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便利店租賃合同

時間:2024-11-30 18:06:18 合同范本 我要投稿
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便利店租賃合同范本

  隨著法律觀念的日漸普及,人們運(yùn)用到合同的場合不斷增多,在達(dá)成意見一致時,制定合同可以享有一定的自由。你知道合同的主要內(nèi)容是什么嗎?以下是小編整理的便利店租賃合同范本,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

便利店租賃合同范本

便利店租賃合同范本1

  出租方:_________(以下簡稱甲方)

  承租方:_________(以下簡稱乙方)

  根據(jù)《中華人民共和國民法典》的規(guī)定,經(jīng)雙方協(xié)調(diào)一致,就乙方向甲方承租以下設(shè)備達(dá)成協(xié)議:

  一、設(shè)備的使用地點(diǎn)及工程情況:

  本租賃設(shè)備僅限于在___________________________。用于___________________________。

  二、設(shè)備租賃情況:

  三、設(shè)備的所有

  本合同所列的所有租賃設(shè)備的所有權(quán)屬于出租方,承租方對租賃設(shè)備機(jī)械只享有租賃期間的使用權(quán),沒有對租賃設(shè)備的轉(zhuǎn)租權(quán)。承租方不得以任何理由對設(shè)備進(jìn)行抵押,否則造成的全部后果由承租方承擔(dān)。

  四、甲方的基本責(zé)任:

  1、提供技術(shù)型良好的設(shè)備,應(yīng)滿足乙方施工要求。若需夜間施工或24小時施工,甲方應(yīng)該準(zhǔn)備足夠的駕駛員,期間產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)(不足一個月,以一個月計算,超過一個月另行商定)。

  2、設(shè)備進(jìn)入乙方施工現(xiàn)場后,甲方機(jī)手服從乙方施工管理人員的調(diào)度指揮,并遵守乙方施工現(xiàn)場的規(guī)章制度。

  3、甲方機(jī)手應(yīng)該按設(shè)備操作規(guī)章施工。

  4、若因甲方原因(如操作工疲勞駕駛,不聽從乙方指揮人員擅自操作,或交于非專業(yè)人員操作,機(jī)械駕駛野蠻操作等)造成的安全事故或傷及第三者事故,一切責(zé)任由甲方承擔(dān)。

  五、乙方的基本職責(zé):

  1、為甲方機(jī)手提供食宿。

  2、乙方不得強(qiáng)迫甲方機(jī)手違章作業(yè)或負(fù)荷作業(yè)。

  六、結(jié)算方式及相關(guān)事宜:

  1、租賃時間:自時開始計算租賃費(fèi),直到乙方宣布工程結(jié)束,簽證為止。

  2、結(jié)算方式:租金在甲方設(shè)備出場前結(jié)至50%,余款待旋挖樁基出場時全部結(jié)清。(甲方所有收入為稅后收入,以現(xiàn)金結(jié)算,不再提供任何發(fā)票)

  3、工作時間:每天工作時間不得超過15小時,不得疲勞駕駛。

  4、油料提供:乙方負(fù)責(zé)提供在租賃期間內(nèi)設(shè)備運(yùn)行所需的.符合運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)的油料。否則造成的停機(jī)損失由乙方承擔(dān)。

  5、設(shè)備維修:乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方機(jī)手做好設(shè)備維修的工作。

  6、設(shè)備因故障停工,甲方需及時修理并通知乙方做好相應(yīng)措施,如有必要,甲方應(yīng)及時提供備用設(shè)備以滿足乙方施工。

  七、爭議的解決:

  有關(guān)本合同的一切爭議,甲乙雙方應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國民法典》及其他相關(guān)法律的有關(guān)條款友好協(xié)商,如協(xié)商不成,提交甲方所在地仲裁委員會,根據(jù)仲裁的相關(guān)程序進(jìn)行仲裁裁決,仲裁費(fèi)和勝訴方的律師費(fèi)由敗訴方承擔(dān)。

  八、本合同一式兩份,由甲乙雙方各持一份,由甲乙雙方簽字蓋章后生效。

  甲方(公章):____________________乙方(公章):____________________

  法定代表人(簽字):___________法定代表人(簽字):___________

  ____________年________月____日____________年________月____日

便利店租賃合同范本2

  甲方:

  負(fù)責(zé)人:

  地 址: 聯(lián)系電話: 乙方:

  住所地: 聯(lián)系電話:

  在平等、自愿的基礎(chǔ)上,甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下一致協(xié)議:

  第1條 租賃物

  1.1 甲方同意將座落在 的1間便利店(建筑面積約設(shè)備租賃給乙方經(jīng)營管理,具體店內(nèi)設(shè)施詳見本合同附件《便利店附屬設(shè)施、設(shè)備清單》。

  1.2 附件《便利店附屬設(shè)施、設(shè)備清單》作為甲方按照本合同約定交付乙方使用和乙方在本合同租賃期滿、解除或終止時向甲方交還店內(nèi)設(shè)施、設(shè)備時的驗(yàn)收依據(jù)。

  1.3 在本合同簽署前,乙方已現(xiàn)場詳細(xì)查看過該租賃物,對租賃物的狀況已完全清楚并同意按現(xiàn)狀承租,乙方同意按照現(xiàn)狀承租上述便利店及店內(nèi)設(shè)施、設(shè)備(以下合稱"租賃物")。

  第2條 租賃期限及用途

  2.1 租賃期限為1年,自20__ 年 01 月01日起至20__ 年 12 月31日止。在該期限內(nèi)乙方可對租賃物業(yè)進(jìn)行裝修、裝飾,使其符合乙方正常使用之條件。

  2.2 若遇甲方加油站便利店政策發(fā)生調(diào)整或國家、政府政策變更的,甲方根據(jù)需要可提前解除本合同而不需承擔(dān)違約責(zé)任,但須提前十五日通知乙方。

  2.3 乙方租用上述租賃物僅用于經(jīng)營便利店之用途。乙方如果將租賃物用于其他用途的,須經(jīng)甲方事先書面同意,并且不得違反法律、法規(guī)的規(guī)定及相關(guān)加油站的規(guī)章制度。

  第3條 租金及其他費(fèi)用

  3.1 乙方每月需向甲方支付租金¥ 元,于每月20日前向甲方支付。

  3.2 履約保證金

  3.2.1 在本合同簽署之日起五日內(nèi),乙方應(yīng)向甲方支付 0元的款項(xiàng),作為乙方忠實(shí)履行本合同的履約保證金,在合同期限屆滿乙方未違反本合同約定時,甲方返還乙方履約保證金且不計算利息。

  3.2.2 在乙方違反本合同約定造成甲方損失或甲方額外支出的,甲方有權(quán)履約保證金中扣減相應(yīng)金額款項(xiàng)。

  3.2.3 在甲方按約扣減相應(yīng)履約保證金款項(xiàng),致使甲方所持履約保證金的數(shù)額少于本合同約定的數(shù)額時,乙方須在接到甲方要求時起三日內(nèi)將履約保證金補(bǔ)足。

  3.3 其他費(fèi)用

  3.3.1 乙方自行負(fù)責(zé)招聘員工簽訂勞動合同,按照相關(guān)規(guī)定承擔(dān)員工工資、社會保險等費(fèi)用。

  3.3.2 乙方應(yīng)按時交納自行負(fù)擔(dān)的各項(xiàng)便利店的經(jīng)營性費(fèi)用,包括但不限于通訊費(fèi)以及人工費(fèi)等。

  3.3.3 ___________________________________________。

  第4條 雙方權(quán)利義務(wù)

  4.1 乙方在租賃期間應(yīng)做好環(huán)境衛(wèi)生、防火、治安、消防安全等工作。如果因乙方原因發(fā)生火災(zāi)等意外事故或造成甲方經(jīng)濟(jì)損失的,乙方應(yīng)承擔(dān)所有法律責(zé)任和賠償甲方的經(jīng)濟(jì)損失,包括直接經(jīng)濟(jì)損失及間接經(jīng)濟(jì)損失。

  4.2 租賃期間,乙方自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧。乙方在租賃期內(nèi)所發(fā)生的債權(quán)債務(wù)由乙方承擔(dān),甲方概不負(fù)責(zé)。

