關(guān)于窩溝封閉劑邊緣微滲漏形成的因素

　　關(guān)于窩溝封閉劑邊緣微滲漏形成的因素
　　
　　窩溝封閉是目前預(yù)防窩溝齲發(fā)生最為有效的方法之一，可減少齲病60%-99%.所以近年很多學(xué)者，通過(guò)不斷改進(jìn)窩溝封閉材料性能和操作方法來(lái)提高封閉劑的滲透性及與牙面的密合性來(lái)減少微滲漏和脫落率，以期提高窩溝封閉的防齲效果，為選擇、推廣適宜牙防技術(shù)提供理論依據(jù)。
　　
　　1窩溝封閉材料
　　
　　11玻璃離子可長(zhǎng)期釋放氟離子，結(jié)合到釉質(zhì)磷灰石中，降低釉質(zhì)溶解度，促進(jìn)釉質(zhì)再礦化；游離氟離子可抑制變形鏈球菌活性和緩沖乳酸，抑制齲病發(fā)展。研究[1]表明玻璃離子封閉劑即使脫落后，釉質(zhì)吸收的氟在一段時(shí)間仍有防齲作用；玻璃離子與釉質(zhì)產(chǎn)生化學(xué)性結(jié)合，無(wú)需酸蝕，減少就診時(shí)口腔異味，易被兒童接受；玻璃離子具親水性，能應(yīng)用于濕潤(rùn)的特殊環(huán)境，熱膨脹系數(shù)與牙體組織相近，但其耐磨性能差，抗折強(qiáng)度低，易脫落。Wong等[2]用掃描電鏡觀察也發(fā)現(xiàn)其粘接表面粗糙，內(nèi)部有許多裂隙，并夾雜有空泡，是導(dǎo)致微滲漏的一個(gè)重要因素。其半年、1年、2年的保存率均顯著低于樹(shù)脂材料。使用弱酸或短時(shí)間酸蝕即可獲得與復(fù)合樹(shù)脂相似的粘接強(qiáng)度，可以明顯減少鈣的溶解，減少椅旁操作時(shí)間。但同時(shí)，玻璃離子流動(dòng)性欠佳，對(duì)醫(yī)師精確掌握涂布封閉技術(shù)帶來(lái)一定難度，充填玻璃離子封閉劑花費(fèi)的時(shí)間也大大超過(guò)了樹(shù)脂封閉劑[3].
　　
　　12樹(shù)脂型雙酚A-甲基丙烯酸縮水甘油酯及其改性產(chǎn)物為樹(shù)脂基質(zhì)主要成分，且具疏水性，要求牙面避免唾液污染。[4]證實(shí)在無(wú)唾液污染情況下，樹(shù)脂型封閉劑封閉效果最好。目前市場(chǎng)上出現(xiàn)較新的濕法粘結(jié)窩溝封閉劑，不含雙酚-A甲基丙烯酸縮水甘油酯，具親水性，可在口腔濕性環(huán)境下操作，對(duì)干燥的要求較低，在酸蝕沖洗后，用棉球擦干或輕吹至微濕的牙面即可，封閉效果尚可，降低了臨床操作技術(shù)的敏感性�？山鉀Q恒磨牙剛萌出時(shí)，遠(yuǎn)中端常覆蓋多余的齦瓣，牙合平面較低隔濕較難，其解剖條件限制封閉劑滲透固位的封閉問(wèn)題，比較適合不太配合的兒童進(jìn)行此種操作[5].
　　
　　13樹(shù)脂改性玻璃離子在玻璃離子基礎(chǔ)上加入了18%-20%的親水性光固化樹(shù)脂成分，固化機(jī)理為酸堿反應(yīng)和聚合反應(yīng)。與玻璃離子相比，在美觀、耐磨和操作上都有很大的改善。與復(fù)合樹(shù)脂相比，微滲漏率稍小[6];但在激光照射牙釉質(zhì)后，樹(shù)脂改性玻璃離子和樹(shù)脂型封閉劑的微滲漏無(wú)明顯差異[7].
　　
　　14流動(dòng)復(fù)合樹(shù)脂具有復(fù)合樹(shù)脂、玻璃離子水門汀的特征。張曉丹[8]發(fā)現(xiàn)如果封閉之前先涂布一層粘結(jié)劑，能使該材料的滲透性達(dá)到最佳狀態(tài)，并可同時(shí)封閉深層的、更為細(xì)小的裂隙，提高粘結(jié)能力。與玻璃離子比，注射器式包裝封閉劑涂布操作性更強(qiáng)，操作時(shí)間更短，半年保留率更高[9].
