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無(wú)休止型特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的急診導(dǎo)管射頻消融
特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（IVT）是指經(jīng)常規(guī)臨床檢查未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病的特殊類(lèi)型的室性心動(dòng)過(guò)速（VT），在臨床上約占10%。一般認(rèn)為，IVT發(fā)作時(shí)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響較小，預(yù)后良好，因而為急診導(dǎo)管射頻消融術(shù)（ERFCA）提供了可能。我們對(duì)11例IVT在持續(xù)發(fā)作下行ERFCA取得成功，現(xiàn)報(bào)告如下:1 資料與方法
臨床資料 男6例，女5例，年齡35～56歲，反復(fù)發(fā)作心動(dòng)過(guò)速 2～15年，11例均訴心悸、頭暈，其中1例伴胸痛，1例有暈厥史。經(jīng)體檢和體表心電圖（ECG）、X線胸片、超聲心動(dòng)圖和動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）等檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病，而以反復(fù)發(fā)作無(wú)休止型VT主要表現(xiàn)，VT下測(cè)血壓在80～110/40～60mmHg(1mmHg=0.133Kpa)。5例左心室IVT體表ECG呈右束支阻滯圖形（RBBB）,伴電軸左偏，6例右心室IVT體表ECG呈左束支阻滯圖形（LBBB）伴電軸右偏。所有病例食管心電圖（ESO）于VT發(fā)作時(shí)均呈房室分離。
心內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)及射頻消融 在VT持續(xù)發(fā)作下常規(guī)描記標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)ECG，常規(guī)穿剌右頸內(nèi)靜脈及左右股靜脈，6F4極標(biāo)測(cè)電極分別送至冠狀靜脈竇，右心室心尖部及希氏束。終止IVT后進(jìn)行程序電生理檢查(心房和心室S1S1、S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4),排除室上性心動(dòng)過(guò)速,依據(jù)體表ECG和心動(dòng)過(guò)速時(shí)心內(nèi)電圖特點(diǎn)將VT診斷為左心室或右心室VT，尋找VT能重復(fù)誘發(fā)的最佳條件。左心室IVT穿剌股動(dòng)脈，送7F Webster消融電極導(dǎo)管達(dá)左心室，沿室間隔仔細(xì)標(biāo)測(cè)，在竇性心律下標(biāo)測(cè)到P電位且P電位落后希氏束≥10ms (見(jiàn)附圖),或在心動(dòng)過(guò)速時(shí)標(biāo)測(cè)到較體表QRS波群提前≥20ms之孤立P電位為靶點(diǎn)，在此處以20～30W放電，如果放電過(guò)程中出現(xiàn)與VT同形室性早搏、VT，則繼續(xù)放電直至VT終止及室性早搏減少和消失。右心室IVT則穿剌股靜脈，送7F Webster消融電極導(dǎo)管至右心室，采用激動(dòng)和起搏標(biāo)測(cè)相結(jié)合右心室流出道進(jìn)行仔細(xì)標(biāo)測(cè)，在局部電圖較體表QRS波群提前≥25ms附近進(jìn)行起搏標(biāo)測(cè)，以起搏與心動(dòng)過(guò)速時(shí)12導(dǎo)聯(lián)ECG完全一致為消融靶點(diǎn)，在此處以20～30W放電，若放電過(guò)程中心動(dòng)過(guò)速終止，出現(xiàn)同形室性早搏和/或VT，則繼續(xù)放電至VT終止及室性早搏減少和消失,若在右心室流出道未標(biāo)測(cè)到理想靶點(diǎn)則對(duì)右心室其他部位進(jìn)行仔細(xì)標(biāo)測(cè)。重復(fù)術(shù)前誘發(fā)條件及靜滴異丙腎上腺素下（1～5ug/min）使基礎(chǔ)心率提高20%仍未能誘發(fā)VT即為消融終點(diǎn)。
2 結(jié)果
11例IVT術(shù)中證實(shí)起源于左心室后間隔5例，右心室流出道5例，右心室游離壁1例，經(jīng)ERFCA后均獲成功,無(wú)并發(fā)癥,具體結(jié)果參見(jiàn)附表。隨防 6～24個(gè)月,未服任何抗心律失常藥物,無(wú)1例復(fù)發(fā)。
附表:11例特發(fā)性室速起源部位及射頻消融結(jié)果
起源部位 例數(shù) P電位領(lǐng)先QRS波(ms) 放電能量(W) 有效放電時(shí)間(s) 手術(shù)時(shí)間(min)
右心室流出道 5 - 20～30 90～120 60～100
右心室游離壁 1 - 20 100 70
