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北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修有感
協(xié)和精神
——北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修有感
王楊周
長(zhǎng)治市人民醫(yī)院院長(zhǎng)、黨委書記李�。簭囊坏嗡锌匆�(jiàn)太陽(yáng)，從一片葉子感知春天。王楊周進(jìn)修歸來(lái)，從協(xié)和帶回來(lái)一滴水和一片葉子。
就"救死扶傷，勤業(yè)敬業(yè)，精益求精，無(wú)私奉獻(xiàn)"的雪芳精神與"嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)"的協(xié)和精神在內(nèi)涵及本質(zhì)上沒(méi)有區(qū)別。但協(xié)和人對(duì)待責(zé)任的選擇和對(duì)待細(xì)節(jié)的態(tài)度，卻不能不引發(fā)我們深深的思考。
醫(yī)院有大小，但面對(duì)的是同樣的生命，我們承擔(dān)著同樣的責(zé)任。將病人的血壓維持在140-150/60-80mmHg,從生命指標(biāo)上看沒(méi)錯(cuò)，但協(xié)和精神讓他們選擇了提高10mmHg,進(jìn)而拯救了患者的生命。責(zé)任從對(duì)生命的生理指標(biāo)達(dá)到了對(duì)生命本質(zhì)責(zé)任的高度。我們常說(shuō)，細(xì)節(jié)決定成敗。協(xié)和人開(kāi)始思考，什么決定細(xì)節(jié)？他們的回答是：態(tài)度！由此，我們應(yīng)該得到深刻啟迪：把雪芳精神從宏觀的理論具體化、實(shí)踐化，取決于我們的職業(yè)態(tài)度和人生態(tài)度。作為醫(yī)生，與其說(shuō)是一種職業(yè)選擇，更是一種人生選擇。職業(yè)有節(jié)假日，有上下班，但生命的鐘擺卻不能停歇。因此，醫(yī)生的生命里有了病人的生命，病人的生命讓醫(yī)生的生命有了高于其他人的意義。于是協(xié)和人說(shuō)："救活一個(gè)生命就有這樣的成就，生活中碰到很多很多糟糕的事情，一想到你曾經(jīng)救活了一個(gè)人，你的心情就好了".協(xié)和人突破了上下班的規(guī)定，不是遲到早退，而是提前或延遲，奉獻(xiàn)了自己的節(jié)假日。王楊周問(wèn)為什么？他們回答：我們都去問(wèn)病人，這是所有問(wèn)題的起點(diǎn)和終點(diǎn)。
我的結(jié)論是：因?yàn)閰f(xié)和精神，已經(jīng)融入?yún)f(xié)和人的血液和生命，協(xié)和人在醫(yī)生這個(gè)當(dāng)今"高危"的職業(yè)中，成就了自己全心全意為人民服務(wù)的高貴人生�！鯒钪軓膮f(xié)和帶回的這片葉子和這滴水，反映的宏大主題，帶給我們的是深刻的啟迪和思考，值得全院干部職工為她"點(diǎn)贊"!