　　
　　2影響因素
　　
　　21唾液污染酸蝕后牙面一旦被唾液污染，釉質(zhì)的酸蝕微孔就會(huì)被唾液生物膜和殘留的縮氨酸堵塞而阻止樹(shù)脂滲透，降低封閉劑與牙釉質(zhì)的密合度。唾液污染超過(guò)1秒就會(huì)在牙面形成的這層膜很難被水沖去，只有徹底清洗干燥、重新酸蝕才可以去除之，樹(shù)脂突才能滲透進(jìn)釉質(zhì)表面的酸蝕微孔，達(dá)到之前未污染的微滲漏的水平。研究[9]發(fā)現(xiàn)，唾液污染情況下，窩溝封閉劑滲入釉質(zhì)少，有些區(qū)域出現(xiàn)縫隙，邊緣滲漏的深度明顯高。但Feigal[10]發(fā)現(xiàn)如果使用親水性粘結(jié)劑，在牙面被唾液污染后封閉劑的保留率反而提高，這是因?yàn)橛H水性粘結(jié)劑和唾液混合后更易滲入微孔中，獲得更好固位。另有研究[14]顯示濕法粘結(jié)窩溝封閉劑在有唾液和無(wú)唾液污染環(huán)境中相比，封閉效果差別不大，只有邊緣密合性下降，但最好還是避免唾液污染。劉紅英[11]證實(shí)在嚴(yán)格干燥的牙面使用親水性粘結(jié)劑難以發(fā)揮作用，所以隔濕條件好的情況下不需要使用粘結(jié)劑，以免增加臨床操作時(shí)間和費(fèi)用。
　　
　　22不同牙面處理方法
　　
　　221杯刷清洗法慢速手機(jī)及杯刷蘸取少量清潔劑浮石粉清潔窩溝牙面，不能清除窩溝深部的菌斑和食物殘屑，酸蝕劑或封閉劑難進(jìn)入窩溝狹窄部，封閉效果較差。
　　
　　222空氣噴磨技術(shù)通過(guò)高速運(yùn)動(dòng)的氧化鋁微粒，以高動(dòng)能撞擊牙體組織產(chǎn)生切割作用。氧化鋁微粒噴磨后，牙釉質(zhì)表面粗糙，有利于封閉劑粘結(jié)。且這種粗糙度可以替代封閉前的酸蝕步驟，但不如磷酸酸蝕作用強(qiáng)。
　　
　　223超聲潔牙機(jī)這種方法使窩溝封閉的保存率明顯提高，窩溝齲的發(fā)生率明顯降低，與杯刷清洗法效果相似[12].
　　
　　224窩溝釉質(zhì)成形術(shù)用牙鉆機(jī)械性磨除窩溝內(nèi)部分釉質(zhì)表面一層高度礦化的無(wú)釉柱結(jié)構(gòu)后再施行窩溝封閉。這樣既增強(qiáng)了酸蝕效果及釉質(zhì)表面的可濕性，擴(kuò)大了窩溝入口，又有利于清除窩溝內(nèi)殘?jiān)�和封閉劑流入。陳文玉等[13]研究證明窩溝釉質(zhì)成形術(shù)與杯刷清洗法相比，可使封閉劑向窩溝內(nèi)滲入更深、密合性、粘結(jié)性更好，還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)窩溝隱匿齲，因此這種方法特別適合在窩溝較深的牙齒上進(jìn)行。
　　
　　就EST中使用的鉆頭，劉茜[12]等認(rèn)為，細(xì)金剛砂鉆磨除牙體組織較少，效率也高，但易磨除過(guò)多的牙體組織，而1/4球鉆更優(yōu)于金剛砂車針。
　　
　　23酸蝕
　　
　　231全酸蝕全酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)是牙釉質(zhì)經(jīng)過(guò)酸蝕，水沖洗，將玷污層完全去除，使管間牙本質(zhì)脫礦，膠原纖維微孔支架暴露，同時(shí)牙本質(zhì)小管開(kāi)放，底膠潤(rùn)濕并滲入膠原纖維間的微孔及牙本質(zhì)小管，粘結(jié)劑隨后滲入形成相互扣鎖的混合層。Gungor等[14]認(rèn)為EST結(jié)合全酸蝕，能顯著地減少微滲漏的發(fā)生；Brockmann等[15]認(rèn)為清潔牙面后結(jié)合全酸蝕，樹(shù)脂突的數(shù)量增加，滲入深度提高，可作為窩溝封閉的常規(guī)清潔法。另有研究[16]認(rèn)為，當(dāng)采用全酸蝕技術(shù)時(shí)，應(yīng)用何種牙面處理技術(shù)沒(méi)有區(qū)別，且全酸蝕技術(shù)的使用存在著延長(zhǎng)操作時(shí)間、刺激性增強(qiáng)、降低患者尤其兒童群體的合作性，同時(shí)還必須配備專門的負(fù)壓吸引設(shè)備等難以改進(jìn)的缺陷。
