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盧鳳華等訴漳平醫(yī)院醫(yī)療賠償案-------兼議未經(jīng)術前簽字的門診手術由誰負責
一、案情原告：盧鳳華。
原告：桂金連（系原告盧鳳華妻子）。
被告：漳平市醫(yī)院。2001年2月9日原告之子盧鋼因“左頸部增生一腫物”到被告漳平市醫(yī)院外科就診。同年2月10日被告漳平市醫(yī)院為患者盧鋼進行彩色多普勒檢查（即超聲檢查），初診病癥為“左下頜角實質性占位（淋巴結腫大？）”。當日（即2月10日）晚，被告漳平市醫(yī)院在未讓患者或原告簽字的情況下，對盧鋼的左頸部腫物行門診手術切除，并將切除的腫物送被告的病理科檢驗。2001年2月15日被告作出病理診斷為：“（左頸部）淋巴結反應性增生”。術后不久，患者盧鋼的手術部位腫大。2001年3月16日，盧鋼到鄭州鐵路局中心醫(yī)院作CT檢查，印象：左咽旁間隙處正大占位（病灶直徑約35mm×46mm）建議增強檢查。2001年4月5日，原告借走被告制作的病理切片帶患者盧鋼到廈門市第一醫(yī)院就診，該院病理診斷為考慮淋巴瘤，建議活檢以進一步分型。2001年5月19日，盧鋼轉至江西省高安市人民醫(yī)院住院治療，該醫(yī)院診斷為：淋巴瘤，建議轉上級醫(yī)院診治。2001年5月21日至同年8月14日，盧鋼轉至江西省腫瘤醫(yī)院住院治療，該院診斷為惡性淋巴瘤。2001年9月24日至2001年10月3日，盧鋼又回到被告漳平市醫(yī)院住院治療。2001年10月14日，盧鋼又轉至永安鐵路醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為：⑴非何杰金氏淋巴瘤晚期；⑵中毒性心肌炎；⑶藥物性肝炎。因盧鋼患非何杰金氏淋巴瘤，經(jīng)化療后效果不佳，病情加重，于2001年10月19日14時 30分出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭搶救無效死于永安鐵路醫(yī)院。2002年初，原告以盧鋼之死與被告漳平市醫(yī)院的診斷失誤和手術不當有因果關系為由，申請漳平市醫(yī)療事故技術鑒定委員會對被告的醫(yī)療行為是否構成醫(yī)療事故進行鑒定。2002年2月6日，漳平市醫(yī)療事故技術鑒定委員會憑被告提供的證據(jù)材料作出漳醫(yī)鑒[2002]1號《醫(yī)療事故鑒定報告書》，該報告書結論：不屬于醫(yī)療事故。
原告盧鳳華、桂金連訴稱，2001年2月9日，原告之子盧鋼因左頸部不適到被告漳平市醫(yī)院就診。同年2月10日，被告漳平市醫(yī)院在未向盧鋼及其家屬說明病癥和同意的情況下，過于自信地在盧鋼左頸部進行了手術切除并診斷為“淋巴結反應性增生”。術后，盧鋼的左頸部不但沒有治愈，反而迅速腫大。后經(jīng)廈門市第一醫(yī)院和江西省腫瘤醫(yī)院等醫(yī)院對盧鋼的病癥診斷為惡性淋巴瘤，并進行治療。但終因被告的誤診而耽誤治療，盧鋼于同年10月29日病故。2002年2月6日，漳平市醫(yī)療事故鑒定委員會對此作出“不屬于醫(yī)療事故”的結論。廈門市第一醫(yī)院和江西省腫瘤醫(yī)院等醫(yī)療單位對盧鋼的病癥所作的診斷結論足以證實被告漳平市醫(yī)院的診斷結論是錯誤的。因此，漳平市醫(yī)療事故鑒定委員會作出的鑒定結論是顯失公正。盧鋼的病故屬被告誤診和手術不當所致。現(xiàn)要求被告漳平市醫(yī)院賠償原告為盧鋼花費的治療費人民幣23863.50元和精神撫慰金人民幣6000元。