赴北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)的契機(jī)是 2013年一個(gè)危重病例的專家會(huì)診。一個(gè)車禍導(dǎo)致肋骨骨折、腹部閉合傷的病人，住院期間突發(fā)呼吸困難、循環(huán)衰竭轉(zhuǎn)入我所在的長(zhǎng)治市人民醫(yī)院ICU,我科迅速診斷為張力性氣胸并積極搶救，成功挽救了病人的生命。之后一周，在患者各項(xiàng)生命體征及臟器功能均趨于穩(wěn)定的同時(shí)，其腎功能卻在進(jìn)行性惡化，與腹部閉合傷有關(guān)？經(jīng)腹部B超、CT等檢查及普外科會(huì)診，迅速排除了這一可能性。那么，是突發(fā)張力性氣胸時(shí)的缺血缺氧導(dǎo)致的后果？由于搶救及時(shí)，患者缺氧及低血壓時(shí)間并不長(zhǎng)，之后各項(xiàng)生命體征都維持于正常水平。腎損傷為什么沒(méi)有糾正？醫(yī)源性？因?yàn)槿肟苹颊呔痛嬖诩毙阅I損傷，并沒(méi)有使用腎損傷的藥物。
再惡化下去就需要使用腎替代治療了，百思不得其解的情況下，我院請(qǐng)到了北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的王小亭副教授會(huì)診。匯報(bào)病例后王老師親自向病人詳細(xì)詢問(wèn)了病史，對(duì)搶救關(guān)鍵時(shí)間段的生命體征變化及搶救措施的核實(shí)，精確到了分鐘，同時(shí)做了幾項(xiàng)令我們不解的化驗(yàn)，借了超聲機(jī)親自在患者身上幾個(gè)擺弄，測(cè)得幾個(gè)我院超聲科并未常規(guī)開(kāi)展的數(shù)值，得出一個(gè)令人匪夷所思的結(jié)論：醫(yī)源性，我們的血壓目標(biāo)不合理�；颊哂懈哐獕翰∈�，平時(shí)沒(méi)有規(guī)律服藥及監(jiān)測(cè)，所以我們將血壓維持在了略高于正常的140-150/60-80mmHg,會(huì)診意見(jiàn)居然是讓我們將血壓再提高10mmHg,我不理解，但還是照做了。回北京后，王老師依然每日來(lái)電詢問(wèn)患者的病情，追問(wèn)"上腔靜脈氧飽和度"等"奇怪"的指標(biāo)。盡管不解，但患者的腎功能次日就開(kāi)始好轉(zhuǎn)，不到一周就恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)出了ICU,最終痊愈。王小亭老師的嚴(yán)謹(jǐn)令我感動(dòng)，結(jié)論讓我不解，卻又是不爭(zhēng)的正確，臨床醫(yī)生要自己做超聲，那諸多"奇怪"的指標(biāo)又說(shuō)明了什么？……太多的不解堅(jiān)定了我到協(xié)和醫(yī)院進(jìn)修的決心。2014年10月終于成行。這一年的經(jīng)歷，打開(kāi)了我醫(yī)學(xué)生涯的另一扇門，而我如初生的嬰兒，滿眼都是驚喜。
北京協(xié)和醫(yī)院，擁有內(nèi)分泌、風(fēng)濕免疫、婦產(chǎn)科等諸多全國(guó)排名第一的學(xué)科，擁有林巧稚、張孝騫、陳德昌教授等多個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的奠基人，百年來(lái)始終在中國(guó)醫(yī)學(xué)界擁有不可撼動(dòng)的地位。重癥醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一門新興學(xué)科，是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的重要標(biāo)志之一。陳德昌教授于1982年在國(guó)內(nèi)率先建立了加強(qiáng)醫(yī)療病房，將重癥醫(yī)學(xué)較早地、系統(tǒng)地介紹到中國(guó)，成為中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)最重要的奠基者和開(kāi)拓者。而北京協(xié)和醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科，則是中國(guó)最重要的重癥醫(yī)學(xué)中心之一。從入科第一天，我們就被協(xié)和以 "嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)" 的精神嚴(yán)格要求著。
