專家如何參加醫(yī)療事故鑒定會(huì)

北京華衛(wèi)律師事務(wù)所 律師
中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)維權(quán)部 主任
中國醫(yī)師協(xié)會(huì)維權(quán)委員會(huì) 委員
———鄭雪倩

醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中具有專門專業(yè)知識(shí)的法定鑒定機(jī)構(gòu)，其任務(wù)是分析并確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者實(shí)施診療技術(shù)行為中是否存在過錯(cuò)，是否造成患者出現(xiàn)人身傷害的不良后果，是否構(gòu)成醫(yī)療事故。另外，作為醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論，在法院審理案件中又是一種證據(jù)，證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)，有助于法院公正審理醫(yī)療事故損害賠償案件。因此作為一名醫(yī)學(xué)專家作出一個(gè)公正、科學(xué)、客觀的鑒定結(jié)論尤顯重要，我們提出如下幾點(diǎn)意見，請(qǐng)專家們注意。
一、 鑒定程序和內(nèi)容
（一）鑒定程序
1、鑒定會(huì)前程序
醫(yī)學(xué)會(huì)在開始鑒定前通知雙方當(dāng)事人在指定時(shí)間、指定地點(diǎn)隨機(jī)抽取專家鑒定組成員。
醫(yī)學(xué)會(huì)在向雙方當(dāng)事人和其他組織、個(gè)人進(jìn)行調(diào)查取證時(shí)不得少于2人。
醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定7日前將鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)、要求等書面通知雙方當(dāng)事人。雙方當(dāng)事人應(yīng)按通知參加鑒定，鑒定時(shí)各方參加人數(shù)不超過3人。任何一方當(dāng)事人無故缺席、自行退席、拒絕參加鑒定，不影響鑒定的進(jìn)行。
參加鑒定的專家實(shí)行回避制度，符合下列情況之一的專家在鑒定時(shí)應(yīng)予回避：①專家是醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人或者當(dāng)事人的近親屬的；②與醫(yī)療事故爭議有利害關(guān)系，這里的利害關(guān)系是指鑒定結(jié)論可能會(huì)與鑒定專家產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)利益、學(xué)術(shù)地位、名譽(yù)聲望等方面的影響；③與醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人有其他關(guān)系可能影響公正鑒定的。這里所說的其他關(guān)系是指鄰居、同事、同學(xué)、師生、戰(zhàn)友或者有遠(yuǎn)親屬關(guān)系等關(guān)系。鑒定組組長由專家鑒定組成員推選產(chǎn)生。
在進(jìn)行鑒定之前，鑒定組還應(yīng)對(duì)下列事實(shí)予以審查：
①查明爭議事實(shí)：患者是否存在損害事實(shí)，此損害事實(shí)必須是客觀存在的；如果存在損害事實(shí)，那么損害事實(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系，是否涉及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員如何向患者提供醫(yī)療服務(wù)，是否導(dǎo)致其人身損害；患者對(duì)損害事實(shí)的發(fā)生有沒有責(zé)任。
②審查與調(diào)查：審查雙方當(dāng)事人提交材料的真實(shí)性、完整性、關(guān)聯(lián)性、合法性，向雙方當(dāng)事人調(diào)查、收集有關(guān)物證，鑒定或檢驗(yàn)調(diào)取的物證。
2、鑒定會(huì)程序
①鑒定會(huì)由組長主持，鑒定時(shí)先由患方陳述意見，然后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)介紹治療經(jīng)過，醫(yī)患雙方的陳述時(shí)間相同。
②專家可以向醫(yī)患雙方提問，在向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提問時(shí)可以召集醫(yī)方參加診療的各當(dāng)事人逐個(gè)進(jìn)入鑒定會(huì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查，必要時(shí)可以對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)檢查。
③專家聽取雙方陳述答辯意見，對(duì)當(dāng)事人的答辯意見，專家在進(jìn)行分析后決定取舍，但是必須給予雙方當(dāng)事人這個(gè)機(jī)會(huì)。現(xiàn)實(shí)中有的鑒定組不允許當(dāng)事人陳述答辯意見，認(rèn)為當(dāng)事人只需對(duì)診治過程講明情況即可。這種理解有偏差，不僅無助于鑒定結(jié)論的客觀真實(shí)性，還侵犯了當(dāng)事人的合法權(quán)利。因?yàn)榉�律�?guī)定“雙方當(dāng)事人在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)分別陳述意見和理由”，這不僅是義務(wù)也是權(quán)利，也就是說當(dāng)事人在鑒定時(shí)陳述意見和理由是其法定權(quán)利，鑒定組應(yīng)當(dāng)尊重當(dāng)事人對(duì)這項(xiàng)權(quán)利的行使。
