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醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療合同立法探析--兼談對(duì)醫(yī)療糾紛的本源遏制
●郭錫昆（廈門大學(xué)法學(xué)院，福建 廈門，361005）
摘要：醫(yī)患關(guān)系的齟齬之根源在于我們對(duì)其性質(zhì)的長(zhǎng)期誤解，隨著相互參與型已成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)一致公認(rèn)的醫(yī)患關(guān)系的理想模式，立法的配套改革顯屬刻不容緩，本文即旨在分析醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)的基礎(chǔ)上，通過對(duì)醫(yī)療合同的制度設(shè)計(jì)，為醫(yī)患雙方的平等對(duì)話提供一個(gè)平臺(tái)，以期能對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行本源性的遏制。
關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)療糾紛；醫(yī)療合同
中圖分類號(hào)：D923.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
在中國(guó)的傳統(tǒng)文化里，找醫(yī)生看病稱作求醫(yī)，一個(gè)“求”字，就深刻地反映出病人的地赟位。如今，這種陳舊觀念已被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所擯棄，醫(yī)患關(guān)系的理想模式已從過去的主動(dòng)——被動(dòng)型，引導(dǎo)——合作型過渡到現(xiàn)代所倡導(dǎo)的相互參與型。在這種模式里，醫(yī)患雙方有著大致相同的主動(dòng)性和權(quán)利，他們相互依存、共同參與醫(yī)療的決定和實(shí)施。然而，目前立法規(guī)范的缺位導(dǎo)致這種模式的調(diào)節(jié)失靈，也致使無法對(duì)層出不窮的醫(yī)療糾紛加以遏制，此時(shí)，以平等為精髓的醫(yī)療合同立法亟待由我們提上日程。
一、研究現(xiàn)狀及對(duì)幾種學(xué)說的質(zhì)疑
我國(guó)1999年3月頒布的《中華人民共和國(guó)合同法》（以下簡(jiǎn)稱《合同法》）并未把醫(yī)療合同規(guī)定在內(nèi)，對(duì)醫(yī)患關(guān)系的其它民事立法調(diào)整至今尚未出臺(tái)，相對(duì)明確的只有相關(guān)的行政、刑事方面的規(guī)定（如《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理辦法》等），學(xué)說上也僅存有一些零星的不系統(tǒng)的論述。有的學(xué)者僅把醫(yī)療服務(wù)和運(yùn)輸、郵政、電信等服務(wù)同列為公共服務(wù)的一種類型予以闡明，[1]至多也只是把醫(yī)療合同界定為提供非經(jīng)濟(jì)性服務(wù)的合同的一種以較少的筆墨一語(yǔ)帶過，系統(tǒng)完整的論述較為罕見。這種認(rèn)知的缺乏必然地導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療實(shí)際調(diào)整的乏力，經(jīng)過考察，筆者發(fā)現(xiàn)這種窘?jīng)r的癥結(jié)在于對(duì)醫(yī)患關(guān)系的界定問題。
從醫(yī)學(xué)角度講，醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)方與患方在診療過程中產(chǎn)生的特定的醫(yī)治關(guān)系。而從法律的角度分析，學(xué)者們見解各異，而概括起來共有四種學(xué)說：（1）“公益說”。這種學(xué)說為我國(guó)國(guó)內(nèi)的眾多學(xué)者所持有，此觀點(diǎn)主要是基于建國(guó)以來我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生長(zhǎng)期實(shí)行計(jì)劃體制，醫(yī)院經(jīng)費(fèi)靠財(cái)政維系，醫(yī)療費(fèi)用的低廉使得醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力很低，醫(yī)患雙方并非完全意義上的契約關(guān)系，醫(yī)生是向醫(yī)院負(fù)責(zé)而不是對(duì)患者負(fù)責(zé)。即主張多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均是政府實(shí)行一定的補(bǔ)貼并嚴(yán)格限制服務(wù)價(jià)格的公立非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，其福利色彩較濃，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是一般意義上的經(jīng)營(yíng)者，醫(yī)患關(guān)系應(yīng)由行政法予以調(diào)整。[2]（2）“醫(yī)療消費(fèi)說”。即認(rèn)為患者到醫(yī)院就診是一種“接受服務(wù)”的行為，醫(yī)院從事的是“提供服務(wù)”的行為，從而醫(yī)患關(guān)系是一種消費(fèi)者和經(jīng)營(yíng)者的關(guān)系。因?yàn)椋孩倩颊呔歪t(yī)看病屬于“生活消費(fèi)”，是一種“必需”的生存消費(fèi)。消費(fèi)者為了滿足其生存和發(fā)展的心理和生理需要而消耗商品或接受服務(wù)，當(dāng)然包括醫(yī)療服務(wù)，因?yàn)樯c健康是人存在的基礎(chǔ)的基礎(chǔ)。②在我國(guó)目前尚無專門保護(hù)患者權(quán)益法律的情況下“消費(fèi)者保護(hù)法”中規(guī)定的保護(hù)弱者的原則，是最接近保護(hù)患者利益的原則。把醫(yī)患關(guān)系納入消法的調(diào)整范圍，既符合我國(guó)目前醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，又符合適度保護(hù)弱者的現(xiàn)代法律精神，實(shí)際上也符合消法的立法原意。[3]（3）“侵權(quán)行為說”。該說主張者認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)屬于社會(huì)福利事業(yè),醫(yī)療單位與患者之間并不存在平等的合同關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員職責(zé)職權(quán)建立在法律或有關(guān)規(guī)章的基礎(chǔ)上，而不是當(dāng)事人約定的結(jié)果，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任亦不得依約定而免除，所以醫(yī)療單位與患者之間并不存在合同關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員過失造成患者身體上的損害，即構(gòu)成侵權(quán)行為。而且因侵權(quán)產(chǎn)生的賠償范圍包括金錢賠償、精神損害賠償?shù)�，較違約責(zé)任范圍更寬，有利于加強(qiáng)對(duì)受害人的保護(hù)。另外，如果受害人對(duì)醫(yī)療單位有債務(wù)如欠醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等，則提起侵權(quán)之訴較為有利，因?yàn)楦鶕?jù)民法原理，侵權(quán)行為人不得以其對(duì)受害人的侵權(quán)與其因侵權(quán)所生之債務(wù)相抵銷。