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關(guān)于醫(yī)療事故鑒定制度的立法思考
李生峰（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院社科部 453003）
摘要：醫(yī)療事故鑒定是處理醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵，而我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療事故鑒定制度卻嚴(yán)重滯后。本文就醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的設(shè)置，構(gòu)成醫(yī)療事故的案件實(shí)行地域管轄和級(jí)別管轄，鑒定結(jié)論聽證制度以及相應(yīng)的法律約束等提出了自己的觀點(diǎn)和認(rèn)識(shí)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療事故鑒定、地域管轄、級(jí)別管轄、聽證、立法
近些年來，因醫(yī)療事故引起的醫(yī)療糾紛投訴大幅增加，醫(yī)患雙方的利益矛盾日益尖銳化、復(fù)雜化，并已成為當(dāng)今社會(huì)的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。筆者認(rèn)為，在這類糾紛的處理中，最為核心的環(huán)節(jié)是對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定，因?yàn)殍b定結(jié)論起著判定是非曲直的關(guān)鍵作用。然而，反思我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療事故鑒定制度，卻存在著相當(dāng)多的問題亟待解決，其中最為緊迫的是對(duì)我國(guó)醫(yī)療事故鑒定進(jìn)行立法完善。下面就此問題談些認(rèn)識(shí)。
1 關(guān)于醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的設(shè)置
1.1 醫(yī)療事故鑒定和衛(wèi)生行政部門職能分開，擺脫醫(yī)療事故鑒定的地域管轄的束縛。
將醫(yī)療事故鑒定組織從衛(wèi)生行政部門獨(dú)立出來，與其它醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)（大型醫(yī)療集團(tuán)的�？漆t(yī)室、大學(xué)里的醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)、法醫(yī)部門等）共同組成多元化、多層次的面向全社會(huì)服務(wù)的公眾性中介機(jī)構(gòu)。這樣一來，既有利于在政府機(jī)構(gòu)改革中規(guī)范衛(wèi)生行政部門的行政行為，使其將精力集中到加強(qiáng)衛(wèi)生行政執(zhí)法和衛(wèi)生保健知識(shí)宣傳方面，更好地履行其政府職能，同時(shí)，也可避免由于現(xiàn)行衛(wèi)生行政部門與鑒定組織和當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著千絲萬縷的聯(lián)系而導(dǎo)致患者方對(duì)醫(yī)療事故鑒定組織的極端不信任。
在醫(yī)療事故鑒定的管轄上，發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)患雙方均可向任何一家醫(yī)事鑒定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)鑒定。這樣，可以有效地克服地方保護(hù)主義，擺脫鑒定組織、當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門之間因某種“近親”關(guān)系所結(jié)成的關(guān)系網(wǎng)。就衛(wèi)生行政部門而言，這樣做并非削弱其政府職能，因?yàn)椋l(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療事故鑒定組織的鑒定結(jié)論如果有異議，同樣可以申請(qǐng)復(fù)議或申請(qǐng)重新鑒定。
1.2 對(duì)發(fā)生的醫(yī)療事故，應(yīng)根據(jù)其嚴(yán)重程度和性質(zhì)，實(shí)行級(jí)別管轄。
按照現(xiàn)行《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）規(guī)定，醫(yī)療事故術(shù)鑒定委員會(huì)分三級(jí)。那么發(fā)生醫(yī)療事故或事件后，應(yīng)由哪一級(jí)來管轄受理，在《辦法》中沒有明確規(guī)定，筆者認(rèn)為對(duì)醫(yī)療事故的鑒定應(yīng)實(shí)行級(jí)別管轄，對(duì)可能構(gòu)成一級(jí)醫(yī)療事故的由市（區(qū)）級(jí)醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行首次鑒定；可能構(gòu)成二級(jí)以下（包括二級(jí)）的醫(yī)療事故的，由縣級(jí)醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)受理鑒定。