  4.3 乙方應(yīng)合法使用租賃物,辦理相關(guān)政府部門要求的經(jīng)營所需要的所有證照并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用和應(yīng)繳納的各項(xiàng)稅費(fèi)。不得在租賃場所內(nèi)從事與國家法律法規(guī)相違背的一切經(jīng)營活動,否則,應(yīng)承擔(dān)所有法律責(zé)任;造成甲方損失的,乙方應(yīng)予全部賠償,包括直接及間接經(jīng)濟(jì)損失。

  4.4 本合同簽訂前,甲方已向乙方遞交了租賃物所在加油站的所有各項(xiàng)管理制度和規(guī)定。乙方承租期間,應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)規(guī)定和加油站內(nèi)的各項(xiàng)管理制度、規(guī)定以及乙方不時修訂的加油站各項(xiàng)管理制度和規(guī)定。對因違反國家法律法規(guī)規(guī)定及加油站各項(xiàng)管理制度和規(guī)定而導(dǎo)致甲方損失的,乙方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償,包括直接及間接經(jīng)濟(jì)損失。

  4.5 乙方應(yīng)在本合同約定的租賃物范圍內(nèi)經(jīng)營,不得影響甲方加油站正常經(jīng)營活動,且必須遵守甲方加油站安全管理規(guī)定,不得在經(jīng)營場所內(nèi)吸煙、明火作業(yè)或進(jìn)行其他危及加油站安全的活動;否則乙方應(yīng)承擔(dān)所有法律責(zé)任,造成甲方損失的,乙方應(yīng)予賠償,包括直接及間接經(jīng)濟(jì)損失。

  4.6 乙方作為該租賃場所經(jīng)營管理的責(zé)任人,其應(yīng)對承租、經(jīng)營租賃物期間所發(fā)生的一切行為承擔(dān)全部責(zé)任,包括但不限于乙方所招聘的員工、乙方代理人等。

  4.7 甲方有權(quán)對乙方執(zhí)行甲方關(guān)于便利店規(guī)范管理的情況進(jìn)行指導(dǎo)、檢查并提出改正意見,乙方應(yīng)予接受。乙方的商品擺放整齊有序、美觀,并不得影響加油站整體形象。乙方已知悉甲方關(guān)于便利店規(guī)范管理的要求,并作到收銀員統(tǒng)一著裝,得體大方、經(jīng)營場所衛(wèi)生整潔、商品擺放整齊有序。

  4.8 甲方有權(quán)知道乙方所經(jīng)營管理的便利店的經(jīng)營情況和其它費(fèi)用的支付情況。乙方應(yīng)當(dāng)每周、每月按甲方要求提交一份便利店的經(jīng)營情況,包括但不限于營業(yè)收入、費(fèi)用成本支出、利潤等內(nèi)容。乙方應(yīng)如實(shí)提供所經(jīng)營管理的便利店的經(jīng)營情況和其它費(fèi)用的支付情況。

  4.9 甲方及上級公司有權(quán)對重點(diǎn)商品統(tǒng)一安排商品供應(yīng),不定期更新重點(diǎn)商品目錄,組織開展?fàn)I銷活動,乙方應(yīng)按照甲方推薦的商品目錄進(jìn)行采購,接受、參與甲方組織的營銷活動。在推薦商品目錄之外,乙方可以自行采購適銷對路的商品,但應(yīng)保證商品質(zhì)量。乙方應(yīng)按時與供應(yīng)商結(jié)算貨款。

  4.10 乙方應(yīng)當(dāng)無條件履行甲方及上級公司與各合作公司簽訂的統(tǒng)一銷售合作協(xié)議/合同中約定便利店的任何義務(wù)和責(zé)任,享有價格優(yōu)惠、付款期限和信用額度等利益(具體的優(yōu)惠等以甲方通知的為準(zhǔn))。若因乙方違反統(tǒng)一銷售合作協(xié)議/合同約定的關(guān)于便利店的任一義務(wù)或責(zé)任的,造成甲方及上級公司任何損失(包括但不限向?qū)Ψ疆?dāng)事人應(yīng)承擔(dān)的違約金/賠償金或甲方代為墊付的任何費(fèi)用/款項(xiàng))的`,乙方承擔(dān)全部責(zé)任,并使甲方免受損害。