雖然，醫(yī)患之間存在某種協(xié)議，但醫(yī)患關(guān)系以及由這種關(guān)系所產(chǎn)生的相應(yīng)義務(wù)并不完全取決于合同法原理，由此產(chǎn)生的糾紛適用侵權(quán)行為法。[4]（4）“醫(yī)療合同說”。持此觀點(diǎn)者認(rèn)為，契約為雙方當(dāng)事人以發(fā)生債之關(guān)系為目的相互為對(duì)立之意思表示、趨于一致的法律行為�；颊叩结t(yī)院按規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院接診，表示同意為其提供醫(yī)療服務(wù)，就達(dá)成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，即患者掛號(hào)行為屬合同法中的要約，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)給掛號(hào)單屬承諾。如果醫(yī)院沒有提供與醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)屬違約行為。而且，醫(yī)療合同屬于非典型合同（即無名合同）的一種，法律沒有對(duì)其名稱和規(guī)則加以相應(yīng)的明確規(guī)定。[5]
上述四說孰是孰非，殊難定論。然就筆者個(gè)人而言，則較傾向于“醫(yī)療合同說”，但在一些具體環(huán)節(jié)上并不截然相同，本文第三部分將予以闡明。而學(xué)說（1）、（2）、（3）均有不盡人意的疑點(diǎn)，分析如下：
其一，“公益說”中，就目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革而言，醫(yī)療單位還完全屬于福利性和公益性的事業(yè)單位嗎？衛(wèi)生部部長(zhǎng)張文康在2001年2月15日的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上指出，在新的一年里，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革將在5個(gè)方面實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)突破，其中一個(gè)便是完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理，妥善處理好營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)分開管理的有關(guān)政策性問題。[6]可見，從目前正在進(jìn)行的醫(yī)療體制改革的趨勢(shì)看來,在營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)將接近或基本體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值，即使是非營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它們的營(yíng)運(yùn)資金來自于國(guó)家的財(cái)政撥款，最終源于納稅人，這種表面上無直接交換關(guān)系的公費(fèi)醫(yī)療后面其實(shí)也存在平等的交換關(guān)系�；诖�，醫(yī)患關(guān)系應(yīng)當(dāng)是一種平等的民事法律關(guān)系，“公益說”無視這一客觀事實(shí)而將其劃由行政法調(diào)整的主張也就難以成立了。如果我們不顧醫(yī)療單位近年改革出現(xiàn)的變化而一味強(qiáng)調(diào)醫(yī)療單位的福利性質(zhì)，借以減輕或免除醫(yī)療單位在醫(yī)療糾紛中的賠償責(zé)任，這不僅有違我國(guó)法律的精神實(shí)質(zhì)，而且在道義上也是極不公正的。
其二，在“醫(yī)療消費(fèi)說”中，患者究竟屬不屬于消費(fèi)者？對(duì)此學(xué)界尚無定論而依然處于一種紛爭(zhēng)迭起的不確定狀態(tài)，盡管目前各地紛紛出現(xiàn)一系列將患者作為消費(fèi)者保護(hù)的法規(guī)，如2000年10月29日浙江省第九屆人大第二十三次會(huì)議上，審議通過了《浙江省實(shí)施〈中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法〉辦法》，將患者列入消費(fèi)者行列，規(guī)定患者享有知情權(quán)、隱私權(quán)和獲得賠償權(quán)[4]，然而，這種做法只能是短期的，因?yàn)橐晃秾⑨t(yī)患關(guān)系等同于一般的經(jīng)營(yíng)者和消費(fèi)者的關(guān)系并不是很妥當(dāng)，畢竟，由于受科學(xué)技術(shù)發(fā)展的限制，在醫(yī)學(xué)上還有很多未被認(rèn)識(shí)的領(lǐng)域，對(duì)一些疾病，醫(yī)學(xué)專家仍然束手無策。加之患者個(gè)體差異性大，相同的診治手段可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，即使是醫(yī)德好、 醫(yī)術(shù)高的醫(yī)師所診治的患者也有可能因?yàn)榉N種原因而產(chǎn)生與醫(yī)患雙方期望不一致的結(jié)果，甚至出現(xiàn)醫(yī)療意外。因此，醫(yī)療活動(dòng)有其特殊的內(nèi)在規(guī)律，具有較高的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生醫(yī)療事故，引起醫(yī)療糾紛的情況非常復(fù)雜，不應(yīng)把所有醫(yī)療糾紛與一般商品質(zhì)量或其他違規(guī)行為造成對(duì)消費(fèi)者權(quán)益的損害完全等同、相提并論。而且按其思路，醫(yī)方的產(chǎn)品或服務(wù)也就應(yīng)該符合一定的標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)它的產(chǎn)品或服務(wù)提供一定的保證——就像很多商品都有“三包”一樣。但這是很困難的，因?yàn)獒t(yī)生對(duì)于治療的后果是難以準(zhǔn)確預(yù)料的。很多時(shí)候治療并不能使病情好轉(zhuǎn)，也不能阻止它復(fù)發(fā)，這樣患者就可以不付錢，或者向醫(yī)方索賠，而這顯然是不公平的。
其三，在“侵權(quán)行為說”中，傳統(tǒng)的侵權(quán)行為理論可否完
全適用于醫(yī)療糾紛？基于醫(yī)療領(lǐng)域的未知性，醫(yī)方在提供服務(wù)的過程中造成患者的人身、財(cái)產(chǎn)損害實(shí)難避免，只是醫(yī)務(wù)人員在實(shí)踐中常出于多方考慮，多借口醫(yī)療意外等以期免責(zé)。按照傳統(tǒng)的侵權(quán)行為理論，被害人應(yīng)負(fù)舉證責(zé)任，而基于醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)性，患者對(duì)相關(guān)專業(yè)知識(shí)的欠缺導(dǎo)致其證明能力和醫(yī)方形成嚴(yán)重的不對(duì)稱，盡管特殊侵權(quán)行為理論的演進(jìn)使得醫(yī)院承擔(dān)了大部分的舉證責(zé)任，即適用舉證責(zé)任的倒置，但其畢竟還是屬于主觀歸責(zé)的范疇，患者對(duì)專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域的近乎一無所知致使他（她）不可能對(duì)醫(yī)院的一些具體的舉證環(huán)節(jié)提出質(zhì)疑，其權(quán)益仍無法得到實(shí)在的保障。同時(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》的規(guī)定，在侵權(quán)責(zé)任中，因身體受到傷害而產(chǎn)生的損害賠償請(qǐng)求權(quán)的訴訟時(shí)效較短，只有一年，這一期限在醫(yī)療糾紛的處理實(shí)踐中仍可能偏短。而且，由于在其中貫徹了為自己行為負(fù)責(zé)的原則，醫(yī)方作為加害人一般僅對(duì)自己的過錯(cuò)致他人損害的后果承擔(dān)責(zé)任，而對(duì)因第三人的行為造成的損害不予負(fù)責(zé)，這就可能致使患者遭受損害后獲得賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)大大地增加了。