④雙方當(dāng)事人退場(chǎng)。
⑤專家對(duì)當(dāng)事人提供的書面材料陳述及答辯等進(jìn)行討論。
⑥專家合議，根據(jù)半數(shù)以上專家鑒定組成員的一致意見形成鑒定結(jié)論。專家鑒定組成員在鑒定結(jié)論上簽名，專家鑒定組成員對(duì)鑒定結(jié)論的不同意見在會(huì)議記錄中予以注明（注意：不是在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書中予以說明）。
⑦醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)根據(jù)鑒定結(jié)論作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，其文稿由專家鑒定組組長簽發(fā)。
⑧醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)及時(shí)將醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書送達(dá)移交鑒定的衛(wèi)生行政部門審核，對(duì)符合規(guī)定作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論及時(shí)送達(dá)醫(yī)患雙方當(dāng)事人，醫(yī)患雙方共同申請(qǐng)委托的鑒定書無須送衛(wèi)生行政部門審核，可直接送達(dá)醫(yī)患雙方當(dāng)事人。
（二）鑒定內(nèi)容
1、要確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過錯(cuò)。鑒定時(shí)要確定醫(yī)療行為是否違反法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章，是否違反診療操作常規(guī)、教科書的規(guī)定，是否違反醫(yī)學(xué)常識(shí)、常規(guī)。
2、專家要分析如果存在醫(yī)療過失行為，那么該行為與患者人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系。這里的因果關(guān)系包括：①一因一果，即一個(gè)醫(yī)療過失造成一個(gè)損害后果；②復(fù)合因果關(guān)系即兩個(gè)以上的醫(yī)務(wù)人員同時(shí)具有過失，共同導(dǎo)致患者不良后果，如二個(gè)醫(yī)生互相推諉；③連鎖的因果關(guān)系，即兩個(gè)以上醫(yī)務(wù)人員共同過失，但行為不是同時(shí)發(fā)生，例如醫(yī)生開錯(cuò)處方，藥劑師發(fā)錯(cuò)藥；④異步的因果關(guān)系，即多因一果，其他原因占一定比例，如車禍、打架、自己摔倒、建筑物倒塌、自殺、被人下毒等等，根據(jù)侵權(quán)法理論這些情形屬于無意思聯(lián)絡(luò)的共同侵權(quán)；⑤助成因果關(guān)系，即醫(yī)務(wù)人員和患者共同過失，例如病人不配合診療，不如實(shí)反應(yīng)病史。⑥無因果關(guān)系，雖然醫(yī)務(wù)人員存在不足，但與患者不良后果之間無因果關(guān)系。在上述因果關(guān)系中，專家還須綜合考慮患者自身疾病的因素比例，然后據(jù)此確定醫(yī)療過失行為與患者人身損害后果之間的因果關(guān)系和比例。
3、分析確定患者不良后果程度。確定患者治療后的情況：死亡、傷殘等級(jí)、損失程度。
4、確定醫(yī)療事故等級(jí)。醫(yī)療事故分為一級(jí)醫(yī)療事故（分甲等、乙等）、二級(jí)醫(yī)療事故（分甲等、乙等、丙等、丁等）、三級(jí)醫(yī)療事故（分甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）、四級(jí)醫(yī)療事故。
5、分析確定責(zé)任比例。醫(yī)療事故中醫(yī)療過失行為責(zé)任程度分為：①完全責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)100%的責(zé)任；②主要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行造成其他因素起次要作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)50-90%的責(zé)任；③次要責(zé)任，指其它因素為主要因素，醫(yī)療過失行為起次要作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)20-50%的責(zé)任；④輕微責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)10%以下的責(zé)任。
6、鑒定書中還需確定患者今后是否需要繼續(xù)治療、護(hù)理。如果需要，應(yīng)對(duì)其今后的繼續(xù)治療和護(hù)理提出醫(yī)學(xué)建議，確定其今后繼續(xù)治療和護(hù)理的范圍、等級(jí)，并對(duì)可能產(chǎn)生的費(fèi)用支出作出合理預(yù)算，在確定賠償金額時(shí)以此作為依據(jù)，并可方便患者今后的繼續(xù)治療和護(hù)理。
二、鑒定書的內(nèi)容和結(jié)論
醫(yī)療事故鑒定書應(yīng)注意寫明下列幾點(diǎn)內(nèi)容：
①雙方當(dāng)事人的情況、身份、參加到會(huì)人數(shù)；
②雙方當(dāng)事人的要求和反駁意見；
③鑒定依據(jù)資料，醫(yī)患雙方提交的各種資料應(yīng)注明原件還是復(fù)印件；
④鑒定過程（專家分析的內(nèi)容）；
⑤確定過錯(cuò)、損害后果和程度、因果關(guān)系、責(zé)任程度、醫(yī)療事故等級(jí)；
⑥今后醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)建議。
三、鑒定中應(yīng)注意的問題