  4.11 乙方對便利店商品的數(shù)質(zhì)量負(fù)全責(zé),確保不銷售假冒、劣質(zhì)商品,保證商品的截止日期正確顯示,不得銷售任何過期的產(chǎn)品,不得銷售"三無"產(chǎn)品,不得銷售不符合產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品。

  4.12 乙方應(yīng)運(yùn)用合法的商業(yè)途徑和公司政策,努力提高便利店的營業(yè)額和利潤,完成甲方下達(dá)的銷售目標(biāo)。

  4.13 租賃期內(nèi),因本合同項(xiàng)下經(jīng)營設(shè)施不可歸責(zé)于甲方的原因造成的責(zé)任事故由乙方承擔(dān)全部責(zé)任,乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一切行政責(zé)任和損失賠償責(zé)任。

  第5條 租賃物的裝飾、裝修、維護(hù)與修繕

  5.1 除租賃物內(nèi)已有裝修和設(shè)施外,乙方如要對租賃物進(jìn)行裝飾或要求重新裝修或變更原有設(shè)施的,應(yīng)事先征得甲方的書面同意。并按規(guī)定向有關(guān)部門辦理申報手續(xù)后的,方可進(jìn)行。

  5.2 乙方在租賃期內(nèi)有義務(wù)愛護(hù)并妥善保管租賃物,如發(fā)生租賃物損壞、損失等的,乙方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

  5.3 該租賃物的維護(hù)與修繕責(zé)任除雙方在本合同和本合同補(bǔ)充條款中約定的外,均由乙方負(fù)責(zé),并由乙方承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。乙方應(yīng)定期對便利店和設(shè)施進(jìn)行維修、保養(yǎng)。

  第6條 租賃期滿或合同解除、終止后租賃物及裝修的歸屬及返還

  6.1 租賃期滿或本合同解除、終止后,便利店內(nèi)可搬動物品(屬甲方的除外)乙方可自行搬走,不可搬動的或者拆除會影響房屋結(jié)構(gòu)或整體美觀的,無償歸甲方所有,乙方不得要求甲方對裝修部分予以補(bǔ)償。

  6.2 在租賃期內(nèi),如乙方未經(jīng)過甲方同意進(jìn)行了裝修或改造,則甲方有權(quán)要求恢復(fù)原狀,若因此導(dǎo)致甲方損失,乙方還需另行賠償。

  6.3 租賃期滿或本合同解除、終止后三日內(nèi)內(nèi)搬離租賃場所,并將租賃物按照出租時的原狀交還甲方。甲乙雙方驗(yàn)收認(rèn)可后在《便利店附屬設(shè)施、設(shè)備清單》上簽字蓋章。租賃物交還前的清理工作及費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

  6.4 乙方逾期搬離租賃場所或?qū)⒆赓U物按照出租時的原狀交還甲方的,甲方有權(quán)自行收回租賃物,乙方遺留在租賃物的物品視為廢棄物,甲方有權(quán)隨意清理、處置,且清理、處置費(fèi)用由乙方承擔(dān)。乙方占用租賃物期間的租金按租賃期間租金的五倍計算。

  第7條 違約責(zé)任

  7.1 在合同簽署后,雙方均不得無故單方解除合同;否則違約方須向?qū)Ψ街Ц断喈?dāng)于__個月租金的違約金。

  7.2 乙方存在或發(fā)生下列情形之一的,視為違反本合同論,甲方有權(quán)單方面解除本合同,且有權(quán)選擇要求乙方支付相當(dāng)于4個月租金的違約金或者要求賠償因此給甲方造成的直接及間接經(jīng)濟(jì)損失:

  7.2.1 擅自改變租賃用途的;

  7.2.2 乙方未經(jīng)甲方書面同意,將租賃物轉(zhuǎn)租、承包的;

  7.2.3 利用租賃物從事違法活動的;

