臨床流行病學與常用科研設計簡介

[關鍵詞] 流行病學 科研設計

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   俞蕙  朱啟  200032  上海醫(yī)科大學兒科醫(yī)院







    臨床流行病學是臨床醫(yī)師在臨床研究和醫(yī)療的實踐中，將流行病學、社會醫(yī)學



和醫(yī)學統(tǒng)計學的原理和方法應用到臨床，從患者個體的臨床診治擴大到患者群體特



性的研究，以探討疾病的病因、診斷、治療、預防和預后等規(guī)律。它是一門科學的



方法學。







    臨床流行病學的研究對象是患者及其患病的群體，這與實驗醫(yī)學的動物實驗或



生化、病理、分子細胞水平的研究不同，也與傳統(tǒng)的流行病學有所區(qū)別。







    臨床流行病學的主要任務是研究疾病的病因和各種危險因素，以認清疾病的發(fā)



病本質(zhì)和得到明確診斷，并為防治提供依據(jù)；探索新的診斷性試驗和方法，以提高



診斷水平；開展試驗治療研究，以發(fā)現(xiàn)和評價有益或無益的治療措施或藥物，從而



提高治療水平；研究疾病的自然病史和某些干預措施，改善患者的預后等。



    臨床資料的來源是患者的病史、體征、實驗檢查的結(jié)果。這些資料是否真實可



靠，直接關系到臨床研究和診治的質(zhì)量。由于受資料質(zhì)量的限制，制約了臨床醫(yī)學



的研究水平，這就是問題的癥結(jié)所在。要使臨床科研產(chǎn)生質(zhì)的飛躍，必須采用科學



的研究方法。臨床流行病學的研究方法就是根據(jù)臨床醫(yī)學研究中所選擇的課題進行



科學的設計（design）、測量(measurement)、評價(evaluation)。







    (一)設計：（1）首先要正確選擇研究課題。（2）根據(jù)課題性質(zhì)選擇最佳設計



方案。例如病因?qū)W、治療學及預防性試驗研究，最佳為隨機雙盲對照臨床試驗，其



次為隊列對照研究，回顧性因果研究則宜用病例-對照研究。診斷性試驗研究必須



應用金標準作比較研究設計，無對照組的研究以及敘述性的研究一般是不可取的，



其科學論證強度差。（3）研究對象的正確診斷，制訂具體的納入和排除標準。（



4）樣本含量的大小要合適，防止樣本太小，試驗結(jié)果不說明問題，樣本太大造成



不必要的浪費。（5）防止或識別各種偏差對研究結(jié)果的干擾。例如采取隨機分組



、盲法治療和分析以及分層分析等保證研究結(jié)果的可靠性。（6）正確應用統(tǒng)計學



的分析方法。







    (二)測量：(1)疾病的發(fā)生頻數(shù)可用發(fā)病率、患病率，疾病的后果可用病死率



、致殘率、死亡率以及并發(fā)癥的發(fā)生率等。（2）診斷試驗方法要有敏感度、特異



度的指標。（3）治療或干預措施可呈現(xiàn)有效或無效反應，會有相應的臨床癥狀、



體征以及各類實驗室指標的動態(tài)變化等。這些變化值可以采用各種計數(shù)指標和計量



指標進行衡量。







    (三)評價：(1）臨床各種檢驗結(jié)果的準確性評價。（2）診斷性試驗的評價，



應用金標準比較敏感度、特異度、預檢值、似然比。（3）治療性試驗結(jié)果的利弊



評價。（4）疾病病因、因果關系以及某些患病危險因素的影響程度。（5）疾病的



預后的評價。（6）衛(wèi)生經(jīng)濟學的評價：成本-效果、成本-效益、成本-效率分析。



例如，對防治效果的結(jié)論是否有對照、是否遵循隨機化原則是防治效果考核中極其



重要的原則。目前發(fā)表的許多醫(yī)學雜志的論著中沒有設立對照組。如某研究用中藥



方法治療小兒乙型肝炎的療效報道，其中治愈53%、基本治愈28%、好轉(zhuǎn)14%，總有



效率 95%。這樣的結(jié)果不能使人感到可信，因為急性肝炎有90%是可以自愈的，僅



少數(shù)演變?yōu)槁�性肝炎，而慢性肝炎也會自行緩解或復發(fā)，不設對照組，就很難判斷



此緩解是由于藥物作用還是本身自然病程的發(fā)展規(guī)律。同時該文章療效評定選用的