首先，醫(yī)療事故鑒定不是學(xué)術(shù)討論會(huì)，鑒定過程中，不能單純以學(xué)術(shù)上的觀點(diǎn)來衡量一個(gè)醫(yī)療行為是否符合最新理論，或者該醫(yī)療行為是否采取了最佳方案，而應(yīng)采用類似“無罪推定”的原則進(jìn)行鑒定，即在沒有確鑿證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為存在違法或不當(dāng)之處之前，應(yīng)認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為是合法的、恰當(dāng)?shù)�。在鑒定中要堅(jiān)持以事實(shí)為根據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩的原則，但也不是法庭判案，不應(yīng)采用舉證責(zé)任倒置、推定過錯(cuò)原則，而是根據(jù)病歷資料和醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)判斷診療過程的正誤。
其次，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是衛(wèi)生行政部門對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行政處理的依據(jù)，同樣也是法院審理案件中的重要證據(jù)，對(duì)于當(dāng)事人

雙方的權(quán)益保障起著至關(guān)重要的影響。所以在鑒定結(jié)論書中不能采用模棱兩可的語言，例如“不排除”、“可能性為大”、“難以鑒定”、“暫不鑒定”“不能得出鑒定結(jié)論”等諸如此類，這些過去常出現(xiàn)在各種鑒定書中的詞語，已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的行政處理和民事訴訟中的一大障礙。也是當(dāng)事人不服鑒定結(jié)論，到處申請(qǐng)重新鑒定；不服據(jù)此作出的判決、裁定，纏訟不息的癥結(jié)之一，同時(shí)也降低醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的威信和地位。如果在鑒定結(jié)論做出后又出現(xiàn)新證據(jù)、新情況足以推翻原結(jié)論的，當(dāng)事人可以通過申請(qǐng)重新鑒定來解決。而不應(yīng)做出“不排除”、“可能性為大”、“難以鑒定”、“暫不鑒定”等等此類沒有結(jié)論的結(jié)論。
再次，鑒定專家在鑒定時(shí)不能感情用事，應(yīng)當(dāng)公正、科學(xué)、客觀。有人把醫(yī)療事故鑒定稱作“醫(yī)學(xué)法庭”，鑒定專家在這個(gè)“法庭”里充當(dāng)著“法官”的角色，這個(gè)說法不無道理。鑒定組所作的鑒定結(jié)論很大程度上影響著當(dāng)事人雙方的實(shí)體利益，因此鑒定專家在鑒定中，既不能因自己的角色意識(shí)（可能都是醫(yī)生）而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有所偏袒，更不能因所謂“同情弱勢(shì)群體”而對(duì)患方有所“照顧”，而應(yīng)公正、科學(xué)、客觀地進(jìn)行鑒定，以維護(hù)雙方合法權(quán)益。
最后，鑒定專家在鑒定中應(yīng)該拋開思想顧慮和壓力，《條例》第二十七條第二款明文規(guī)定：“任何單位或者個(gè)人不得干擾醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，不得威脅、利誘、辱罵、毆打?qū)＜诣b定組成員”，第五十九條也規(guī)定“以醫(yī)療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料、擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，依照刑法關(guān)于擾亂社會(huì)秩序罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任；尚不夠刑事處罰的，依法給予治安管理處罰”，有了法律的保護(hù)，專家大可不必為人身安全多慮，盡可公正鑒定。
四、司法機(jī)構(gòu)委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行專家咨詢
1、有些時(shí)候，司法機(jī)構(gòu)在審理案件中對(duì)一些醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和問題需要找專家進(jìn)行咨詢，如交通事故賠償中傷者今后是否需要治療、護(hù)理等方面的內(nèi)容，這時(shí)法院可以委托醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)交通事故中傷者的傷情、今后治療、護(hù)理等牽涉到的醫(yī)學(xué)知識(shí)出具專家咨詢意見。醫(yī)學(xué)會(huì)接到這樣的委托時(shí)，可以組織相關(guān)專業(yè)的專家對(duì)法院委托的內(nèi)容進(jìn)行分析討論后，出具正式的專家咨詢意見書，意見書的內(nèi)容只針對(duì)法院委托的內(nèi)容作出回答，而無須得出是不是醫(yī)療事故的結(jié)論，一般不回答未委托咨詢的內(nèi)容。
2、在非法行醫(yī)罪的立案偵查、審理過程中往往會(huì)涉及到非法行醫(yī)造成的損害后果，為確定其罪與非罪以及罪行的刑期，檢察院需要委托醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)此做出專家咨詢意見，醫(yī)學(xué)會(huì)也可以組織專家對(duì)非法行醫(yī)造成的損害后果做出相當(dāng)于幾級(jí)醫(yī)療事故的專家咨詢意見，但不是醫(yī)療事故鑒定

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