協(xié)和精神最先給了我下馬威的是其勤奮與奉獻(xiàn)�？剖颐咳�7:50交班，作為學(xué)生，第一天我趕在7:30匆匆走進(jìn)病房，想要提前熟悉一下病人，然而，協(xié)和本院的住院醫(yī)已經(jīng)詳細(xì)檢查了所有病人，記錄了檢驗(yàn)檢查結(jié)果，帶組教授們也已經(jīng)查完了重點(diǎn)病人，正在討論些什么，我有點(diǎn)懵……然后慢慢習(xí)慣，協(xié)和人的一天并不是從所謂上班時(shí)間開(kāi)始的。而每日早晨、下午兩次主治醫(yī)師查房，上午的教授查房，午間的帶教培訓(xùn)，下午的文獻(xiàn)討論，下班后的科研數(shù)據(jù)采集，始終貫穿于診治病人的過(guò)程當(dāng)中，風(fēng)雨無(wú)阻，教授們即使到各地開(kāi)會(huì)、會(huì)診也不能耽誤病房的診療和學(xué)習(xí)。起初的兩個(gè)月，年紀(jì)輕輕的我就像臺(tái)老舊的機(jī)器，始終處于腰酸背痛兩眼酸澀腦袋發(fā)昏的邊緣，一旦坐下，分分鐘就能睡著，待到身體適應(yīng)了協(xié)和生活，始終緊繃的神經(jīng)仍然讓我每日下班后都有如一灘爛泥一般，而協(xié)和的老師們，則開(kāi)始了文獻(xiàn)查閱、科研數(shù)據(jù)采集和分析、會(huì)議及教學(xué)課件整理等工作……更不必說(shuō)所有醫(yī)師都已習(xí)慣的24小時(shí)×7天×365天的待機(jī)狀態(tài)，以及協(xié)和的總住院醫(yī)師每周只有半天休息日的魔鬼式訓(xùn)練。帶教老師偶爾交給我一篇文獻(xiàn)討論，就讓我熬夜三四天做翻譯、查資料，做成課件不過(guò)十余分鐘的內(nèi)容。做科研助手時(shí)的近距離接觸，我看到每位醫(yī)師桌面除了電腦、文獻(xiàn)，只有各式各樣的茶和咖啡點(diǎn)綴其中，我也第一次知道了可樂(lè)可以提神……終于發(fā)現(xiàn)他們也不是超人，更想知道他們的生活是靠什么支持著幾年、十幾年、幾十年如一日繼續(xù)下去的，崔娜醫(yī)生在《生命緣》中給了我答案："救活一個(gè)病人就是這樣有成就，能讓你在未來(lái)一年的時(shí)間里，哪怕碰到很多很多糟糕的事情，一想到他，你的心情就好了".劉大為主任在查房時(shí)也給了我答案："為什么？為什么？那么多為什么，不是你問(wèn)我，也不是我問(wèn)你，我們都要問(wèn)病人，病人是我們最好的老師，也是我們所有問(wèn)題的起點(diǎn)和終點(diǎn)".至今我對(duì)他們的工作方式仍然充滿敬畏，病人至上的原則也扎根在心底。
協(xié)和醫(yī)院的ICU擁有一流的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)；PB、Drager、Maquet等各種類型功能配置齊全的頂級(jí)呼吸機(jī)；Braun、Alaris等各種微量泵、輸液泵以及輸液管理系統(tǒng)；可常規(guī)進(jìn)行肺動(dòng)脈導(dǎo)管、PiCCO、經(jīng)食道超聲心動(dòng)、經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；可開(kāi)展CRRT、IABP、HFOV、ECMO等先進(jìn)的治療手段。然而在對(duì)我們的教學(xué)中，強(qiáng)調(diào)最多的卻是細(xì)節(jié)。劉大為主任常把一句話掛在嘴邊："細(xì)節(jié)決定成敗，什么決定細(xì)節(jié)？態(tài)度！"嚴(yán)謹(jǐn)求精就是協(xié)和人的態(tài)度。在工作中，病人生命體征的采集常規(guī)是以小時(shí)為單位，遇到病情不平穩(wěn)時(shí)，如血壓、心率等變化，則要求精確到實(shí)時(shí)，每一個(gè)異常的指標(biāo)都必須馬上發(fā)現(xiàn)，必須有想法，有想法就必須有行動(dòng)，每次一個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作都要立即評(píng)估效果，來(lái)判斷是繼續(xù)目前思路治療還是改變處理方向，甚至在患者出現(xiàn)少尿時(shí)，等不及每小時(shí)一總結(jié)的尿量，趴到床邊一滴一滴的數(shù)尿的滴數(shù)來(lái)判斷處理的效果。一個(gè)容量過(guò)負(fù)荷導(dǎo)致心衰、呼衰，依賴很高條件呼吸機(jī)支持的病例，利尿效果很好，夜班經(jīng)利尿、糾正電解質(zhì)紊亂、同時(shí)還要保證有效循環(huán)灌注等工作，一夜間利尿達(dá)到8000ml,呼吸機(jī)支持條件迅速減低，查房時(shí)上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)則是："病人為什么沒(méi)能脫機(jī)？