　　
　　232自酸蝕自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)是將酸性功能成分與偶聯(lián)劑混合在一起，將酸蝕、底膠潤(rùn)濕、粘結(jié)劑滲入合為一步進(jìn)行，大大簡(jiǎn)化了臨床操作程序，可減少酸蝕過(guò)程中牙齒受唾液污染的機(jī)會(huì)，但它并不去除玷污層，而是利用其酸性成分溶解玷污層內(nèi)的礦物質(zhì)。大量研究[9-17]發(fā)現(xiàn)使用自酸蝕粘結(jié)劑得到的窩溝封閉劑的微滲漏明顯高于全酸蝕組。原因?yàn)椋孩僮运嵛g粘結(jié)劑采用的弱酸，對(duì)牙釉質(zhì)酸蝕不足，使封閉劑的滲透深度受限；②使用自酸蝕粘結(jié)劑處理牙面后不用水沖洗，溶解的礦物質(zhì)留在牙上，和封閉劑結(jié)合成混合層，影響樹(shù)脂滲入釉質(zhì)微孔。盡管自酸蝕粘結(jié)劑可以節(jié)省臨床操作時(shí)間，但獲得的窩溝封閉劑的滲透性和密合性均低于全酸蝕技術(shù)，建議在臨床操作中應(yīng)慎重使用自酸蝕處理粘接劑。而Ce-hreli[18]為期4年的研究顯示自酸蝕粘接劑組遠(yuǎn)期微滲漏要少于全酸蝕組；Asselin[19]甚至支持窩溝封閉中牙面前期的自酸蝕粘接劑處理可以替代常規(guī)全酸蝕。
　　
　　而在臨床操作中，常規(guī)窩溝封閉需嚴(yán)格控制唾液污染，由于磨牙位置靠后，放置棉球可能引起強(qiáng)烈的咽反射、導(dǎo)致封閉失敗，要求兒童治療配合度高；兒童的口底淺、唾液分泌多，反復(fù)沖洗和更換棉球會(huì)增加牙面唾液污染機(jī)會(huì)，因此操作技術(shù)敏感性較高。自酸蝕粘接劑將酸蝕劑、底漆和粘接劑簡(jiǎn)化為一步粘接，減少臨床操作時(shí)間和牙面唾液污染機(jī)會(huì)，降低操作中的技術(shù)敏感性，建議將其在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候用于窩溝封閉中[20].并非所有都贊成將其用于窩溝封閉，與各研究所用的自酸蝕粘接劑種類不同、窩溝封閉劑性能不同、實(shí)驗(yàn)牙面有差異等因素有關(guān)，具體原因有待進(jìn)一步研究后推薦臨床使用。
　　
　　24涂粘結(jié)劑Torres等[10]研究表明，粘接劑可提高窩溝封閉劑與牙面的粘接強(qiáng)度，在非唾液污染條件下使用粘接劑，封閉劑與釉質(zhì)粘接強(qiáng)度明顯高；在唾液污染情況下使用粘接劑，粘接強(qiáng)度也有所增加。而劉紅英[11]實(shí)驗(yàn)顯示在磷酸酸蝕的牙面上使用粘結(jié)劑能使微滲漏降低，但差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　
　　25光照實(shí)驗(yàn)[8-13]得出黏結(jié)劑是否光照、封閉材料的光照時(shí)間對(duì)封閉的滲透性無(wú)影響，且可縮短臨床操作時(shí)間，病兒容易合作，對(duì)臨床有一定指導(dǎo)意義。
　　
　　綜上所述，從整個(gè)窩溝封閉劑邊緣微滲漏形成的因素來(lái)看，影響窩溝封閉效果的因素是多元化的，且口腔內(nèi)環(huán)境復(fù)雜，至今沒(méi)有某種特定的窩溝封閉材料和窩溝封閉技術(shù)能夠滿足臨床的需求而達(dá)到理想狀態(tài)的，所以仍需大量的臨床實(shí)驗(yàn)和觀察來(lái)明確一種操作技術(shù)難度較低又能達(dá)到良好邊緣密合性的窩溝封閉技術(shù)，以期降低臨床患齲率，提高人群口腔健康水平。

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