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商業(yè)健康保險的定義及分類研究
三個來源的商業(yè)健康保險保險費收入狀況表1 �。▎挝唬簝|元）
年份 1996 1997 1998 1999 2000 2001
《中國保險年鑒》 - 15 25 39 30 -
中國保險監(jiān)督管理委員會網(wǎng)站 - - - 37 66 62
中國保險監(jiān)督管理委員會
—商業(yè)醫(yī)療保險研究課題組 21 39 52 66 112 -
注：“－”表示缺失數(shù)值
從表1可以看出，不同途徑的統(tǒng)計數(shù)據(jù)相差甚遠，而且同一途徑的數(shù)據(jù)亦不合常理，如《中國保險年鑒》中1999年收入為39億元，2000年反而下降至30億元，同樣，中國保險監(jiān)督管理委員會網(wǎng)站提供的2001年的保險費收入比2000年下降了4個億，而各保險公司的事實卻是健康保險的業(yè)務各年均在大幅增長，如中國人壽2000年較上年增長55%；太平洋人壽2000年較上年增長90%，2001年較上年增長158%；泰康人壽2000年較上年增長97%，2001年較上年增長98%；友邦2000年較上年增長115%，2001年較上年增長63%。
為什么不同渠道獲得的數(shù)據(jù)與事實有如此大的出入？究其原因，在于各保險公司對商業(yè)健康保險的定義及分類沒有一個統(tǒng)一的認識，保監(jiān)會亦沒有嚴格定義的商業(yè)健康保險的統(tǒng)計報送制度。
為了準確客觀地反映我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀，為學術研究和領導決策提供準確信息，本文在對部分國家商業(yè)健康保險的定義及分類進行分析的基礎上，提出了我國商業(yè)健康保險的定義及分類建議。
二、部分國家健康保險定義及分類分析
1.德國健康保險股份公司(DKV)對健康保險的定義及分類
德國健康保險股份公司是一家專業(yè)經(jīng)營健康保險的公司，目前是歐洲最大的商業(yè)健康保險公司，該公司的險種被明確定義為：“補償因疾病和意外事故而導致的經(jīng)濟損失的險種”，分為醫(yī)療費用保險、住院日額津貼保險和收入損失補償保險（即失能保險）三種類型。從補償?shù)男再|(zhì)上來看，前兩類保險主要是補償被保險人在接受治療的過程中所需的直接醫(yī)療費用支出，而收入損失補償保險補償?shù)膭t是被保險人因健康受損帶來的間接經(jīng)濟損失。
醫(yī)療費用保險是根據(jù)被保險人在門診、住院時發(fā)生的實際費用給付約定比例保險金的保險，根據(jù)未參加社會保險人群和已參加社會保險的需求不同又分為醫(yī)療費用綜合保險和補充性醫(yī)療保險。
住院日額津貼保險則是當被保險人必須住院時，保險人按照合同約定每天給付定額保險金的保險。
收入損失補償保險要求投保人投保時必須在職，保險期間有短期的，只保障當年，更多的是從投保時開始保障到被保險人退休時止，對該期間內(nèi)喪失工作能力的被保險人每天支付約定額度保險金，支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長，如一直支付至保險合同中約定的退休年齡。
2.美國健康保險學會(HIAA)對健康保險的定義及分類
在美國健康保險學會的會員資格考試的教材中，健康保險的定義是：“為被保險人的醫(yī)療服務需求提供經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU，也包括為因疾病或意外事故導致工作能力喪失所引起的收入損失提供經(jīng)濟補償?shù)氖鼙ｋU”，分為醫(yī)療費用保險、補充醫(yī)療保險、長期看護醫(yī)療保險、傷殘失能保險和管理式醫(yī)療保險五類。
醫(yī)療費用保險主要保障被保險人包括門診、住院方面的基本醫(yī)療支出。
補充醫(yī)療保險是為醫(yī)療費用保險所設置的免賠額、按比例自負部分、最高限額以上的費用及除外責任（如牙科治療）提供保障的險種。另外，對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）也被歸入了補充醫(yī)療保險中。
長期看護醫(yī)療保險是一種為失去自理能力者提供的保障。當被保險人因意外或疾病喪失自理能力時，保險公司將為其補償因雇人照看、護理導致的費用支出。
