顯改善,但腎臟病及進行性腎功能損害仍是SLE的主要死因之一[4,5];由于自身免疫功能紊亂及長期應(yīng)用激素和免疫制劑致免疫功能低下,易于招致感染,故嚴重感染亦成為SLE的主要死因之一[6]。為此,對LN醫(yī)院感染進行分析調(diào)查,以采取相應(yīng)措施,降低醫(yī)院感染率,提高LN治療效果,從而改善LN的預(yù)后,意義重大。
  本組資料顯示,LN醫(yī)院感染率為60.6%,明顯高于我國平均醫(yī)院感染率(9%),LN醫(yī)院感染部位分布其構(gòu)成比依次為下呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織、消化道、腹膜炎、敗血癥和帶狀皰疹等,與王衛(wèi)兵等[7]報道相似,但本組帶狀皰疹發(fā)生率較高,發(fā)病率為12.8%,同國外文獻報道相近[8],國外報道其發(fā)生率可高達15%,預(yù)后良好。帶狀皰疹的發(fā)生除與LN本身免疫功能紊亂及激素應(yīng)用有關(guān)外,尚與CTX應(yīng)用密切相關(guān),這可能系CTX對淋巴細胞的抑制及細胞毒作用所致。醫(yī)院感染的致病菌中革蘭陰性桿菌占首位(60%),其中以大腸埃氏菌、銅綠假單胞菌等為主,機會感染也明顯增加,真菌感染占24.4%,這與不合理應(yīng)用抗生素引起菌群失調(diào)密切相關(guān)。文獻報道,LN直接死亡原因中,仍以醫(yī)院感染居首位,占42.5%[9]。本組LN發(fā)生醫(yī)院感染組與非感染組相比較,LN惡化率有顯著差異,病情惡化的13例中12例并發(fā)感染,其中直接死于嚴重感染的6例,占病情惡化者的46.2%,與文獻報道相近。病死的6例,分別死于大腸埃希菌敗血癥,腸道細菌、真菌感染致腸梗阻、腹膜炎、真菌性腸炎及銅綠假單胞菌肺炎。
  本組LN臨床各型中,表現(xiàn)為腎炎、腎病、腎炎-腎病綜合征及急進型腎炎綜合征型者,與尿檢異常型和終末期尿毒癥相比,其感染率顯著增高,表明LN臨床活動及應(yīng)用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療顯著增加感染率。將不同病理類型相比較,病理類型為Ⅲ,Ⅳ型者,表現(xiàn)為局灶節(jié)段腎小球炎癥伴壞死和彌漫增殖型腎炎,臨床治療上常予大劑量激素或(和)CTX沖擊治療,其感染率較高,而Ⅱ,Ⅴ,Ⅵ型者病理無明顯活動,激素劑量較小,或療程較短或未用激素等治療,感染率較低,但病理各型相比較尚無統(tǒng)計學差異。進一步分析比較反映LN臨床活動的尿蛋白、血白蛋白及腎功能與醫(yī)院感染的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿、低白蛋白血癥和腎功能短期內(nèi)惡化者,感染率明顯增高。LN小管間質(zhì)病變與預(yù)后相關(guān),分析其與醫(yī)院感染的關(guān)系,中度小管間質(zhì)病變≥20%者感染率較輕度小管間質(zhì)病變<20%者高,但尚無統(tǒng)計學差異,有待更多病例的觀察分析。
  本組資料還顯示,LN激素治療時間延長,感染率隨之增高,達半年以上者醫(yī)院感染率顯著上升,而激素應(yīng)用1年以上者,反因激素減量感染率明顯下降,提示長期大劑量應(yīng)用激素是導致感染發(fā)生的重要原因。分析住院時間的長短與感染的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)住院時間60d以上者,感染率顯著升高。LN的治療根據(jù)臨床病理類型不同,治療方案也各異。各種不同治療方案與醫(yī)院感染關(guān)系相比較,結(jié)果顯示,單用激素或雷公藤治療,感染率較低,激素聯(lián)合應(yīng)用雷公藤或CTX則感染率顯著增高。激素和(或)CTX沖擊治療是針對臨床活動及病理類型為Ⅲ,Ⅳ型LN的首選治療方案,近年美國國立衛(wèi)生研究院推薦CTX沖擊聯(lián)合中等量激素治療可改善LN的長期預(yù)后,將此方案與激素聯(lián)合CTX雙沖擊治療方案比較,感染率顯著下降,表明CTX單沖擊治療不僅可改善LN預(yù)后且醫(yī)院感染率也相對降低。但LN并發(fā)腎功能急驟惡化,病理活動指數(shù)明顯增高者,仍需應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合CTX沖擊治療以頓挫病情。
  為降低LN醫(yī)院感染率,應(yīng)根據(jù)LN臨床、病理類型及狼瘡活動程度,選擇適宜的治療方案,盡可能縮短住院時間,并采用綜合防治措施,如適當輸注人血白蛋白等加強營養(yǎng)支持治療,腎功能急驟惡化者輔以透析治療,對大劑量激素和(或)CTX沖擊治療者,應(yīng)建立保護隔離措施,住單間潔凈病房,及時對室內(nèi)環(huán)境進行細菌學監(jiān)測,常規(guī)口腔、皮膚護理、搞好個人清潔衛(wèi)生,及時進行咽拭子、痰、尿、便和胸腹水細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。發(fā)生醫(yī)院感染后,應(yīng)及時尋找感染的原因,合理應(yīng)用抗生素,盡可能依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇敏感抗生素治療,并密切注意防治菌群失調(diào)。對于狼瘡活動、腎功能惡化且伴有感染的患者,激素和(或)CTX效果不明顯時,可在抗感染同時試用選擇性作用于T和B淋巴細胞的新型免疫抑制劑霉酚酸酯,其療效確切,感染并發(fā)率低,值得臨床進一步研究。
余毅(解放軍福州總醫(yī)院, 福建 福州 350025)
陳建(解放軍福州總醫(yī)院, 福建 福州 350025)
謝福安(解放軍福州總醫(yī)院, 福建 福州 350025)
王麗萍(解放軍福州總醫(yī)院, 福建 福州 350025)
林沁(解放軍福州總醫(yī)院,&nbs

p;福建 福州 350025)
張明煒(解放軍福州總醫(yī)院, 福建 福州 350025)

參考文獻

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