筆者以為，鑒于醫(yī)患關(guān)系本身的特殊性，簡(jiǎn)單地適用那一種學(xué)說都恐怕難為周全。醫(yī)患雙方地位平等的理念日益為學(xué)界所認(rèn)同，為把醫(yī)患關(guān)系界定為平等契約關(guān)系提供了理論基礎(chǔ)，這已經(jīng)為大陸法系的許多國(guó)家和地區(qū)的立法、司法實(shí)踐所肯定，故可將醫(yī)患雙方的關(guān)系定位為醫(yī)療合同，醫(yī)方一有違背即應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。但是，如果把醫(yī)療責(zé)任的性質(zhì)僅僅限定為違約責(zé)任，對(duì)受害人的權(quán)益保護(hù)仍是不夠充分，我們還應(yīng)當(dāng)在立法上承認(rèn)請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合的存在，允許受害人從“醫(yī)療合同說”和“侵權(quán)行為說”中選擇對(duì)自己有利的一種訴因提起訴訟，尊重其對(duì)自身權(quán)益的自由處分，恢復(fù)民法作為權(quán)利法的本來面目，減少?gòu)?qiáng)行法的色彩。故此，我們不妨將醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)界定為民事合同，并以此作為研究切入的基本點(diǎn)，建立起一套以醫(yī)療合同立法為主、侵權(quán)行為法的選擇適用為輔的系統(tǒng)性醫(yī)療糾紛防制體系，以期為對(duì)其進(jìn)行本源性的遏制提供一個(gè)制度基礎(chǔ)。對(duì)于“醫(yī)療消費(fèi)說”，其倡導(dǎo)者看中的無非是消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法所體現(xiàn)的保護(hù)弱者的精神，我們只要對(duì)此在醫(yī)療合同立法中加以體現(xiàn)即可起到一石二鳥的功效：既保護(hù)了患者權(quán)益又克服“消費(fèi)說”的若干缺陷。誠(chéng)然，有人也許會(huì)質(zhì)疑，合同中醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系如何界定以及僅僅通過合同法原理可否實(shí)現(xiàn)對(duì)當(dāng)事人權(quán)利的有效保護(hù)，這正是本文的論述重點(diǎn)之一，文下將予以揭示。
二、 立法意義：“醫(yī)療合同說”對(duì)其他學(xué)說固有缺陷的克服
醫(yī)療合同立法的意義在于盡可能從根本上遏制不必要的醫(yī)療糾紛，為解決醫(yī)療糾紛尋求一個(gè)社會(huì)成本較低而功效較高的解決渠道，而通過前面的論述我們可以得知，只有對(duì)醫(yī)療合同理論的加以承認(rèn)并對(duì)其立法進(jìn)行構(gòu)建，才可能使責(zé)任競(jìng)合由理論變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)（僅有侵權(quán)行為而沒有違約行為場(chǎng)合不存在責(zé)任競(jìng)合的可能），即賦予患者予選擇權(quán)，從而使其利益保障落到實(shí)處。
對(duì)于何謂醫(yī)療糾紛，比較權(quán)威的觀點(diǎn)是：醫(yī)療糾紛是指由于病員及其家屬與醫(yī)療單位雙方對(duì)診療護(hù)理過程中發(fā)生的不良后果及其產(chǎn)生的原因認(rèn)識(shí)不一致而向衛(wèi)生行政部門或司法機(jī)關(guān)提請(qǐng)?zhí)幚頃r(shí)所引起的糾紛。[7]但筆者更傾向于賦予其較廣泛的涵義，即其是醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為認(rèn)識(shí)不一致所引發(fā)的糾葛，其原因涵蓋了醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外、并發(fā)癥和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量等，而醫(yī)療事故為其主要構(gòu)成部分。醫(yī)療糾紛可分為醫(yī)源性糾紛和非醫(yī)源性糾紛兩類，①而有數(shù)據(jù)表明，現(xiàn)實(shí)中的糾紛大都集中在前者，即出自醫(yī)務(wù)人員方面的糾紛，而非醫(yī)源性糾紛由于現(xiàn)實(shí)中醫(yī)方秉有的強(qiáng)勢(shì)地位，無論是在舉證還是其它環(huán)節(jié)，醫(yī)方都享有較多的優(yōu)勢(shì)，基于此而引發(fā)糾紛的處理并不存在太大的問題。醫(yī)源性糾紛的產(chǎn)生固然在很大意義上和醫(yī)生的技術(shù)水準(zhǔn)、醫(yī)院的護(hù)理水平有莫大的關(guān)系（此兩類因素均屬技術(shù)性的問題，把它們劃歸醫(yī)學(xué)的研究領(lǐng)域較為妥當(dāng)），但更根本的是對(duì)于處優(yōu)勢(shì)地位的醫(yī)生的權(quán)利義務(wù)缺乏明確的規(guī)范。傳統(tǒng)的法理學(xué)研究告訴我們，糾紛的產(chǎn)生很大程度上取決于爭(zhēng)議雙方預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)的存在，所以醫(yī)患關(guān)系中雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系的明確也就顯得尤為重要。具體而言，醫(yī)療合同制度作為醫(yī)療糾紛處理器的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：
其一，醫(yī)院是否提供了適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)問題。一般說來，患者的病情各異，而現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)至多也只是列舉了一些一般性的服務(wù)類型，無法達(dá)到面面俱到，更多的自由裁量權(quán)總是操縱在醫(yī)方手中。一旦發(fā)生糾葛，醫(yī)方常自恃掌握了不為普通人所知的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，且事前又缺乏相應(yīng)系統(tǒng)性的立法規(guī)范，極盡所能為自己行為的合理性尋找借口，而患者卻不得不囿于醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的缺乏而處于弱勢(shì)，這顯然有利于醫(yī)方規(guī)避其應(yīng)盡的義務(wù)而不利于對(duì)患者合法權(quán)益的保障。倘若把雙方各自的權(quán)利義務(wù)以合同的形式確認(rèn)下來，比如規(guī)定醫(yī)方所開具的病歷、診斷報(bào)告、處方等均應(yīng)與患者見面，明確醫(yī)方應(yīng)采取的對(duì)患者進(jìn)行檢查的必要檢測(cè)手段等，只有如此，患者對(duì)醫(yī)方的醫(yī)療服務(wù)行為才可存有相當(dāng)程度的預(yù)見，才能擺脫目前這種“人為刀俎，我為魚肉”的窘境，并且有利于雙方糾紛的減少，即使在糾紛出現(xiàn)以后，當(dāng)事人或法院也可以比較容易地通過立法對(duì)上述環(huán)節(jié)的規(guī)范從中斷定醫(yī)方是否提供了適當(dāng)?shù)姆⻊?wù)，進(jìn)而降低糾紛的處理成本。