利尿8000ml?為什么不是10000ml?你知道這樣病人的脫機(jī)目標(biāo)就會(huì)減慢幾小時(shí)甚至一天嗎？你知道因此之后所有的治療進(jìn)度都要推后嗎？你知道所有的治療都如你一般拖沓的話也許病人要多住院一周、一月，甚至?xí)尵鹊臅r(shí)機(jī)嗎？"夜班醫(yī)生委屈嗎？委屈，也不委屈，一代一代協(xié)和人就是在這樣嚴(yán)苛的要求下培養(yǎng)出來(lái)的。協(xié)和人能做到，我為什么不能？我們?yōu)槭裁床荒埽孔源�，每日我們都安心守在病床前觀察病人的癥狀，詳細(xì)列表記錄患者的生命體征、檢驗(yàn)結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化，我們的處置，以及效果，在交接班以及上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)備用。查房時(shí)，上級(jí)醫(yī)師總會(huì)提前看過(guò)病人，有時(shí)甚至能糾正我們匯報(bào)中某個(gè)數(shù)值的小失誤，有疑問(wèn)時(shí)，往往立即調(diào)閱監(jiān)護(hù)系統(tǒng)或聯(lián)系當(dāng)班醫(yī)護(hù)核實(shí)，查房?jī)?nèi)容有時(shí)重點(diǎn)突出，有時(shí)輪廓分明，有時(shí)事無(wú)巨細(xì)，有問(wèn)必答，每個(gè)病例都是我們活生生的教科書。偶爾遇到老師不能確定時(shí)，沒(méi)有遮掩，沒(méi)有架子，他們會(huì)現(xiàn)場(chǎng)查閱資料或留下討論作業(yè)，次日大家一起討論。我非常自信自己對(duì)病人的觀察，也相信自己匯報(bào)的準(zhǔn)確性，老師們?yōu)槭裁纯偸且〞r(shí)間親自看過(guò)所有原始數(shù)據(jù)？這曾讓我感到不被信任，某天，王郝老師對(duì)我們解釋："你匯報(bào)時(shí)的所謂正常/異常指標(biāo)，在這個(gè)病人身上，在經(jīng)過(guò)我的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)的分析后也許就不是正常/異常指標(biāo)，每個(gè)細(xì)節(jié)都很重要，都不能放過(guò)。"我釋然了，也被嚴(yán)謹(jǐn)、求精的協(xié)和精神深深感動(dòng)了。
一年中許許多多的小故事令我難忘，然而最震撼的還是協(xié)和的團(tuán)隊(duì)意識(shí)。一個(gè)人精力有限，也難免有惰性，難免有自私自利的一面。在看護(hù)病人的過(guò)程中，尤其值班期間，難免會(huì)更關(guān)注自己主管的病人；在科研、會(huì)議、教學(xué)方面，難免有工作量的分擔(dān)問(wèn)題；在科室與科室間，難免有責(zé)任分?jǐn)�、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)的問(wèn)題，諸如此類。但是在協(xié)和的一年，我見(jiàn)到的是在老師之間，互相幫忙看護(hù)病人，分析病情；在值班期間，每一個(gè)病人的進(jìn)度都不能落下；在一個(gè)人任務(wù)重時(shí)，另一個(gè)主動(dòng)無(wú)私地補(bǔ)上；在搶救病人時(shí)，瞬間沒(méi)有了病區(qū)，沒(méi)有了組別，只有誰(shuí)在這一環(huán)節(jié)最精通，誰(shuí)就出現(xiàn)在這個(gè)位置……我見(jiàn)到在感控方面，責(zé)任醫(yī)師不怕得罪人地制定出了"責(zé)任到人"、"獎(jiǎng)懲分明"的制度，陸續(xù)制定出各種"麻煩"的制度，如重點(diǎn)病人的所有操作都必須醫(yī)護(hù)雙人"check",從意識(shí)到行動(dòng)上提醒所有醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作、手衛(wèi)生的重要性；如中心靜脈穿刺時(shí)限制病房人數(shù)，全身鋪單，操作范圍鋪雙層以上無(wú)菌單；如感控小組每日交班提醒大家重點(diǎn)病人易感因素，護(hù)理要點(diǎn)；如每一例院內(nèi)感染必須在每周的例會(huì)中討論原因，制定改進(jìn)措施，推廣實(shí)施，甚至提醒其他科室做相應(yīng)改進(jìn)……這些無(wú)疑增加了每個(gè)人的工作量，然而沒(méi)有人抱怨，反而積極配合，分析不足，提供改進(jìn)思路，結(jié)果是院內(nèi)感染率被控制在極低的水平，病人的安全多了一重保障。