心臟外科微創(chuàng)傷手術切口的解剖學和臨床評價

[關鍵詞] 心臟外科微創(chuàng)傷手術

健康網(wǎng)訊:

 藍斌 陳天博 李木泉   515031廣東省汕頭市中心醫(yī)院心胸外科   



 



　　外科手術切口的評價，一般應包括顯露效果、損傷程度和美容效果3個方面 ［



1，2］  。在體外循環(huán)技術、心肌保護措施及其他臨床條件不甚理想的早年，心臟



外科手術切口的顯露效果是必須首先考慮的。近年來，隨著心臟外科手術技術的提



高和微創(chuàng)外科概念的出現(xiàn)，心臟外科也在不斷改進技術和手術切口，以進一步降低



損傷程度、提高美容效果�，F(xiàn)就近年來國內外報道較常見的微創(chuàng)改良手術切口，從



解剖學和臨床角度進行綜合評價。



    



　　1 胸骨正中劈開切口（median sternotomy，MS）



    



　　MS于1957年由Julian ［3］  首先報道。它可較好地顯露心臟的大部分結構，



特別是右心和大血管根部，這不但利于這些部位的手術操作，而且使體外循環(huán)的建



立更為方便。該切口雖然對左心的顯露相對較差，但通過房間隔入路 ［4］  和房



間溝后左心房入路 ［5］  ，左心腔內的手術操作（如二尖瓣，左心房病變）也可



以獲得較好的暴露�？梢�，不但大部分心臟手術均可經(jīng)MS完成，而且一旦術中發(fā)現(xiàn)



了新的病變，也可以通過同一個切口進行處理。除此以外，MS尚有其它優(yōu)點:（1）



切口不經(jīng)過胸腔，術中即使傷及胸膜，也可以馬上在直視下進行縫合，因而肺部并



發(fā)癥明顯減少;（2）操作較方便，切開皮膚、皮下組織，鋸開胸骨，可顯露全部前



縱隔和上縱隔結構，其深面即為手術部位;（3）與早年的雙側開胸切口（BLT）相



比，切開經(jīng)過的結構較少，損傷較BLT小。



    



　　由于MS以上的諸多優(yōu)點，在臨床中得到廣泛應用，并逐漸成為“心臟標準外科



手術切口”。但是，臨床經(jīng)驗表明，MS也同樣存在許多不足之處。包括:（1）切口



上端一般位于胸骨切跡下方1cm處，下端位于劍突與臍連續(xù)線的中上1/3處，其皮膚



切口過長、過高，美容效果不理想 ［2］  ;（2）由于該切口使整個前縱隔和大部



分上縱隔暴露手術野，其損傷雖較BLT小，卻仍然較大;（3）胸骨創(chuàng)面和術野較大



，切口滲血量多，特別是在肝素化后，有時止血較困難;（4）術中牽引可能致第1



、2肋軟骨骨折，使臂叢神經(jīng)損傷 ［6］  ;（5）老年和瘦弱的嬰幼兒病人，術后



可能發(fā)生胸骨裂開 ［7］  ;（6）嬰幼兒病人，術后常發(fā)生胸廓畸形;（7）發(fā)生其



它的并發(fā)癥，包括:縱隔感染、切口溢液、切口裂開等 ［7～9］  。



    



　　MS這些不足之處雖可通過一定的途徑得到解決，但效果并不理想。這也正是近



年來有不少學者試圖采用其它手術入路替代MS的原因之一。



    



　　2 微創(chuàng)手術切口（minimally invasive approach，MIA）











　　微創(chuàng)手術切口主要是從切口的損傷角度來命名的，實際包括兩類手術，一類為



電視胸腔鏡輔助手術（video-assisted thoracic surgery，VATS） ［10］  ，另



一類為小切口（minorapproach，MA）手術。由于心臟外科手術操作的特殊性，在



現(xiàn)有的條件下，通過電視胸腔鏡進行心內直視手術尚有較大的難度。MA手術有切口



小，較美觀，術野小，損傷較小等優(yōu)點。



    



　　MA命名主要是從切口的長度來考慮的，但沒有一個固定的標準。一般認為，這



類手術入路的長度較以往的BLT、LT及MS短。由于體外循環(huán)插管占據(jù)了一定的空間



，增加了MA的顯露難度。為了更有效地利用切口，有些學者 ［11］  將插管移到



股動脈和股靜脈。但是，這種插管不但增加了額外的切口，同時也增加了管道管理



的難度，插管還有可能引起相關的并發(fā)癥，而且手術費用較高，因此，目前認為使



用這種方法應該非常謹慎。



    