其二，法律的適用問題。我國(guó)目前涉及醫(yī)療糾紛民事責(zé)任的法律、法規(guī)主要有二：一是《中華人民共和國(guó)民法通則》（下簡(jiǎn)稱《民法通則》）第119條“侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、因誤工減少的收入、殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)等費(fèi)用；造成死亡的，并應(yīng)當(dāng)支付喪葬費(fèi)，死者生前撫養(yǎng)人的必要的生活費(fèi)等費(fèi)用�！绷硪粋�(gè)是1987年6月29日由國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）第18條“確定為醫(yī)療事故的，可根據(jù)事故等級(jí)、情節(jié)和病員的情況給予一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。補(bǔ)償費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定�！�。二者內(nèi)容的出入引致了司法實(shí)踐處理糾紛時(shí)援引適用法律的混亂，醫(yī)療單位和衛(wèi)生行政部門往往借口醫(yī)療單位屬福利性事業(yè)單位，而《辦法》系《民法通則》的特別法，主張優(yōu)先適用《辦法》所確立的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，而病員及其家屬則為獲得足額的賠償而力主對(duì)《民法通則》的適用。此時(shí)，醫(yī)方所愿承受的安慰、撫恤性質(zhì)的給付和患方對(duì)生命的價(jià)值理念發(fā)生嚴(yán)重沖突，這也是醫(yī)療糾紛久調(diào)不解的原因之一。然而，《辦法》實(shí)際上僅屬于行政法規(guī)的層次，根據(jù)《中華人民共和國(guó)立法法》的有關(guān)規(guī)定，其無權(quán)設(shè)立賠償、補(bǔ)償?shù)南嚓P(guān)標(biāo)準(zhǔn)，因此它的效力本身就值得懷疑，當(dāng)然也就談不上對(duì)其加以適用了。為消除這種立法矛盾以及適法中的混亂，最好的辦法無疑是重新制定處理醫(yī)療糾紛的專門法律，而通過前面的分析，該法顯然應(yīng)與《民法通則》的精神一致，這恰恰為我們的醫(yī)療合同立法構(gòu)想提供了契機(jī)。至?xí)r，患方就可在提起違約之訴時(shí)適用醫(yī)療合同立法而在提起侵權(quán)行為之訴時(shí)適用《民法通則》，法律適用的問題自然也就迎刃而解了。而且，在合同的制度設(shè)計(jì)過程中，雙方完全可以對(duì)賠償問題加以約定，在沒有約定或約定不合法時(shí)就應(yīng)當(dāng)貫徹民法的等價(jià)有償原則，按照患者的直接損失和間接損失予以充分的賠償。在侵權(quán)之訴中應(yīng)否適用精神損害賠償，學(xué)界的反對(duì)意見頗多，但根據(jù)最高院審判委員會(huì)在2001年2月26日通過的《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第8條的規(guī)定，“因侵權(quán)致人精神損害造成嚴(yán)重后果的------人民法院對(duì)其可判處精神損害賠償”，因此，只要符
合該規(guī)定，精神損害賠償?shù)倪m用也就無可非議了。甚至，未來的醫(yī)療合同立法中還可考慮引進(jìn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法中保護(hù)弱者的精神而設(shè)定懲罰性賠償條款，誠(chéng)然，很多人會(huì)以中國(guó)醫(yī)療單位的福利性質(zhì)無力承擔(dān)巨額賠償為由懷疑這種制度的可行性，然而，隨著醫(yī)療體制改革的深入以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)投保等相關(guān)制度的創(chuàng)建，這種作法的合理性不容置疑。
其三，發(fā)生損害時(shí)醫(yī)方的責(zé)任承擔(dān)問題。在各國(guó)的司法實(shí)踐中，最初對(duì)醫(yī)療糾紛多依侵權(quán)行為來解決，但自70年代后開始出現(xiàn)了一些適用契約責(zé)任的案例，發(fā)展到現(xiàn)在，適用契約責(zé)任已成為訴訟中的主流。根據(jù)我國(guó)新合同法所確立的嚴(yán)格責(zé)任為主、過錯(cuò)責(zé)任為輔的歸責(zé)原則，醫(yī)療合同也應(yīng)主要地適用客觀歸責(zé)，即一旦有損害結(jié)果發(fā)生，醫(yī)方就應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，這就在一定程度上克服了侵權(quán)行為理論中患者因缺乏專業(yè)知識(shí)而在舉證方面陷于不利的境地。具體地說，契約責(zé)任較之侵權(quán)責(zé)任對(duì)損害賠償請(qǐng)求權(quán)人特別有利的一點(diǎn)是，醫(yī)療合同關(guān)系發(fā)生在醫(yī)方和患方之間，若因第三人的過錯(cuò)造成醫(yī)方不能按照合同約定履行義務(wù)，根據(jù)合同的相對(duì)性原理，法律要求醫(yī)方首先應(yīng)向患方負(fù)責(zé)，然后再向第三人追償，而不得以第三人造成損害、自己無過錯(cuò)為由要求免責(zé)。而且，契約的損害賠償請(qǐng)求權(quán)的時(shí)效較長(zhǎng)，我國(guó)《民法通則》規(guī)定為2年，并設(shè)有20年的除斥期間，這顯然更有利于權(quán)利人的權(quán)利行使。當(dāng)然，根據(jù)前已述及的請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合理論，鑒于侵權(quán)行為責(zé)任和違約責(zé)任對(duì)于損害賠償請(qǐng)求權(quán)人而言各有利弊，患方也可以提起侵權(quán)之訴，但有一點(diǎn)必須明確，患方在其中應(yīng)負(fù)擔(dān)較重的舉證責(zé)任，以采過錯(cuò)推定責(zé)任原則為宜，[8]只有如此才不會(huì)出現(xiàn)對(duì)患方利益的過分偏重而導(dǎo)致醫(yī)患之間權(quán)利義務(wù)的嚴(yán)重失衡，保持適當(dāng)?shù)恼{(diào)和對(duì)于法律公正的實(shí)現(xiàn)是不無裨益的。有人可能會(huì)提出質(zhì)疑，即此時(shí)醫(yī)生完全有可能基于對(duì)責(zé)任承擔(dān)的厭惡而放棄采取可能有效但風(fēng)險(xiǎn)較大的治療手段對(duì)患者進(jìn)行救治，這就在客觀上違背了立法的原旨且無益于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。