臨床標準，無一例使用病理改變標準，而乙型肝炎患者臨床緩解與病理變化并不完



全一致。要使結(jié)果可信，必須設立對照組，選用較為可靠的客觀指標評定療效。隨



機化原則是另一主要的原則。真正的隨機化是使觀察組和對照組除觀察因素外，其



他因素在兩組中的分布基本上做到均衡一致，即存在可比性。下述的方法并非真正



的隨機化。一種是丟錢幣的方法，一方面由于出現(xiàn)正反面的機會并不均等，主要是



不能書面寫下來，不能復制，不能進行檢查。另一種是根據(jù)日歷，單日進來的患者



進A組，雙日進來的患者進B組。醫(yī)生和患者都易發(fā)現(xiàn)規(guī)律，從而人為地推測分組情



況，從而改變次序。真正的隨機化應符合：（1）醫(yī)生和患者都不知道患者應該進



入哪一組。（2）醫(yī)生和患者不能從上一個患者已經(jīng)進入的組別來推測下一個患者



會進入哪一組。（3）患者進入試驗的順序是通過數(shù)學方法求出來的，并在試驗開



始前已用文字寫好，在執(zhí)行過程中可進行核對，并可被他人復制。







    藥物臨床研究規(guī)范化是臨床科研的重要內(nèi)容，也是臨床流行病學的重要方面。



對于新藥進入臨床試驗，進入臨床驗證應按要求分為3個階段。第1期是小規(guī)模臨床



試驗。一般采用志愿者作有關藥物耐受性、安全性以及有效的給藥方法等方面的探



索。找出安全有效的劑量及給藥途徑、療程及副作用。第2期為正式臨床驗證階段



。初期用隨機對照觀察，評價防治藥物的真實效果，同時進一步了解其適應證及不



良反應。后期要求在3個以上的驗證單位同時擴大進行隨機對照試驗。第3期即為推



廣應用，特別注意其安全性的考察。臨床流行病學要求在分析評價藥物是否有效時



參照以下幾點原則：（1）患者是否為真正隨機分配接受藥物措施的試驗，而不是



書面上的隨機，更不能將隨意分配誤當隨機分配。（2）是否觀察和報告了全部的



臨床有關結(jié)果。包括有效的和無效的，有益的和無益的作用。在判斷這些結(jié)果時盲



法具有重要意義，它可以有效地排除衡量性偏倚，確保結(jié)果判斷的重復性和真實性



。（3）被研究的對象是否明確。描述納入和排除標準，臨床的各種特點包括性別



、年齡、地區(qū)、疾病的類型和病情的輕重等。（4）是否考慮了統(tǒng)計學和臨床上的



重要意義。臨床意義主要是看藥物的效果，效果愈大臨床意義愈大。統(tǒng)計學的意義



是分析試驗組和對照組的療效差異，是否為來自藥物治療的真正效應。如統(tǒng)計學表



示的P＜0.05，即臨床上發(fā)現(xiàn)的這種效果差異有5%的機會是來自偶然的機遇，而由



藥物治療引起的真正效應為95%。統(tǒng)計學分析的差異顯著性意義并不涉及療效差異



的大小程度。（5)藥物治療措施是否確實可行。如有關藥物治療除應有劑型、劑量



、給藥途徑外，還應詳述具體的措施等。（6）結(jié)果是否包括了全部納入的病例。



要求未完成規(guī)定治療而中途丟失的病例不應超過總觀察數(shù)的10%。一旦病例失訪或



退出超過20%，則全部結(jié)果將有很大可能失去真實性，臨床意義及價值必將遭到嚴



重影響，甚至變得毫無意義。







    臨床醫(yī)生掌握臨床流行病學的基本知識和方法，對醫(yī)療質(zhì)量的提高，對制定臨



床科研設計和具體實施來提高研究結(jié)果的可靠性和可信性，對臨床醫(yī)學教學質(zhì)量的



提高都起著重要的推動和促進作用。







    臨床流行病學已愈來愈受到臨床醫(yī)生們的重視，上海醫(yī)科大學和華西醫(yī)科大學



在國際臨床流行病工作網(wǎng)（INCLEN）支持下，建立起臨床流行病學培訓中心，并編



寫供臨床醫(yī)生和研究生閱讀的臨床流行病學教材。某些省市醫(yī)學會及衛(wèi)生局已把臨



床流行病學作為住院醫(yī)生晉升主治醫(yī)生的必修課程。



    



          中華兒科雜志

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