傷殘失能保險保障的內(nèi)容與DKV所稱收入損失補償保險完全相同。
管理式醫(yī)療保險屬于一類比較特殊的保險，其保障的內(nèi)容比較全面，甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內(nèi)容。該類計劃的提供者主要通過聯(lián)合眾多醫(yī)院形成醫(yī)院網(wǎng)絡，與保險公司合作或自身經(jīng)營健康保險來為其參加者進行醫(yī)療管理。
3.日本對健康保險的定義及分類
日本的情況較為特殊，沒有單獨的健康保險的定義，而是用“第三領域”的概念將健康保險包含其中。日本的《保險業(yè)法》中“第三領域”指“約定對意外傷害和疾病給付一定金額的保險金，并對由此產(chǎn)生的該當事人受到的損害予以補償，收取保險費的保險�！备鶕�(jù)該定義，常規(guī)意義上的意外傷害保險和健康保險都被包含其中了，去除意外傷害保險部分的險種，健康保險共可分為門診保險、住院保險、疾病醫(yī)療保險、護理保障保險和收入補償保險五類。
顧名思義，門診保險和住院保險是根據(jù)就診方式的不同進行區(qū)分的；對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）單獨作為一類被稱為疾病醫(yī)療保險；而護理保障保險和收入補償保險與美國健康保險學會所稱的長期看護醫(yī)療保險、傷殘失能保險是同一概念。
4.我國對健康保險的定義及分類
《保險知識讀本》中定義健康保險為：“以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償?shù)囊环N人身保險。”
中國保險監(jiān)督管理委員會2000年所發(fā)的42號文則作了如下分類：“按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病為給付條件的保險。醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險。收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險�！�
不難看出，以上四種定義有三點共性：一是以人的身體作為保險標的；二是保障的是被保險人因意外或疾病受到的健康方面的損害；三是補償相應的直接和間接的經(jīng)濟損失。而產(chǎn)品類型基本就是保障門診費用支出的保險、根據(jù)住院費用按比例補償住院支出的費用型保險、根據(jù)住院天數(shù)補償住院支出的定額型保險、以發(fā)生約定疾病作為給付條件的保險、保障失能者收入損失的保險和保障需護理者的護理費用支出的保險，不同地區(qū)根據(jù)其自身的政策和制度進行了不同的合并與歸類。
從各種定義和分類上來看，幾種提法都明確地包括了保障特定疾病的保險，也就是說，如重疾險無可爭議地應屬于健康保險；而重疾險、防癌險及保障收入損失的失能保險有長期的，也有短期的，則說明保險期間的長短亦不是判斷是否屬于健康保險的標準；至于主附險之說，則更無根據(jù)。如我國某保險公司的住院安心保險，既作為主險銷售過，也作為附加險銷售過，難道同樣一個險種，作主險銷售時它就是健康保險，作為附加險銷售時它就不是健康保險了嗎？顯然無法讓人信服。事實上，有很多著名保險公司的健康保險都既包括了重疾險、防癌險，也包括了一般的醫(yī)療險；既包括了長期險，也包括了短期險；既包括了主險，也包括了附加險。
三、我國商業(yè)健康保險定義及分類的建議
1.對健康保險定義及分類需考慮的一些基本因素
首先，從健康保險術語本身所代表的意思來看，健康保險保障的當然應與人身健康可能受到的損害相關。遭遇意外或染上疾病，得去醫(yī)院就診，醫(yī)療費用需要保障；喪失自理能力，護理費用需要保障；身體狀況變差，無法繼續(xù)工作，收入損失也得保障。為這些與健康相關的需求提供保障的險種稱為健康保險，比較易于理解。
其次，從管理所需具備的基本知識來看，健康保險需要較多的醫(yī)學知識。不僅需要關注與死亡風險相關的醫(yī)學知識，還需要了解更多的與各種疾病相關的醫(yī)學知識。例如重大疾病保險，投保審核時需考慮被保險人的死亡風險，更主要的是考慮其身體患重大疾病的風險是否高于一般人，而理賠處理時亦不是像一般壽險只需查實一張生死證明如此簡單，還需分清醫(yī)學概念上的重大疾病與保險合同約定的重大疾病的區(qū)別等。這些需更專業(yè)的醫(yī)療知識的保險歸為一類，由更專業(yè)的管理人員管理，將更有利于保險公司的風險控制。