其實(shí)這一缺陷完全可以通過三種制度設(shè)計(jì)加以防范：其一是把醫(yī)生所應(yīng)提供的醫(yī)療服務(wù)在合同中作出較為詳盡的規(guī)定；其二是提高醫(yī)生報(bào)酬中的風(fēng)險(xiǎn)收入成分，建立一定的激勵(lì)機(jī)制；其三是由醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者三方共同支付一定數(shù)額的資金成立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，一旦發(fā)生損害患者利益的情形，不管醫(yī)方有無過失，賠償額首先從其中提取，把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)加以分?jǐn)傄员苊獬霈F(xiàn)患方獨(dú)自承擔(dān)的情形，同時(shí)仿效美國(guó)建立醫(yī)療過失責(zé)任保險(xiǎn)制度，把醫(yī)務(wù)人員因過失導(dǎo)致的賠償責(zé)任強(qiáng)制納入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的承保范圍，從而建立起一個(gè)由醫(yī)方、患方和保險(xiǎn)公司共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的合理機(jī)制。當(dāng)然，這時(shí)可能就會(huì)凸顯出一個(gè)問題：醫(yī)療費(fèi)用的過高可能導(dǎo)致本該到醫(yī)院就診的患者采取所謂的“保守療法”。根據(jù)最近的一項(xiàng)調(diào)查表明，我國(guó)居民患病率增加7.3%，就診率卻比5年前下降了18.8%，[9]但應(yīng)看到，醫(yī)療費(fèi)用在很大部分上是藥物的費(fèi)用，隨著《中華人民共和國(guó)藥物管理法》《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行規(guī)定》等法律、法規(guī)的出臺(tái)和藥品價(jià)格的逐步放開，醫(yī)療費(fèi)用可望下調(diào)。
故而，筆者以為，把醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系確認(rèn)于醫(yī)療合同當(dāng)中，使得醫(yī)患雙方的行為納入合同規(guī)范的調(diào)整，這對(duì)于患者弱者地位的保障、醫(yī)德的自我約束、醫(yī)療糾紛的減少，都具有不可忽視的作用。
一、 醫(yī)療合同的具體立法思路
根據(jù)《合同法》第2條的規(guī)定：“本法所稱合同是平等主體的自然人、法人、其他組織之間設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。”我們可以把醫(yī)療合同定義為：醫(yī)療合同是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師提供特殊的醫(yī)療技能、知識(shí)、技術(shù)為患者診治疾病，患者支付醫(yī)療費(fèi)的合同。
（一） 醫(yī)療合同的性質(zhì)和特征
關(guān)于醫(yī)療合同的性質(zhì)，學(xué)說不一。有委任契約說、準(zhǔn)委任契約說、雇傭契約說、承攬契約說等等[xiaheco2]。[10]其實(shí)，醫(yī)療合同由于醫(yī)生提供的服務(wù)的特殊性，和民法上的合同種類均有不同，國(guó)外的學(xué)說判例對(duì)此也有較大的分歧。日本學(xué)者的通說將其解釋為準(zhǔn)委任契約，[11]判例上也將醫(yī)療合同視為“以進(jìn)行適切診斷，適宜治療行為為事務(wù)處理目的之委任契約”，而由于民法規(guī)定委任契約處理的事務(wù)以法律行為為限而醫(yī)療行為大都事實(shí)行為，故以準(zhǔn)委任契約稱之。在德國(guó)法及英美法系中，由于委任契約一般僅限于無償委任，而醫(yī)療契約大部分為有償契約，所以通說將其解為雇傭契約。
筆者認(rèn)為，醫(yī)療合同是一種近似于委任合同的典型的無名合同，或可更直觀地直接將其稱作一種服務(wù)性合同，委任契約說、雇傭契約說及承攬契約說均存有難為周全之虞。
其一、根據(jù)我國(guó)合同法第399條規(guī)定，受托人應(yīng)按照委托人的指示處理為事務(wù)。而醫(yī)療合同中，患者對(duì)疾病的原因及癥狀多不明了，不可能對(duì)醫(yī)師為委任事務(wù)的指示。并且，根據(jù)合同法第406條，委托人的注意義務(wù)依委托合同為有償或無償而不同，無償?shù)奈泻贤挥性谖腥斯室饣蛑卮筮^失造成損害時(shí)才負(fù)賠償責(zé)任。這種把醫(yī)生應(yīng)盡的注意義務(wù)和報(bào)酬相掛鉤的做法與醫(yī)學(xué)倫理簡(jiǎn)直格格不入。
其二、雇傭合同均為有償，而且受雇人提供勞務(wù)必須絕對(duì)聽從雇傭人的指示，受雇人罕有獨(dú)立裁量的權(quán)利。而醫(yī)療合同由于其性質(zhì)特殊，可以是無償合同（如義診），且醫(yī)生對(duì)于治療方法等均有自由裁量權(quán)，故而，將其認(rèn)定為雇傭合同也似有不妥。
其三、根據(jù)《合同法》第251條的規(guī)定，承攬合同的權(quán)利義務(wù)指向的對(duì)象是工作成果，而不是工作過程或勞務(wù)、智力的支出過程。[12]但醫(yī)生的診療義務(wù)不以完全治愈病人病癥為義務(wù)之履行，這與買賣等須交付物品、金錢等一定結(jié)果的結(jié)果債務(wù)有所分別。它只是一種依當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)，盡善良管理人之注意義務(wù)而適切實(shí)施醫(yī)療行為為內(nèi)容的“手段債務(wù)”，二者有較大的區(qū)別。值得注意的是，那種以治愈疾病為給付報(bào)酬的條件的“包醫(yī)”合同，②可以認(rèn)定為承攬合同。
一般說來，醫(yī)療合同具有如下主要特征：
1．締約的強(qiáng)制性。意思自治作為契約法的基本原則為當(dāng)事人雙方一般性地享有，是否愿意締結(jié)契約、與何人締結(jié)契約、契約內(nèi)容如何及以何種方式締結(jié)契約，均應(yīng)一本當(dāng)事人之自由，醫(yī)療合同原也不應(yīng)例外，但由于在醫(yī)療合同中，院方擁有專業(yè)性的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備而占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位，患者通常對(duì)醫(yī)療技術(shù)和診治過程知之甚少，為保障弱勢(shì)一方締約人的權(quán)益和社會(huì)的公平正義，杜絕醫(yī)方的拒絕、推諉、見死不救等不良風(fēng)氣，即考慮凌駕于一切之上的公共利益，各國(guó)的醫(yī)事法一般都將醫(yī)生的締結(jié)契約行為規(guī)定為一項(xiàng)公法上的義務(wù)，以防止契約自由原則的利用結(jié)果演變?yōu)樽杂芍疄E用而將醫(yī)療合同主要設(shè)定為強(qiáng)制締結(jié)的合同。對(duì)這種強(qiáng)制性的法理分析筆者持有不同于主流的觀點(diǎn)，下文將予以闡述。
2．合同內(nèi)容的不確定性和非結(jié)果性。醫(yī)療單位所提供的是一種高度專業(yè)的技術(shù)性服務(wù)，大多數(shù)患者對(duì)自身的疾病、病理、治療方案等知之甚少，雙方當(dāng)事人在能力上顯然是不對(duì)等的，患者在整個(gè)合同的履行過程中只能基于對(duì)醫(yī)生的信賴期待醫(yī)生依其技能實(shí)施適當(dāng)?shù)脑\療以實(shí)現(xiàn)訂約目的，故而醫(yī)療合同的具體內(nèi)容一般需要在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下才能確定。當(dāng)然，這種具體內(nèi)容的不確定性僅是一種事前而非事后的不確定，且其并不能取消醫(yī)患雙方在合同中一些基本權(quán)利義務(wù)的相對(duì)確定。而且，醫(yī)療契約雖是以處理一定事務(wù)為目的的契約，但其債務(wù)并非是達(dá)成某種特定結(jié)果的“結(jié)果債務(wù)”，而是作為克服疾病手段來實(shí)施的手段債務(wù)。債務(wù)的是否如約履行的關(guān)鍵在于醫(yī)生所實(shí)施的醫(yī)療行為是否適當(dāng)，而不是以疾病的完全治愈與否為