  7.2.4 乙方銷售假、冒、劣質(zhì)和過期商品的;

  7.2.5 乙方未報、瞞報或少報銷售額的,包括但不限于乙方銷售商品不入或少入帳及帳外設(shè)帳等行為;

  7.2.6 乙方應(yīng)按甲方及上級公司的要求及時與供應(yīng)商結(jié)算貨款,若乙方未按時付款,且供應(yīng)商催討后仍不付款而甲方及其上級公司承擔(dān)了連帶付款責(zé)任的;

  7.2.7 乙方連續(xù)三個月或累計五個月完不成甲方下達(dá)銷售目標(biāo)的;

  7.2.8 乙方其他違反本合同的任何約定。

  7.3 乙方逾期交付(或補(bǔ)足)租金或履約保證金或本合同約定其他費(fèi)用,每逾期一日應(yīng)向甲方支付相當(dāng)于年租金萬份之五的違約金;逾期時間超過30日的,甲方有權(quán)單方面解除本合同,且有權(quán)選擇要求乙方支付相當(dāng)于4個月租金的違約金或者要求賠償因此給甲方造成的直接及間接經(jīng)濟(jì)損失。

  第8條 其他條款

  8.1 若遇國家征用、拆遷租賃物造成乙方無法繼續(xù)經(jīng)營的,本合同即告自然終止。乙方投資建設(shè)的建筑物、設(shè)備、設(shè)施歸甲方,且不予補(bǔ)償。

  8.2 若遇自然災(zāi)害等不可抗力因素,造成雙方財產(chǎn)損毀或部分損毀,損毀的財產(chǎn)雙方互不承擔(dān)責(zé)任;若因此造成本合同無法繼續(xù)履行的,本合同即告終止,雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。

  8.3 就本合同發(fā)出的通知應(yīng)按本合同上所注明各方的住所地進(jìn)行寄送,通知應(yīng)以書面作出;如果合同各方的住所地有變更,應(yīng)及時書面通知對方,否則按原住所地發(fā)出之通知仍視為已實(shí)際寄送。

  8.4 因本合同履行過程中發(fā)生爭議的,雙方應(yīng)本著平等互利的原則進(jìn)行協(xié)商。協(xié)商不成時,雙方選擇按以下第_______項(xiàng)執(zhí)行:

  8.4.1 提交福州仲裁委員會仲裁。

  8.4.2 向甲方住所地人民法院提起訴訟。

  8.5 本合同一式二份,具同等法律效力。甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方代表簽字并加蓋公章后生效。

  附件:《便利店附屬設(shè)施、設(shè)備清單》

  甲方:中石化森美(福建)石油有限公司泉州分公司 乙方:

  授權(quán)代表: 授權(quán)代表:

  簽約地點(diǎn):福建泉州 簽約時間: 年 月 日

  甲方: 乙方:

  日期: 年 月 日

便利店租賃合同范本3

  甲方:

  地址:

  身份證:

  乙方:

  地址:

  身份證:

  甲方將 店面租給乙方 ,現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商同意達(dá)成以下協(xié)議:

  一,乙方租甲方店面時間為 年 月 日至 年 月 日止,第一年每月租金為 元,以后每年分別按每月租金百分之十增值支付,租金等其他契稅費(fèi)用均由乙方負(fù)擔(dān)。

  二,合同簽訂之日乙方付給甲方租店違約押金肆仟元正,甲方出具收條,合同到期押金退回乙方。如合同未到期,甲方無權(quán)收回店面的經(jīng)營權(quán)

  三,店面租金從甲方支付乙方使用之日,乙方按三個月一次付給甲方,甲方出具收條,乙方不得違約。

  四,店面租賃期間,乙方有權(quán)轉(zhuǎn)租,但需經(jīng)甲方同意。

  五,在乙方承租期間,水,電,衛(wèi)生等費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

  六,店面到期后,乙方有優(yōu)先租賃權(quán)益。

  七:店面租賃期間,乙方不得改變店內(nèi)外主體結(jié)構(gòu),要確保店容店貌,合同到期不能亂拆內(nèi)外裝飾,否則違約金不退還,如遇城市建設(shè)規(guī)劃需要拆除,甲乙雙方必須順從。