省、自治區(qū)、直轄市級(jí)醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)除特殊情況（如涉及重大刑事偵查、國(guó)家安全等）外，一般不負(fù)責(zé)醫(yī)療事故的第一次鑒定工作。根據(jù)《辦法》第13條規(guī)定：“省、自治區(qū)、直轄市級(jí)鑒定委員會(huì)的鑒定為最終鑒定�！边@樣，如果第一次鑒定就由省、自治區(qū)、直轄市級(jí)鑒定委員會(huì)來進(jìn)行，那么，當(dāng)醫(yī)療單位和患者及其家屬對(duì)省級(jí)鑒定不服時(shí)，由于它是最終鑒定，已無法再向上一級(jí)申請(qǐng)鑒定，似有剝奪醫(yī)患雙方復(fù)議權(quán)之嫌。盡管醫(yī)患雙方可向作出處理決定的衛(wèi)生行政部門所在地的人民法院對(duì)該衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)提起訴訟。但從鑒定程序上來講，如果第一次鑒定就是最終鑒定是很難做到客觀、公正的，因而，根據(jù)醫(yī)療事故的嚴(yán)重程度和性質(zhì)，實(shí)行級(jí)別管轄，更有利于保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)利。
2 對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的人員構(gòu)成進(jìn)行徹底改革。
目前，我國(guó)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)雖然名義上獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門，但其日常工作仍由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)處理，加之其與醫(yī)療單位的特殊關(guān)系，其成員大多數(shù)由本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)專家和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門官員組成，鑒定組織作出的鑒定結(jié)論很容易使患者及其家屬產(chǎn)生“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”的疑問和不信任。要改變“自家對(duì)自家人進(jìn)行鑒定，自家人斷自家人官司”的局面，必須徹底改革醫(yī)事鑒定組織的人員構(gòu)成。作為處理醫(yī)療糾紛重要依據(jù)的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論并不是單純的醫(yī)學(xué)科學(xué)問題，它還涉及到倫理、法律、社會(huì)等諸多方面，因此，醫(yī)療事故鑒定組織應(yīng)廣泛吸收醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)專家、倫理學(xué)專家和法醫(yī)等組成，以提高鑒定結(jié)論的公正性和法律權(quán)威性。特別是法醫(yī)參加到醫(yī)療事故鑒定組織中，是當(dāng)前打破醫(yī)療事故鑒定壟斷局面的捷徑。盡管在《辦法》中也規(guī)定了省級(jí)鑒定機(jī)構(gòu)可以吸收法醫(yī)參加，而實(shí)踐中卻很難做到。所以，為公正鑒定，各級(jí)鑒定機(jī)構(gòu)均應(yīng)有一定比例的法醫(yī)學(xué)專家參與鑒定，杜絕暗箱操作，增加鑒定工作的透明度。
3 關(guān)于醫(yī)療事故鑒定結(jié)論性質(zhì)的認(rèn)定。
3.1 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)鑒定結(jié)論實(shí)行聽證制度，接受公民的監(jiān)督，依法行政。
聽證就是聽取社會(huì)意見的一種方式和程序。實(shí)踐中體現(xiàn)為正式與非正式兩種方式，依法定程序進(jìn)行的聽證就是正式聽證，如政府聽證會(huì)。目前我國(guó)價(jià)格法、立法法和行政處罰法中規(guī)定了聽證制度。聽證作為一種法律制度，在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)有了百年歷史，非常成熟。如在美國(guó)學(xué)校處罰一個(gè)學(xué)生都要聽證。
法律授權(quán)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療糾紛具有行政裁決權(quán)。隨著公眾自主意識(shí)的加強(qiáng)，人們對(duì)政府決策和履行職務(wù)的科學(xué)性、透明度有了越來越高的要求。為此，衛(wèi)生行政部門應(yīng)對(duì)醫(yī)事鑒定結(jié)論進(jìn)行聽證。實(shí)行鑒定結(jié)論聽證制度至少有以下三個(gè)方面的積極意義。
首先從法律角度講，聽證是保障公民合法權(quán)利的非常有效的制度，它以程序上的公開、透明保證行政行為的更加客觀和公平。特別是一些壟斷行業(yè)，包括目前的醫(yī)事鑒定，僅僅對(duì)自己的上級(jí)主管部門負(fù)責(zé)，脫離社會(huì)監(jiān)督，這就很難避免主觀隨意性，有了聽證制度，醫(yī)事鑒定行為就會(huì)很慎重。