第三，從產(chǎn)生風險的來源來看，健康保險的經(jīng)營風險不僅來源于被保險人，還來源于第三方，即醫(yī)療服務的提供者。健康保險不像一般壽險，保險金的給付只是簡單地以生存或死亡、是否到約定年齡作為判斷依據(jù)，一般不需與額外的第三方發(fā)生聯(lián)系，而健康保險還需根據(jù)醫(yī)療服務機構(gòu)提供的一些單證和票據(jù)處理賠案，在這其中，醫(yī)療機構(gòu)的誠信經(jīng)營、配合程度等都將直接影響保險人的風險控制方法及結(jié)果。將需與第三方發(fā)生聯(lián)系的險種統(tǒng)一管理，由專門的人員來協(xié)調(diào)公司與醫(yī)療服務提供者之間的合作關系，能有效地控制來自于第三方的風險。
第四，從風險的管理方式來看，健康保險不能等被保險人申請賠付時才開始進行風險控制，而應該采用過程管理的風險控制方法。應在被保險人發(fā)生疾病，剛住院進行治療時就開始進行風險控制，一方面查證客戶的該次住院是否屬于保險事故，另一方面還應該對客戶的住院過程全程監(jiān)控，既幫助客戶配合醫(yī)院盡早治愈疾病，展示公司的良好服務，也在此過程中監(jiān)控了醫(yī)院的醫(yī)療處理的合理性，降低了公司的經(jīng)營風險。
2.對健康保險定義及分類需考慮到我國健康保險的現(xiàn)狀與發(fā)展
我國健康保險是在改革開放后開始逐漸發(fā)展的，經(jīng)營的歷史還不算太長，各公司都是在試點經(jīng)營中摸索經(jīng)驗。因為健康保險經(jīng)營中的巨大風險，各保險公司在新險種開發(fā)上更是抱著謹慎又謹慎的態(tài)度，最初基本只提供附加形式的住院醫(yī)療保險，后來嘗試著推出了定額給付型的重大疾病保險，近幾年，各保險公司在此基礎上又逐步開發(fā)出一系列作為主險銷售的住院醫(yī)療保險產(chǎn)品，包括住院定額保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等。
隨著人們對保險的逐步了解和接受，對各種與健康相關的保險需求將越來越多，也越來越全面。中國自上世紀實行計劃生育政策以來，中國家庭逐漸成為“四二一”模式，一對夫妻要照顧四位老人，必然力不從心，長期護理保險自然會應運而生。失去工作能力后家庭往往會面臨較大財務危機，這種保險需求也會逐漸增加。該兩種類型的保險，國外已有一定的經(jīng)營經(jīng)驗，目前已有同業(yè)在與國外公司積極交流，估計不久的將來，我國就會出現(xiàn)這樣的產(chǎn)品。
3.健康保險的定義及分類建議
關于健康保險的定義，《保險知識讀本》所作的定義已比較準確地反映了健康保險各方面的特點，需要大家統(tǒng)一認識。
在分類方式的考慮上，建議以給付保險金的條件來作為分類的標準。
建議將以疾病的發(fā)生為給付條件的保險歸為疾病保險。該類型的保險一般只需疾病確診就可給付保險金，而不需與疾病的治療過程發(fā)生聯(lián)系。
醫(yī)療保險，是與醫(yī)療過程有密切聯(lián)系的相關險種。目前保監(jiān)會的提法是“以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險”。該提法容易讓人理解為僅是按醫(yī)療費用的比例給付保險金的費用型險種，應考慮把按定額補償醫(yī)療費用的保險以及保障手術等涉及醫(yī)療保險的其他險種包括進去，建議把“約定的醫(yī)療費用”換成“約定醫(yī)療的發(fā)生”應可較全面地表達該意思。
收入保障保險，保障的不是為恢復健康帶來的直接損失，而是由失去工作能力帶來的間接損失，應單獨作為一類險種。
長期看護保險，保障失去自理能力后產(chǎn)生的護理需求，與前述的三類都不相同，建議亦單獨作為一類健康險種。
綜上所述，商業(yè)健康保險應是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU，包括疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險和長期看護保險。疾病保險指以疾病的發(fā)生為給付條件的保險；醫(yī)療保險指以約定醫(yī)療的發(fā)生為給付條件的保險；收入保障保險指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險；長期看護保險指以因意外傷害、疾病失去自理能力導致需要看護為給付保險金條件的保險。
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