  上述協(xié)議雙方共同遵守,本協(xié)議一式二份,甲,乙方各執(zhí)一份,雙方簽字生效。

  甲方簽字:

  乙方簽字:

  日期:

便利店租賃合同范本4

  出租方:_________(以下簡稱甲方)

  承租方:_________(以下簡稱乙方)

  根據(jù)《中華人民共和國民法典》的規(guī)定,經(jīng)雙方協(xié)調(diào)一致,就乙方向甲方承租以下設(shè)備達(dá)成協(xié)議:

  一、設(shè)備的使用地點(diǎn)及工程情況:

  本租賃設(shè)備僅限于在___________________________。用于___________________________。

  二、設(shè)備租賃情況:

  三、設(shè)備的所有

  本合同所列的所有租賃設(shè)備的所有權(quán)屬于出租方,承租方對租賃設(shè)備機(jī)械只享有租賃期間的使用權(quán),沒有對租賃設(shè)備的轉(zhuǎn)租權(quán)。承租方不得以任何理由對設(shè)備進(jìn)行抵押,否則造成的全部后果由承租方承擔(dān)。

  四、甲方的基本責(zé)任:

  1、提供技術(shù)型良好的設(shè)備,應(yīng)滿足乙方施工要求。若需夜間施工或24小時施工,甲方應(yīng)該準(zhǔn)備足夠的駕駛員,期間產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)(不足一個月,以一個月計算,超過一個月另行商定)。

  2、設(shè)備進(jìn)入乙方施工現(xiàn)場后,甲方機(jī)手服從乙方施工管理人員的調(diào)度指揮,并遵守乙方施工現(xiàn)場的`規(guī)章制度。

  3、甲方機(jī)手應(yīng)該按設(shè)備操作規(guī)章施工。

  4、若因甲方原因(如操作工疲勞駕駛,不聽從乙方指揮人員擅自操作,或交于非專業(yè)人員操作,機(jī)械駕駛野蠻操作等)造成的安全事故或傷及第三者事故,一切責(zé)任由甲方承擔(dān)。

  五、乙方的基本職責(zé):

  1、為甲方機(jī)手提供食宿。

  2、乙方不得強(qiáng)迫甲方機(jī)手違章作業(yè)或負(fù)荷作業(yè)。

  六、結(jié)算方式及相關(guān)事宜:

  1、租賃時間:自時開始計算租賃費(fèi),直到乙方宣布工程結(jié)束,簽證為止。

  2、結(jié)算方式:租金在甲方設(shè)備出場前結(jié)至50%,余款待旋挖樁基出場時全部結(jié)清。(甲方所有收入為稅后收入,以現(xiàn)金結(jié)算,不再提供任何發(fā)票)

  3、工作時間:每天工作時間不得超過15小時,不得疲勞駕駛。

  4、油料提供:乙方負(fù)責(zé)提供在租賃期間內(nèi)設(shè)備運(yùn)行所需的符合運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)的油料。否則造成的停機(jī)損失由乙方承擔(dān)。

  5、設(shè)備維修:乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方機(jī)手做好設(shè)備維修的工作。

  6、設(shè)備因故障停工,甲方需及時修理并通知乙方做好相應(yīng)措施,如有必要,甲方應(yīng)及時提供備用設(shè)備以滿足乙方施工。

  七、爭議的解決:

  有關(guān)本合同的一切爭議,甲乙雙方應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國民法典》及其他相關(guān)法律的有關(guān)條款友好協(xié)商,如協(xié)商不成,提交甲方所在地仲裁委員會,根據(jù)仲裁的相關(guān)程序進(jìn)行仲裁裁決,仲裁費(fèi)和勝訴方的律師費(fèi)由敗訴方承擔(dān)。

  八、本合同一式兩份,由甲乙雙方各持一份,由甲乙雙方簽字蓋章后生效。

  甲方(公章):____________________乙方(公章):____________________

  法定代表人(簽字):___________法定代表人(簽字):___________

  ____________年________月____日____________年________月____日

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