被告漳平市醫(yī)院辯稱，第一，被告對原告之子盧鋼行活檢術符合診療規(guī)范，不存在醫(yī)療過錯行為。被告對原告之子盧鋼行活檢術屬診斷性手術，術前有書寫門診病歷、彩超輔助檢查，術前履行了告知義務，手術無發(fā)生并發(fā)癥，術后將活檢標本及時送檢。被告采取這些步驟符合醫(yī)療操作規(guī)程，符合對疾病的認識規(guī)律。關于手術同意簽字的問題，因被告對盧鋼是行活檢術，該手術屬體表手術，依據(jù)《醫(yī)院工作制度》第四十條規(guī)定，體表手術可以不簽字。第二，被告對盧鋼實施了正確的診治措施，盡到了責任，不存在誤診問題。被告在術前對盧鋼彩超檢查診斷：左下頜角實質性占位（淋巴結腫大？），診斷沒有失誤，術后的臨床診斷：淋巴結炎、Tb？以及將切除到的腫物送病理科進行病理切片檢查，體現(xiàn)了對患者盧鋼高度負責的精神。2002年2月6日漳平市醫(yī)療事故鑒定委員會作出鑒定報告書認定“不屬于醫(yī)療事故”，被告不存在誤診問題。至于是否存在病理誤診問題，關鍵是對被告的病理切片進行再會診，但該病理切片的標本原件已被原告桂金連借走，至今拒不返還。根據(jù)《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，請求法院依法推定被告的主張正確，即被告所出具的病理切片報告的病理診斷是正確的。綜上所述，原告要求被告承擔賠償責任缺乏事實和法律依據(jù)，請求法院判決駁回原告訴訟請求。
二、審判
漳平市人民法院審理認為，患者盧鋼主動到漳平市醫(yī)院交清各種檢查治療費用后，自愿接受被告漳平市醫(yī)院的門診檢查治療，而被告漳平市醫(yī)院由于工作疏忽大意，在未讓患者或原告簽字前便對盧鋼左頸部的腫物進行手術切除、活檢，違反了國務院制定的《醫(yī)療機構管理條例》的相關規(guī)定，應承擔的是行政管理責任。被告的違規(guī)行為與原告之子盧鋼患淋巴瘤致死所造成的經(jīng)濟損失無必然的因果關系；原告主張被告對盧鋼的病情診斷是誤診，因盧鋼的病理切片已由原告方借走，至今不交還被告，致使被告對盧鋼的診斷結論是否存在誤診無法申請鑒定，為此，法院對原告該主張不予支持。原告要求被告漳平市醫(yī)院賠償盧鋼患惡性淋巴瘤治療所需的全部費用及盧鋼死亡的精神撫慰金，沒有事實和法律依據(jù)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決駁回原告盧鳳華、桂金連的訴訟請求。
三、案件分析
（一）、（1）未經(jīng)本人簽字即行手術，醫(yī)院是否侵犯知情同意權。
本案，首先涉及醫(yī)院及其醫(yī)生未經(jīng)患者及其家屬簽字同意即實施手術，是否構成侵犯知情同意權。在我國現(xiàn)實生活中，我們不能否認，患者到醫(yī)院就診時與醫(yī)院達成了一種醫(yī)患合同關系，這種合同關系的性質，有的認為是委任合同關系，有的認為是勞務合同關系。我國學者則一般認為其屬于服務合同，這種服務合同中的條款一般不是患者與醫(yī)院之間有明確的意思表示，而是屬于默示條款。醫(yī)院在診療護理過程中醫(yī)務人員依據(jù)國家法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及醫(yī)療技術法規(guī)自覺遵循，患者囿于醫(yī)學知識并不知道醫(yī)務人員的所作所為的正確與否，只是基于對醫(yī)務人員的信任由其作為，只有在身體受到損害后才請求救濟。因此醫(yī)患合同的默示條款即要求醫(yī)院及其醫(yī)護人員應嚴格履行法定義務。關于醫(yī)院的告知義務及患者享有的知情同意權，我國《民法通則》、《消費者權益保護法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理辦法》（現(xiàn)已由《醫(yī)療事故處理條例》所替代）等法律、法規(guī)都有明確的規(guī)定，患者享有的知情同意的權利主要有：①患者有權了解和認識自己所患疾病，包括檢查、診斷、治療處理等方面的情況。②有權參與與涉及其醫(yī)療計劃的一切決定，除法律、法規(guī)另有規(guī)定外，沒有患者自愿并同意，不進行任何處理，這種同意應以書面的形式向患者提出，有患者或親屬的簽名，與權利相對應。醫(yī)院應盡的義務是：醫(yī)院應當向患者提供有關醫(yī)療服務的真實信息，對患者就提供醫(yī)療服務的內(nèi)容、方法、效果，不良反應和副作用提出的詢問，應當作真實明確的答復。