其次從公共關(guān)系的角度看，聽證制度是溝通患者及其家屬、當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門的很好渠道。不聽證，就剝奪了公民的知情權(quán)，沒有群眾基礎(chǔ)，對(duì)鑒定結(jié)論不信任，往往對(duì)衛(wèi)生行政部門的行政裁決也不服。
第三從加入WTO的角度來說，WTO的原則很重要的方面是公開透明、打擊壟斷。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要面向世界，與國(guó)際社會(huì)接軌，接受來自各方面的挑戰(zhàn)。所以，實(shí)行鑒定結(jié)論聽證制度是勢(shì)在必行。
3.2 立法上應(yīng)當(dāng)明確鑒定結(jié)論屬于證據(jù)材料，不經(jīng)當(dāng)事人質(zhì)證和法院認(rèn)可不能作為認(rèn)定案件事實(shí)的根據(jù)。
現(xiàn)行醫(yī)療事故鑒定結(jié)論依《辦法》可直接用作定案的“依據(jù)”，于法有悖，這實(shí)際上是鑒定權(quán)部分取代了審判權(quán)。根據(jù)民法典理論，鑒定結(jié)論屬證據(jù)的一種。我國(guó)《民事訴訟法》第63條第2款明確規(guī)定：“證據(jù)必須查證屬實(shí)，才能作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)。”該法第66條也規(guī)定：“證據(jù)應(yīng)當(dāng)在法庭上出示，并由當(dāng)事人互相質(zhì)證�！本痛耍t(yī)療事故鑒定在性質(zhì)上屬鑒定結(jié)論，概莫能外，也應(yīng)當(dāng)經(jīng)質(zhì)證和審查判斷后方能使用。這一程序規(guī)則的根本原因在于，案件事實(shí)的認(rèn)定屬于審判權(quán)范疇，任何證據(jù)材料必須經(jīng)法庭“過濾”才能作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)。盡管醫(yī)事鑒定組織大多由醫(yī)學(xué)專家組成，其鑒定結(jié)論也因此具有一定的權(quán)威性，但這種技術(shù)上的權(quán)威要被法庭所認(rèn)可，才能變成法律上的權(quán)威。
4 立法上應(yīng)對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)及其成員進(jìn)行法律約束，實(shí)行錯(cuò)案追究制度。
4.1 實(shí)行鑒定機(jī)構(gòu)評(píng)審制度。
發(fā)生醫(yī)療糾紛后，受侵害方（患者）只能提出鑒定的申請(qǐng)，而鑒定的決定權(quán)、委托權(quán)和組織鑒定權(quán)由衛(wèi)生行政部門行使，由此可見，醫(yī)療事故鑒定實(shí)際上是行政意志的體現(xiàn)�，F(xiàn)行法律又規(guī)定，只有經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定為醫(yī)療事故的，當(dāng)事人才能提起訴訟，法院才能受理。如此一來，就形成了事實(shí)上的鑒定結(jié)論作為法律裁決的依據(jù)，給
人一種以行政權(quán)力威逼法庭采信其鑒定結(jié)論的感覺，即使鑒定結(jié)論有誤，而法庭也不能追究錯(cuò)鑒結(jié)論的法律責(zé)任，這無疑實(shí)際上授予醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)“司法豁免權(quán)”。因此，對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)必須進(jìn)行法律約束，立法上可實(shí)行鑒定機(jī)構(gòu)評(píng)審制度。
國(guó)家建立由專家組成的醫(yī)事鑒定機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，然后出具資質(zhì)等級(jí)證書，不同資質(zhì)等級(jí)的鑒定機(jī)構(gòu)在受案范圍上作出限制。對(duì)有徇私舞弊、弄虛作假、濫用職權(quán)等行為造成鑒定結(jié)論錯(cuò)誤或失實(shí)的，對(duì)鑒定單位給以罰款或降級(jí)等處分。
4.2 對(duì)醫(yī)事鑒定機(jī)構(gòu)組成人員實(shí)行錯(cuò)案追究制度。
現(xiàn)行衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)療事故鑒定實(shí)行的是“集體負(fù)責(zé)制”，鑒定結(jié)論最后只加蓋醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)的公章。如果鑒定結(jié)論出了問題，參與鑒定的諸成員怎樣承擔(dān)責(zé)任呢？現(xiàn)實(shí)生活中，這種集體負(fù)責(zé)制的結(jié)果往往是“集體負(fù)責(zé)，但集體中的每個(gè)人都不負(fù)責(zé)”，最后沒有人負(fù)責(zé)。所以，醫(yī)療事故鑒定必須實(shí)行主鑒人負(fù)責(zé)制（個(gè)人負(fù)責(zé)制），對(duì)鑒定結(jié)論要求主鑒人簽字，出了問題，實(shí)行錯(cuò)案追究制度。
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