判斷標(biāo)準(zhǔn)。
3.合同履行的及時(shí)性、延續(xù)性和風(fēng)險(xiǎn)性。這與醫(yī)療合同的特殊性密切相關(guān)。醫(yī)療過程特別是在急診中，若不及時(shí)救治就有可能導(dǎo)致病情的加重甚至死亡，醫(yī)院若無故未進(jìn)行及時(shí)診治，應(yīng)承擔(dān)遲延履行的違約責(zé)任。并且，醫(yī)療合同不同于一般的合同還在于它不全是一次性地將合同內(nèi)容全部履行完畢，有的內(nèi)容必須多次反復(fù)地履行（如整形、理療等）。甚至，基于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚存有未能解決的疑難問題和個(gè)體疾病的千差萬別，醫(yī)師有時(shí)被迫進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療。此時(shí)，醫(yī)療合同還有可能因?yàn)獒t(yī)療事故、難以預(yù)防的并發(fā)癥的出現(xiàn)而表現(xiàn)出一定的風(fēng)險(xiǎn)性。
（二） 醫(yī)療合同的主體
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)經(jīng)營(yíng)的規(guī)模即人員數(shù)量和病床數(shù)量有醫(yī)院和診所之分，醫(yī)院設(shè)有病房收治病人，其種類包括綜合性醫(yī)院、中醫(yī)院、口腔醫(yī)院、眼科醫(yī)院、軍醫(yī)院等等；診所則沒有病房設(shè)置而僅供門診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果不屬于個(gè)人開業(yè)的，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為合同當(dāng)事人。對(duì)于那些公立非營(yíng)利性的醫(yī)院，根據(jù)目前的醫(yī)改動(dòng)向，其藥品收支結(jié)余應(yīng)全部上繳衛(wèi)生行政部門，經(jīng)審核后再統(tǒng)籌安排、合理返還，這種和主管部門之間的不完全脫鉤可能部分地限制了它獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力，為防止其對(duì)患者利益之損害，可以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)政府主管機(jī)關(guān)共同作為當(dāng)事人。一般情況下，醫(yī)師只具有醫(yī)院履行輔助人的地位，但在私人開設(shè)診所以及患者特別指定醫(yī)師的場(chǎng)合也可充當(dāng)合同的一方當(dāng)事人。
2.患方。患者本人具有民事行為能力的，自屬當(dāng)然的一方當(dāng)事人。如果患者由于病痛發(fā)作而不能為明示之意思表示，或者陷于昏迷狀態(tài)而不能為意思表示，可推定其因默示而成為合同當(dāng)事人�；颊邽闊o民事行為能力或限制行為能力人時(shí)，則其法定代理人為合同當(dāng)事人。如果限制行為能力人沒有法定代理人陪同就醫(yī)時(shí)，通常情況下也應(yīng)當(dāng)承認(rèn)其本人為合同當(dāng)事人而將其行為解釋為有效，但應(yīng)當(dāng)將其法定代理人作為醫(yī)療費(fèi)支付義務(wù)的連帶債務(wù)人。[13]
（三） 醫(yī)療合同的客體
醫(yī)療合同權(quán)利義務(wù)指向的對(duì)象為醫(yī)方提供的醫(yī)療服務(wù)，其不僅限于醫(yī)療行為和護(hù)理行為，醫(yī)方的服務(wù)態(tài)度也應(yīng)當(dāng)包括在內(nèi)。
（四） 醫(yī)療合同的內(nèi)容
筆者認(rèn)為，醫(yī)療合同的效力是通過醫(yī)患雙方各自義務(wù)的履行來實(shí)現(xiàn)的，并且，權(quán)利和義務(wù)是一對(duì)相互依存的哲學(xué)范疇，合同中一方的權(quán)利也就是一方的義務(wù)。因此，醫(yī)療合同的內(nèi)容完全可以通過對(duì)雙方義務(wù)的詮釋予以揭示。
一般說來醫(yī)方應(yīng)履行如下義務(wù)：
（1）根據(jù)1994年9月2日衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照其等級(jí)的相應(yīng)要求，具備專業(yè)知識(shí)、技能的醫(yī)師和護(hù)理人員，必須提供醫(yī)療所必需的設(shè)備及安全設(shè)施，并對(duì)其進(jìn)行安全管理，使病人免于火災(zāi)、自殺、行動(dòng)傷害或傳染病傳染的危害。
（2）醫(yī)療及轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)。醫(yī)生應(yīng)對(duì)求診的病者，依患者告知的病狀以及過去的病歷，經(jīng)過問診、聽診等物理學(xué)上的診斷檢查、作出初步的診斷結(jié)論，并綜合而最適切地實(shí)施治療行為，如果在對(duì)患者進(jìn)行診斷后發(fā)現(xiàn)自己無力治療，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至有條件加以治療的醫(yī)院。須強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)生在此只要盡善良管理人之注意，盡其所能，即使不能發(fā)生治愈的結(jié)果，也屬于義務(wù)履行完畢但包醫(yī)除外。
（3）告知（說明）并取得患者同意的義務(wù)。無論是手術(shù)、藥物療法，醫(yī)療行為本質(zhì)上是一種侵襲行為，故基于保護(hù)患者的生命權(quán)和健康權(quán)，只有取得患者的同意，才能使醫(yī)療行為正當(dāng)化，即構(gòu)成違法行為的阻卻要件。而有效同意的取得，必須以醫(yī)生盡告知醫(yī)療的范圍、性質(zhì)、危險(xiǎn)等義務(wù)前提，這也是民法意思自治及誠(chéng)信原則的要求，[14]但同時(shí)也應(yīng)當(dāng)承認(rèn)醫(yī)生具有一定程度的裁量權(quán)。如果說明的結(jié)果將導(dǎo)致病患病情的重大惡化，或者造成醫(yī)療進(jìn)程的過分煩瑣、效率低下，醫(yī)生的告知義務(wù)可得一定程度的免除。此處應(yīng)當(dāng)提及的是，告知的對(duì)象不應(yīng)僅限于患者，醫(yī)生應(yīng)盡善良管理人之注意，因而在告知患者可能引起不良后果時(shí)，將相關(guān)情形告知患者家屬即可。
（4）保密及報(bào)告義務(wù)。保密義務(wù)實(shí)際上是一種附生的義務(wù)，這是因?yàn)樵卺t(yī)療行為實(shí)施過程中，醫(yī)生經(jīng)常會(huì)掌握患者的一些隱私，而基于病患之間的忠誠(chéng)及信賴關(guān)系，醫(yī)生就負(fù)有不得揭露所獲知的事實(shí)的義務(wù)，如果違反此項(xiàng)保密義務(wù)，除應(yīng)承擔(dān)行政責(zé)任以及刑事責(zé)任外，仍應(yīng)當(dāng)負(fù)民事賠償責(zé)任。但在一種情況下是例外的，即當(dāng)患者的秘密涉及公共利益時(shí)，醫(yī)生非但不得予以保密，還應(yīng)當(dāng)及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。例如，病人患有愛滋病，根據(jù)民法的公序良俗原則醫(yī)生應(yīng)向衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)報(bào)告。