在本案，醫(yī)院在為患者的左頸部腫物行門診手切除手術，沒有得到患者的簽字同意，違反術前簽字制度，從醫(yī)療制度上說，術前制度是手術治療的合法依據(jù)，是必經(jīng)程序。沒有術前簽字，醫(yī)院無法證明醫(yī)護人員已向患者詳細介紹淋巴結腫物手術的有關情況，如患者的病情，各種治療手段的利弊、手術治療方案、手術的風險，并發(fā)癥、手術的效果，術中術后可能出現(xiàn)的異常
情況等。也無法證明患者在充分了解的條件下，根據(jù)自已的意愿選擇是否進行手術，因此可以認定醫(yī)院侵犯患者的知情同意權和處分權。本案，被告醫(yī)院方認為雖沒有執(zhí)行術前簽字制度，但在手術時符合診療規(guī)程，術前有書寫門診病歷，采超輔助檢查等。醫(yī)院方履行上述的醫(yī)療技術規(guī)程，只是遵守了醫(yī)患合同其他默示條款，這些醫(yī)療技術規(guī)程無法取代醫(yī)院的告知義務。因此，對醫(yī)院的過錯，侵害了原告的簽字同意權和處分權，應當承擔責任。
（2）本案醫(yī)院應當承擔什么樣的責任。
法院認為，醫(yī)院由于工作疏忽大意，在未讓患者或親屬簽字同意下便對患者左頸部的腫物進行手術切除，違反了《醫(yī)療機構管理條例》的相關規(guī)定，應承擔的是行政管理責任。行政管理責任即只是讓醫(yī)院承擔程序不當?shù)呢熑�，顯然無法客觀對患者及其親屬的真正公平。不管從合同的角度上說，醫(yī)院違反合同或不履行義務，應當承擔違約責任，還是從侵權角度上說，因醫(yī)院的過錯，侵害了患者及親屬的知情同意權和處分權，應當承擔侵權責任。兩種責任均是民事責任。因此，醫(yī)院應當對患者或親屬承擔實體上的責任，既物質損失或精神損失。
（二）、（1）醫(yī)院是否構成誤診。
誤診，顧名思義即是醫(yī)院沒有對患者進行正確的診斷，反而做出了錯誤的診斷，給患者造成了一定的損害。在本案中，醫(yī)院是否構成誤診，被告方認為，應當對患者的病理切片再行會診，否則無法確定院方是否存在誤診，現(xiàn)患者的病理切片已由原告借走至今未歸還，原告應向法庭提交，否則承擔舉證不能責任。而事實上患者在被告行切除手術后一個月，手術部位再次腫大，為診斷患者病情，原告借走被告病理切片并帶患者到其他醫(yī)院就診，并被診斷上述病癥部位為惡性淋巴瘤，且患者因治療無效死亡。從上述不爭的事實上看，患者是患惡性淋巴病，而非“淋巴結反應性增生”。對病理切片再行會診已無必要。醫(yī)院未能正確診斷出患者的病情，怡誤了患者的治療時間。
（2）醫(yī)院是否應當承擔責任
既然醫(yī)院的行為構成誤診，患者事實上是患惡性淋巴瘤，而非“淋巴結反主尖性增生”，怡誤了患者的治療時間，給后續(xù)治療帶來不利因素，那么醫(yī)院是否應當為其誤診所造成的后果承擔責任呢？答案是否定的。醫(yī)院之所以不需要對本案承擔責任是由醫(yī)療行為的特點所決定。醫(yī)療行為的目的自然是為了治病救人，保障維護患者的生命健康。但醫(yī)院行為具有或然性，也就是說，由于科學對人體病理機制認識的有限性以及醫(yī)學發(fā)展本身的局限性，醫(yī)院所使用的診斷疾病的各種設備、方法都不可能避免地帶有一定的局限性，又由于科技發(fā)展的限制及復雜的、差異很大的人類個體的認識無法達到完全，醫(yī)療行為在不同程度上對患者的身體可能帶來損害。也就是說，由于現(xiàn)有的醫(yī)療設備，醫(yī)療方法的局限性而造成誤診，在現(xiàn)階段是不可克服，并且在社會的預料之中的，當然也應當為一個有合理預期的患者所明知，醫(yī)院在這一類誤診中并無過錯，因此不應當要求醫(yī)院為自己的這一類誤診承擔責任。在本案中，患者是因為自身患惡性癌癥治療無效所死亡，而并非是因醫(yī)院的誤診直接導致死亡，醫(yī)院不應當為它的這種誤診而向患者承擔責任。
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