我見(jiàn)到值班醫(yī)師了解科室內(nèi)所有病人都如自己主管的病人一樣細(xì)致，所有病人推進(jìn)的檢查治療手段都可以以最快速度完成，所有病人病情變化和調(diào)整都有明確的分析和責(zé)任人，下班時(shí)或假期，我可以放心的埋頭苦睡，在微信群詢問(wèn)病人狀況時(shí)，總有當(dāng)班或剛下班的醫(yī)師可以詳盡回復(fù)；我見(jiàn)到在需要多科配合處理的病人中，沒(méi)有人推諉，疑難危重高風(fēng)險(xiǎn)病例自己沒(méi)有把握時(shí)，總會(huì)有更高一級(jí)醫(yī)師站出來(lái)，總會(huì)有其他兄弟科室的醫(yī)師伸出援手；我見(jiàn)到在進(jìn)修醫(yī)師的周末沙龍，總有本院的帶教老師犧牲個(gè)人的休息時(shí)間為我們答疑解惑，或就某個(gè)小專題進(jìn)行講座，沒(méi)有人藏著掖著，沒(méi)有人笑話我們的問(wèn)題幼稚；我見(jiàn)到在文獻(xiàn)討論時(shí)、教授查房時(shí)，前一刻還嘻嘻哈哈的老師們往往會(huì)就某個(gè)問(wèn)題爭(zhēng)得面紅耳赤，火花四濺，但是討論一結(jié)束，或有一個(gè)大多數(shù)人的共識(shí)達(dá)成時(shí)，執(zhí)行力可以不需要有絲毫懷疑。我看到的是一個(gè)大家庭，有家長(zhǎng)有孩子，有兄弟有姐妹，互相分擔(dān)，互相包容，互相提醒，互相激勵(lì)。
都說(shuō)協(xié)和有三寶：教授、病案、圖書館。然而在我的心中，協(xié)和精神才是真正的寶，是協(xié)和百年不衰的生命源泉，他培養(yǎng)出一代代協(xié)和人，激勵(lì)他們創(chuàng)建出今天的協(xié)和，傳承了醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)、臨床思維過(guò)程的積累，也豐富和繼承了協(xié)和精神，代代相傳。陳德昌教授告訴我們：面對(duì)醫(yī)學(xué)新挑戰(zhàn)，我們不能囿于"今日之真理",創(chuàng)新思維的步子永遠(yuǎn)不能停歇。如此，突破可能就在下一個(gè)站臺(tái)等著我們。
能有一整年的時(shí)間融入這樣的大家庭，我是幸運(yùn)的。這一年，我擁有了取之不盡的學(xué)習(xí)資源，每天、每時(shí)、每刻都有的各種查房，各種教學(xué)、講座，各種會(huì)議、論壇，免費(fèi)的數(shù)據(jù)庫(kù)和文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)，更有活生生的有問(wèn)必答的"老師團(tuán)".在老師們身體力行的教導(dǎo)下，我對(duì)醫(yī)學(xué)之路有了更深刻的理解，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的方向有了更清晰的認(rèn)識(shí)；和當(dāng)初那些奇奇怪怪的指標(biāo)成為一個(gè)戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友，共抗病魔；對(duì)各種高大上的機(jī)器設(shè)備、監(jiān)測(cè)手段、治療手段部分熟練掌握，部分有了初步了解；對(duì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲羞^(guò)程初窺門徑。一年間，有些惰怠的我，逐漸跟上協(xié)和的節(jié)奏，從"見(jiàn)習(xí)生"成為"副班"開(kāi)始管理病人，又經(jīng)考核升至"主班"帶著"副班"管理更多病人，承擔(dān)更多責(zé)任，并在結(jié)業(yè)時(shí)得到"優(yōu)秀進(jìn)修生"的鼓勵(lì)，這是協(xié)和的大家庭帶給我的巨大改變和提升。然而，更讓我刻骨銘心的卻是協(xié)和精神，病人第一、細(xì)節(jié)無(wú)止盡、創(chuàng)新無(wú)邊界，我將他們深深刻在了心上。
今天，我依依不舍地告別了協(xié)和，帶著學(xué)到的一點(diǎn)學(xué)習(xí)的方法，帶著更多待解的難題，帶著協(xié)和人的精神回了家鄉(xiāng)，回到了我的工作單位，希望可以一起走到我們自己的下一個(gè)站臺(tái)，鑄起捍衛(wèi)生命的最后一道防線。
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