（5）在提供醫(yī)療服務(wù)過程中遵守我國(guó)參加的國(guó)際公約、條約，國(guó)內(nèi)相關(guān)的法律、法規(guī)、技術(shù)性規(guī)章、醫(yī)院的規(guī)章制度以及醫(yī)療常規(guī)的義務(wù)。醫(yī)療單位對(duì)我國(guó)已參加的國(guó)際衛(wèi)生組織有關(guān)患者權(quán)利的公約、條約應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守，對(duì)于國(guó)內(nèi)的相關(guān)法律、法規(guī)如《藥品管理法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等中關(guān)于醫(yī)方義務(wù)的規(guī)定也不得違背。
（6）其它約定義務(wù)。若非違反了法律、法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)患雙方在醫(yī)療合同中約定的其它義務(wù)醫(yī)方也應(yīng)遵行不悖。
患者的義務(wù)：
（1）接受診治。病人在醫(yī)療合同成立以后，應(yīng)按約定的時(shí)間（掛號(hào)單上確定的有效期限）前往醫(yī)院進(jìn)行門診或進(jìn)行治療，否則就屬于違約，即無權(quán)就此掛號(hào)單要求醫(yī)院履行義務(wù)或返還掛號(hào)費(fèi)。如果患者拒絕受診或終止受診，且不存在可歸責(zé)于醫(yī)院的事由時(shí)，醫(yī)療合同歸于消滅。
（2）遵醫(yī)囑。醫(yī)院的醫(yī)治效果取決于醫(yī)患雙方的共同配合，因此患者除了按指定的時(shí)間到達(dá)醫(yī)院接受治療外，還應(yīng)在治療期間遵守醫(yī)囑，如果患者沒有按醫(yī)生囑咐的事項(xiàng)進(jìn)行而要求醫(yī)生承擔(dān)造成不良后果的責(zé)任，顯然于理難容。
（3）支付醫(yī)療費(fèi)。患者在接受醫(yī)療之后，不論結(jié)果如何都應(yīng)當(dāng)支付醫(yī)療費(fèi)用（“包療合同”除外）醫(yī)方應(yīng)當(dāng)開列明細(xì)的清單交予病人，除非有濫收、錯(cuò)收的情況，患者應(yīng)如數(shù)繳付。醫(yī)療費(fèi)的支付時(shí)間，如有特別約定時(shí)從約定，無特別約定則從習(xí)慣，二者都沒有時(shí)，一般在醫(yī)療行為完成時(shí)支付。
此處還應(yīng)當(dāng)特別提及的是關(guān)于醫(yī)療合同中的違約金及醫(yī)方的免責(zé)條款的問題。就一般的合同而言，在訂約之時(shí)雙方當(dāng)事人可以依自己的意思約定違約金，但醫(yī)療債務(wù)為一種手段債務(wù)而非結(jié)果債務(wù)，所以很難以未達(dá)到合同結(jié)果為由設(shè)定違約金，在現(xiàn)實(shí)中也少有人采用此方式，畢竟其可操作性較差。至于當(dāng)事人所設(shè)定的免責(zé)條款，主要涉及的是當(dāng)事人之間的利益分配問題，其內(nèi)容不得違背法律的規(guī)定和社會(huì)公共利益，不得排除當(dāng)事人故意或重大過失應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，不得否定合同雙方應(yīng)承擔(dān)的基本義務(wù)，必須符合公平合理性條件的要求，否則該約定條款無效。
（五） 醫(yī)療合同的形式
一般情況下，醫(yī)療服務(wù)合同沒有書面或口頭的合同形式，醫(yī)患雙方均是以其行為來表征合同的訂立和履行，掛號(hào)單、手術(shù)單、住院登記表等即是行為的證明，據(jù)此可知，醫(yī)療合同是通過醫(yī)患雙方默示的行為表現(xiàn)出來的。當(dāng)然，這并不排除雙方當(dāng)事人以書面的形式確認(rèn)合同權(quán)利義務(wù)關(guān)系的情形。
（六）醫(yī)療合同的成立和生效
這里還存在著一個(gè)問題亟待明確，醫(yī)療合同是如何訂立的，即醫(yī)療合同中何者是要約方，何者是承諾方呢？按目前理論界的觀點(diǎn)，多認(rèn)為患方為要約方，即患者的掛號(hào)行為是要約行為，而醫(yī)院的接受患者并予以治療的行為是承諾。從表面上看，患者到醫(yī)院求醫(yī)，要求醫(yī)院為其解除病痛，因此患者理應(yīng)是要約方，醫(yī)院是承諾方，即向病人承諾為其治療。這一切似乎極符合要約與承諾的條件，但事實(shí)卻不然。理由如下：
第一，我國(guó)《合同法
》第十四條規(guī)定“要約是希望和他人訂立合同的意思表示，該意思表示應(yīng)符合下列規(guī)定：（一）內(nèi)容具體確定；（二）表明經(jīng)受要約人承諾，要約人即受該意思表示約束。”這就在客觀上要求要約的內(nèi)容必須確定和完整，其中所謂“完整”是指要約的內(nèi)容必須具有足以使合同成立的主要條件。[15]而患者的掛號(hào)行為能否滿足這一要求呢？由于醫(yī)療行為的專業(yè)性，患者根本就無法估算出某一醫(yī)療行為的市場(chǎng)價(jià)值，因此也就無法提出價(jià)格條款。同時(shí)，他也無法知悉自己的病因，所以更無法確定對(duì)自己施以何種醫(yī)療行為（醫(yī)療合同標(biāo)的），既然如此，將患者的掛號(hào)行為作為要約也就不能成立了。而恰恰相反，醫(yī)院通過其開業(yè)行為向人們（潛在的病人）昭示自己的等級(jí)、醫(yī)療設(shè)備、特色，服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格（如掛號(hào)費(fèi)等），使得別人可以了解到自己能提供何種、何質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)以及收費(fèi)的情況，它的這種昭示行為完全符合要約的條件。唯一可能受到質(zhì)疑的一點(diǎn)是，醫(yī)院的開業(yè)行為顯然是針對(duì)不特定的人發(fā)出的，而按合同法的傳統(tǒng)理論，要約是向特定的人發(fā)出的。其實(shí)，隨著理論的發(fā)展，現(xiàn)代也將某些向不特定人發(fā)出的愿意締約的意思表示作為要約，例如懸賞廣告、船期表、商店的明碼標(biāo)價(jià)的行為等等普遍被認(rèn)為是要約，此處關(guān)于醫(yī)院開業(yè)行為要約性質(zhì)的認(rèn)定也就無可非議了。
第二，退一步說，即使患者可以提出一“完整而確定的”的要約，也不能將醫(yī)院接受掛號(hào)的行為視為承諾，雖然這種行為符合承諾的條件。這是因?yàn)槌兄Z本質(zhì)上是一種權(quán)利，而不是一種義務(wù)，即受要約方對(duì)是否承諾享有選擇權(quán)，但在實(shí)踐中醫(yī)院并沒有這樣的自由，這就是說，醫(yī)院只能接受要約而不能拒絕要約，這顯然背離了承諾的本來意義。誠(chéng)然，一種主流的觀點(diǎn)認(rèn)為，公法上對(duì)醫(yī)方這種承諾的自由予以一定的約束，從而導(dǎo)致其選擇權(quán)的喪失，筆者以為這種解釋過于牽強(qiáng)，對(duì)醫(yī)患之間角色的合理定位（即醫(yī)方為要約方而患方為承諾方）而自然導(dǎo)致的對(duì)醫(yī)方締約的強(qiáng)制性顯然在法理上更能令人信服，實(shí)踐中已有一些國(guó)家的相關(guān)立法規(guī)定，公共服務(wù)設(shè)施和事業(yè)的設(shè)定，本身就是向社會(huì)公眾發(fā)出要約。[16]