左心室后間隔 5 30.5±0.5 20～30 90～150 60～120
3 討論
IVT多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，發(fā)作時(shí)在無(wú)藥物干預(yù)下常呈無(wú)休止型，且大多數(shù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，很少蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)（室顫）。本文 11例IVT中有3例VT分別持續(xù)3～5天，期間靜注維拉帕米可暫時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心率，但難以維持。無(wú)1例發(fā)生室顫。其中有1例有暈厥史（血壓80/40mmHg），可能與血壓偏低有關(guān)。由于上述特點(diǎn)，使IVT行ERFCA成為可能。
無(wú)休止型IVT絕大多數(shù)起源于左心室間隔部和右心室流出道,所以消融IVT時(shí)主要在左心室間隔部或右心室流出道進(jìn)行仔細(xì)標(biāo)測(cè),若這兩個(gè)多發(fā)部位未能標(biāo)測(cè)到理想靶點(diǎn),則要擴(kuò)大標(biāo)測(cè)范圍.傳統(tǒng)的左心室IVT的標(biāo)測(cè)主要在心動(dòng)過(guò)速下于左心室間隔部尋找最提前的P電位為消融靶點(diǎn),右心室IVT的標(biāo)測(cè)主要在右心室流出道進(jìn)行起搏標(biāo)測(cè),起搏十二導(dǎo)聯(lián)ECG與心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)完全一致為消融靶點(diǎn)。心動(dòng)過(guò)速下標(biāo)測(cè)到最提前的孤立P電位確是射頻消融左心室IVT的理想靶點(diǎn)，即刻效果良好，但當(dāng)心動(dòng)過(guò)速突然終止時(shí)消融導(dǎo)管極易移位，所以有效消融時(shí)間較短，易復(fù)發(fā)。而且部分左心室前間隔IVT靶點(diǎn)位置距希氏束較近，導(dǎo)管移位有可能造成對(duì)希氏束的損傷。在竇性心律下尋找P電位，且P電位落后希氏束10ms以上為消融靶點(diǎn)進(jìn)行消融，反復(fù)重復(fù)術(shù)前誘發(fā)條件不能誘發(fā)VT亦為消融成功標(biāo)志，這樣就避免了傳統(tǒng)方法標(biāo)測(cè)消融的缺點(diǎn)。右心室流出道IVT標(biāo)測(cè)首先尋找最早心室激動(dòng)點(diǎn)，以此點(diǎn)2CM2以內(nèi)的區(qū)域?yàn)榘悬c(diǎn)區(qū)，在此區(qū)域進(jìn)行仔細(xì)起搏標(biāo)測(cè)，可以大大縮短標(biāo)測(cè)消融時(shí)間。本文完成ERFCA的11例IVT中有5例起源于左心室后間隔，5例起源于右心室流出道，1例起源于右心室游離壁，采用上述標(biāo)測(cè)方法，全部消融成功，無(wú)并發(fā)癥。
無(wú)休止型IVT行ERFCA時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題是：①術(shù)前準(zhǔn)備要充分，在IVT發(fā)作時(shí)描記 12導(dǎo)聯(lián)ECG及ESO，作出初步定位。持續(xù)進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，持續(xù)給氧，備好心臟除顫儀。②血管穿剌要快而準(zhǔn)，置入導(dǎo)管要輕柔，以免因機(jī)械剌激促其蛻變?yōu)槭翌�。③右室流出道解剖結(jié)構(gòu)薄弱，標(biāo)測(cè)時(shí)應(yīng)選用普通7F電極導(dǎo)管，盡量不用8F加硬導(dǎo)管，以免引起局部損傷或誘發(fā)室顫。④心內(nèi)標(biāo)測(cè)要仔細(xì)，靶點(diǎn)定位要準(zhǔn)確，盡量避免盲目放電。⑤射頻能量宜偏小，最好不大于30W，有條件最好使用溫控導(dǎo)管。⑥術(shù)后心電監(jiān)護(hù) 24小時(shí)，出院前行Holter檢查，并長(zhǎng)期隨防，以觀察IVT是否復(fù)發(fā)。
值得提及的是，由于IVT的發(fā)生機(jī)理不同，誘發(fā)VT時(shí)的反應(yīng)亦不同。有的病例極易誘發(fā)，而有的較難誘發(fā)。因此，在IVT持續(xù)發(fā)作下行ERFCA，可省卻誘發(fā)過(guò)程，簡(jiǎn)化標(biāo)測(cè)程序，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，也使某些難以誘發(fā)的病例獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。總之，無(wú)休止型IVT行ERFCA有其獨(dú)特的優(yōu)越性，本組11例全部獲得成功證明其安全有效、切實(shí)可行。
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