壽險理賠工作體會

　　1.壽險理賠是指被保險人在壽險保單約定的情況下，遭遇意外事故或身故，向保險公司提出索賠申請并提交相關(guān)文件和資料后，經(jīng)過保險公司的核查、調(diào)查和評估后，進行賠付或拒絕賠付的過程。在這個過程中，保險公司會對受益人或保險金金額進行評估，并根據(jù)保險條款的規(guī)定做出相應的賠償決策。

　　2.壽險理賠的基本原則

　�。�1）重合同守信用的原則。

　�。�2）實事求是的原則。

　　（3）主動、迅速、準確、合理的原則。

　　3.壽險理賠的時效問題

　　我國的《保險法》在第二十六條明確規(guī)定：

　　除人壽保險外的其他保險中，對于被保險人或受益人來說，在知道保險事故發(fā)生后的兩年內(nèi)，如果沒有行使請求賠償或獲得保險金的權(quán)利，那么這個權(quán)利將消失。

　　被保險人或受益人享有向保險人請求給付保險金的權(quán)利，但自其知悉保險事故發(fā)生之日起五年內(nèi)未行使該權(quán)利，則該權(quán)利將消失。

　　4.壽險理賠的特殊性

　�。�1）壽險保險金給付的確定性。

　�。�2）壽險理賠不適用損失補償原則。

　�。�3）壽險理賠中不存在對施救費用進行補償?shù)膯栴}。

　　5.壽險理賠環(huán)節(jié)與流程處理

　　通常情況下，壽險保險公司在進行理賠時，通常需要經(jīng)歷以下七個步驟：案件接收、立案登記、初步審核、詳細調(diào)查、保險金額計算、復核審批、最終結(jié)案與檔案歸檔。

　　1.接案

　�。�1）報案。投保人、被保險人、受益人自其知道保險事故發(fā)生后應及時通知保險人。

　�。�2）索賠申請。索賠是受益人在保險事故發(fā)生后向保險人請求按合同約定進行給付的行為。

　　2.立案

　�。�1）索賠資料的提交

　　（2）索賠資料受理

　�。�3）立案條件

　　（4）立案處理

　　3．初審

　　初審是理賠人員對索賠申請案件的性質(zhì)、合同的有效性、索賠材料等進行初步審核的過程。

　�。�1）案卷移入登記

　�。�2）審核保險合同的有效性

　　（3）審核出險事故的性質(zhì)。

　　（4）審核事故證明材料是否完整、有效。

　　（5）審核出險事故是否需要理賠調(diào)查

　　4．調(diào)查

　　調(diào)查是指對保險事故進行核實和查證的過程，它對理賠處理結(jié)果有著決定性的影響。

　�。�1）調(diào)查的原則

　�。�2）調(diào)查的依據(jù)

　　（3）調(diào)查的方法

　　5．理算

　�。�1）給付理算

　�。�2）拒付理算

　�。�3）通融賠付

　　（4）豁免保費計算

　　6．復核審批

　�。�1）復核

　�。�2）審批

　　7．結(jié)案歸檔

　　（1）結(jié)案：

　　1）給付案件的處理

　　2）拒付案件的處理

　　3）豁免案件的處理

　�。�2）歸檔

　　常見的壽險理賠流程示例：

　　一、健康醫(yī)療險理賠流程

　　1、被保險人因罹患疾病辦理理賠時所需手續(xù)：

　　(1)醫(yī)學診斷證明或出院小結(jié);

　　(2)醫(yī)療費原始收據(jù);

　　(3)費用清單及結(jié)算明細;

　　(4)本人身份證或戶籍證明復印件。

　　二、意外傷害險理賠流程

　　1、在發(fā)生意外傷害或住院后，我們應該及時聯(lián)系保險公司的客戶服務電話，了解需要準備哪些文件和證明，以便讓保險公司能夠快速進行理賠。同時，我們也需要在事故發(fā)生后的3天內(nèi)向保險公司報案，以確保我們的權(quán)益得到保障。

　　2、被保險人在辦理意外傷害理賠時需要完成以下手續(xù)（住院醫(yī)療保險要求在保險公司認可的二級及以上醫(yī)院進行住院治療）：。

　　(1)醫(yī)學診斷證明;

　　(2)有關(guān)部門出具的意外傷害事故證明;

　　(3)醫(yī)療費原始收據(jù)及處方;

　　(4)本人身份證或戶籍證明復印件。

　　3、保險公司將在收到所有必要的文件后，盡快作出結(jié)案通知。一旦被保險人或受益人收到通知，只需攜帶本人的身份證和戶籍證明前往保險公司即可領(lǐng)取賠款。

　　人壽保險理賠容易出現(xiàn)的問題及對策

　　問題：

　　1.保險客戶不遵守有關(guān)保險經(jīng)營的原則（尤其是誠信原則）從而導致了保險欺詐，常見的

　　壽險欺詐行為常見的類型包括：偽造事實、故意隱瞞真實情況、保單失效后再次投保、盜用他人身份進行投保、謀殺策劃以獲得保險金、醫(yī)患合謀欺騙等。

　　2.理賠查詢途徑狹窄

　　3.理賠中的徇私舞弊等職務犯罪

　　4.保險公司自身的經(jīng)營決策存在缺陷：“發(fā)展重速度，輕效益”

　　對策：

　　1.加強保險行業(yè)的內(nèi)部合作

　　2.加強與社會醫(yī)療保險部門的交流合作

　　3.加強對保險行業(yè)人員的政治思想教育、道德品質(zhì)培養(yǎng)和法律意識提升，確保他們依法辦事、廉潔自律，不越權(quán)、不濫用職權(quán)，不失職瀆職，不以保險謀取個人私利。這樣可以提高保險理賠工作的準確性。

　　4.提升保險業(yè)績的制度改革是我們的重要任務，我們將積極探索一種新的業(yè)績考核制度，該制度能夠?qū)⒈ｋU收入與保險賠付緊密聯(lián)系起來。通過這種制度，我們將能夠最大限度地獲取保險利益，同時減少理賠案件數(shù)量和理賠金額。

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