所以，筆者認(rèn)為：按照《合同法》25、26條的規(guī)定，承諾通知到達(dá)要約人時(shí)生效，承諾生效時(shí)合同成立，所以，在醫(yī)患雙方締約的基本過程中，醫(yī)院為要約方，患者到醫(yī)院掛號(hào)為承諾，醫(yī)患雙方合同關(guān)系成立于患者掛號(hào)時(shí)，醫(yī)院向患者發(fā)出掛號(hào)單即為承諾到達(dá)要約人的一種證明，又依《合同法》44條“依法成立的合同，自成立時(shí)生效”的規(guī)定，醫(yī)療合同于成立時(shí)生效。醫(yī)患雙方均應(yīng)按約定時(shí)間履行自己的義務(wù)，病員未如期前往接受診治和醫(yī)生拒絕治療均構(gòu)成違約。同時(shí)，鑒于醫(yī)療合同性質(zhì)的特殊，對(duì)醫(yī)患雙方的違約責(zé)任的科處也理應(yīng)有所區(qū)別，處于弱勢(shì)地位的患方的權(quán)益須得到更多的保障，針對(duì)前一情形，患方無權(quán)就同一掛號(hào)單要求醫(yī)方履行診治義務(wù)并喪失掛號(hào)費(fèi)用的返還請(qǐng)求權(quán)，而后一種情形，患方得對(duì)醫(yī)方提起違約之訴或侵權(quán)之訴并請(qǐng)求賠償。
二、 余論：醫(yī)療合同立法技術(shù)的若干問題
我國(guó)《合同法》并沒有把醫(yī)療合同規(guī)定為有名合同，所以它充其量也只能稱是一類典型的無名合同，隨著實(shí)際應(yīng)用的泛化，在某些地方已經(jīng)出現(xiàn)了醫(yī)療格式合同。其實(shí)，在法律進(jìn)化的角度看來，把一種典型的生活事實(shí)定性為無名合同實(shí)屬消極的作法，并沒有實(shí)在地解決問題，我們應(yīng)當(dāng)嘗試努力引導(dǎo)立法使其成為一類典型的有名合同。
思路一：考慮在我國(guó)的統(tǒng)一的《合同法》中增設(shè)“醫(yī)療合同”一節(jié)，并在民法典制定之際，將它作為《合同法》的修訂部分納入整個(gè)民法典的綜合體系當(dāng)中。同時(shí)可由有關(guān)部門提供規(guī)范、完整的醫(yī)療定式合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，減少合同履行過程中產(chǎn)生的不公平現(xiàn)象，既保護(hù)患者的利益，又不妨礙醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。
思路二：制定綜合性的《醫(yī)事法》�！夺t(yī)事法》是調(diào)整醫(yī)療關(guān)系的法律，它是一部公法和私法、實(shí)體法和程序法合體的綜合性法律，從公法上看包括對(duì)醫(yī)療行業(yè)的行政管理和對(duì)醫(yī)事犯罪的刑事制裁兩部分內(nèi)容，從私法上看主要是對(duì)醫(yī)患關(guān)系（醫(yī)療合同關(guān)系）的民事法律調(diào)整。這樣是將醫(yī)療合同納入《醫(yī)事法》的范疇而不再進(jìn)行單行立法。
對(duì)糾紛的本源遏制并不等于完全杜絕，更何況醫(yī)療合同體制的創(chuàng)設(shè)還需要其它相關(guān)配套制度的支持。解決醫(yī)療糾紛嚴(yán)格上講是一個(gè)強(qiáng)調(diào)綜合治理的制度性防范問題。目前，作為醫(yī)療糾紛解決最主要法律依據(jù)的新《醫(yī)療事故處理辦法》數(shù)易其稿仍未出臺(tái)無疑反應(yīng)了這一過程的艱巨和復(fù)雜，且反復(fù)斟酌草案內(nèi)容，其間漏洞的昭然若揭令人匪夷所思：《辦法》充其量只能算是行政法規(guī)，效力層次偏低，用其來處理有關(guān)公民的人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)問題顯然違反了我國(guó)《立法法》的規(guī)定；問題百出的醫(yī)療鑒定體制根本不是單憑一兩個(gè)法醫(yī)的介入就可以克服其痼疾的，人數(shù)的劣勢(shì)是扭轉(zhuǎn)這種一言堂局面的一大障礙，唯感欣慰的是，醫(yī)療實(shí)踐中開始有地方為增強(qiáng)鑒定的透明度和公正性廣邀政府、新聞、法學(xué)界人事參加，這種有益的探索對(duì)鑒定的科學(xué)化、民主化意義不菲，[17]而且，僅限于醫(yī)學(xué)界的參與顯然范圍過窄；《辦法》（意見稿）第四條對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)投保有作規(guī)定，但具體的操作卻未見下文；賠償標(biāo)準(zhǔn)仍然偏低；醫(yī)務(wù)人員造成醫(yī)療事故時(shí)缺乏完善的制度予以追究等等。前述諸問題由于不是本文論證的重點(diǎn)，在此筆者不予贅述。這些制度的建構(gòu)不可能是一朝一夕的事情。故此，我們只有堅(jiān)持標(biāo)本兼治、戒驕戒躁，才有可能真正地遏制醫(yī)療糾紛。
作者簡(jiǎn)介：1.郭錫昆（1979-），男（回族），福建惠安人，廈門大學(xué)法學(xué)院2000級(jí)碩士研究生，研究方向：民商法，聯(lián)系地址：廈門大學(xué)1423信箱，聯(lián)系電話：（0592）2199094
注釋：
①所謂醫(yī)源性糾紛是指由醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療過失、醫(yī)療保護(hù)措施不力、服務(wù)態(tài)度與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正、法制觀念不強(qiáng)所致；非醫(yī)源性糾紛主要表現(xiàn)為病員缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)或?qū)︶t(yī)療制度不理解、病員或家屬存有不良動(dòng)機(jī)等。詳見《沈陽(yáng)日?qǐng)?bào)》2000年3月22 第11版“引發(fā)出理不清的糾紛”。
②1994年山東濟(jì)寧脈管炎醫(yī)院首次推出“包療合同”制，并在最近的一次治愈糾紛案中勝訴，詳見《全國(guó)罕見：治病簽定“包療”合同》，http://www.myscience.com,2001年2月24日科技新聞；
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A Study and Analysis on the Doctor-and-Sufferer's Relation and
the legislation of Medical Treatment Contract
GUO Xi-kun, ZOU Guo-xiong
（Law school of Xiamen University，Xiamen 361005, China）
Abstract:The reason that the relation of doctor-and-sufferer's is tensile lies in our misapprehending its character.As "interactional-type" has become the ideal mode which is acknowledged by the medical field nowadays,the relevant reform of legislation is no time to delay.This article intends to offer a platform for the talk between doctor and sufferer by making a system design on the medical treatment contract,which roots on the analysis on the character of the relation between doctors and sufferers,and expects to keep within limits on the dissension of medical treatment.
Keywords：the relation of doctor-and-sufferer's；dissension of medical treatment；medical treatment contract
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