　　目前用于臨床的MA包括:胸骨旁切口 ［12～14］  、部分胸骨劈開切口 ［15



～19］  和側胸壁小切口［20，21］  三類。胸骨旁切口可于雙側胸壁完成。一般



要切除兩根相鄰的軟骨。由于該切口距心臟手術部位較近，因此顯露效果較好;此



外，切口自身較大不需要或僅要較小的牽引即可達到顯露的目的，故因牽引而導致



的損傷較小。在臨床上，右側胸骨旁切口被用于主動脈瓣置換 ［12］  ，左側胸



骨旁切口被用于冠狀動脈旁路術和VSD手術 ［13，14］  。但這種入路有以下不足



之處:（1）術后胸壁有缺損，盡管不會影響生理功能，但卻可能在病人心理上產生



不良的影響。（2）主動脈插管及阻斷較困難，使體外循環(huán)的建立較為困難，影響



手術的安全性。（3）左側切口無法常規(guī)建立體外循環(huán)，適用于在心臟跳動下的手



術，或者通過主動脈、股動脈建立體外循環(huán)。另外，通過左側顯露心內結構非常困



難。



    



　　部分胸骨劈開切口大致包括上半胸骨劈開切口 ［15］  、下半胸骨劈開切口



 ［16，18，19］  和中間“Ⅰ”形切口 ［17］  。（1）上半胸骨劈開切口可以



滿意地顯露主動脈根部、上腔靜脈和右心耳，通過該切口不但可以滿意地建立體外



循環(huán)，而且可以方便地進行主動脈瓣、二尖瓣等手術。該切口的主要缺點在于其切



口上端較高，達到甚至超過胸骨切跡，故美容效果不太理想。（2）下半胸骨劈開



切口可顯露大部分心臟手術部位，能完成主動脈瓣、二尖瓣置換、房間隔缺損、室



間隔缺損、心房粘液瘤手術和某些部位的冠狀動脈旁路術 ［16，18，19］  。這



種切口使用范圍較廣，但其切口上緣達胸骨角，高度與MS接近，且由于切口正方未



切斷的胸骨部分有時正好位于主動脈根部的前方，不利于主動脈插管。（3）中間



“Ⅰ”形切口是于胸骨中部將其橫斷后，在將中間被橫斷的部分縱行劈開。該切口



顯露效果類似于下半胸骨劈開切口，而操作卻較為復雜 ［17］。



    



　　由于部分胸骨劈開切口的上端或下端尚有部分胸骨未被切斷，當牽引切口時，



可能造成相應水平的肋間結構的撕裂傷。此外，這種切口自身的操作較MS復雜，有



時尚需要切斷ITA。由此可見，部分胸骨劈開切口雖然長度較MS短，而其美容效果



、損傷程度有時卻并不明顯優(yōu)于MS。



    



　　RALT小切口 ［20］  與標準RALT相比長度明顯縮短。在操作中，有時要切除



一段肋軟骨，因此實際上類似于右胸骨旁切口，但其顯露效果卻不如右胸骨旁切口



。左前外側小切口無法通過術野建立常規(guī)的體外循環(huán)，另外，心內結構也難以通過



左心本身的切口顯露，因此僅可完成一些心外的操作，如PDA和冠狀動脈手術。



    



　　除了以上的各類MA外，另有作者 ［21］  采用了雙側MA進行冠狀動脈旁路術



。左側采用第三肋間MA，用于ITA的吻合，右側則于下位胸骨旁至腹部作胸腹聯(lián)合



MA，用于胃網(wǎng)膜右動脈的吻合。這種手術較MS下的冠狀動脈旁路術損傷小，但無法



常規(guī)建立體外循環(huán)，另一方面，過多的切口顯得較為繁瑣。此外尚有作者 ［21］



  采用了橫行小切口，其操作類似于BLT。這種切口的皮膚切口雖較短，但術中仍



需很大的牽引方可將胸廓牽開，因此，與BLT相似，切口外的胸壁結構因牽引而致



的損傷將不可避免。 











　　3 存在的問題



    



　　綜上所述，目前臨床上所采用的上述各種心外科手術切口均有各自的缺點。在



各種技術條件較為完備的，某一手術的實施，可以通過多種手術入路來完成。從病



人的角度來講，MA更易于接受。近年來，盡管有不少種類的MA被用于臨床，但是有



時效果并不十分滿意，主要原因在于:（1）大部分MA并不滿意，沒有達到在保證良



好顯露的前提下，盡量使損傷最小、切口最美觀的目的;（2）每種MA的手術適應證



不明確，切口的利用效率低;（3）每種具體的心臟手術的最佳入路不明確，不能得



到最佳的效果;（4）可供選擇的手術入路較少，有些心臟手術使用現(xiàn)有的MA不能得



到滿意的治療;（5）現(xiàn)有關于MA的報道均為臨床經(jīng)驗的總結，缺乏系統(tǒng)的應用解剖



學研究，在臨床中尚未能被規(guī)范化應用。以上問題的解決，對心臟外科MA手術的應



用有重要的意義。 











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                中華現(xiàn)代外科學雜志 2004年11月 第1卷 第4期 

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