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內(nèi)鏡室管理制度
在社會(huì)發(fā)展不斷提速的今天，制度在生活中的使用越來越廣泛，好的制度可使各項(xiàng)工作按計(jì)劃按要求達(dá)到預(yù)計(jì)目標(biāo)。一般制度是怎么制定的呢？以下是小編精心整理的內(nèi)鏡室管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
內(nèi)鏡室管理制度1
內(nèi)鏡室管理
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1、建筑布局
應(yīng)符合功能流程及清潔與污染分區(qū)的要求，內(nèi)鏡室的建筑面積應(yīng)與本醫(yī)院的規(guī)模及功能相互匹配，避免空間不足導(dǎo)致人員密集，分區(qū)不合理，工作流程受干擾。
（1）設(shè)單獨(dú)的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。同時(shí)還要設(shè)置病人候診區(qū)（室）、內(nèi)鏡儲(chǔ)藏室等，平均每個(gè)區(qū)域面積不得小于20m2。
（2）內(nèi)鏡診療室應(yīng)當(dāng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車等基本設(shè)施。
�。�3）進(jìn)行上消化道、下消化道內(nèi)鏡操作的區(qū)域要獨(dú)立分開。不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段進(jìn)行。
（4）滅菌內(nèi)鏡的.診療區(qū)應(yīng)當(dāng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照時(shí)收取與的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理。
�。�5）內(nèi)鏡的清洗消毒間應(yīng)有良好的通風(fēng)設(shè)備，保證通風(fēng)良好，以排出有毒氣體，防止對(duì)人員造成化學(xué)性損傷。
2、必備設(shè)備及用具
（1）內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診人數(shù)相適應(yīng)，以保證所用器械在使用前能達(dá)到相應(yīng)的消毒、滅菌合格的要求。
�。�2）專用流動(dòng)水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器、消毒滅菌器。
（3）通風(fēng)設(shè)施
�。�4）50m1注射器、各種刷子、紗布、棉棒等一次性物品。
3、清洗消毒劑
多酶洗液、適用于內(nèi)鏡的消毒、75%乙醇。
�。ǘ﹥�(nèi)鏡清洗消毒登記于監(jiān)測(cè)
1、登記
建立清洗消毒登記制度，并有專人負(fù)責(zé)。登記內(nèi)容包括病人姓名、就診時(shí)間、使用內(nèi)鏡的編號(hào)，內(nèi)鏡清洗、消毒時(shí)間，操作人員姓名等。醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒登記各種進(jìn)行監(jiān)控。
2、監(jiān)測(cè)
�。�1）每天對(duì)用于內(nèi)鏡消毒的消毒劑濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行記錄。每月對(duì)滅菌后內(nèi)鏡進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)消毒后內(nèi)鏡進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果需記錄存檔。
（2）如發(fā)生內(nèi)鏡相關(guān)感染事件時(shí)，需立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，感染管理專職人員要開展感染原因的調(diào)查，并采取有效的預(yù)防控制措施。
�。ㄈ﹥�(nèi)鏡及其他用品清洗與消毒
1、基本原則
（1）內(nèi)鏡及附件使用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌。
�。�2）必須使用流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。
�。�3）所使用的消毒劑及消毒器必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定，并按照批準(zhǔn)使用的范圍和方法使用。
（4）凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等必須滅菌。
�。�5）凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。
（6）凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等于黏膜接觸的內(nèi)鏡如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行高水平消毒。
2、其他用品消毒方法
2（1）彎盤、敷料缸等物品清洗后壓力蒸氣滅菌。
（2）重復(fù)使用的口圈用500mg/L過氧乙酸浸泡消毒30分鐘，再用清水徹底沖凈殘留的消毒液，干燥備用。
�。�3）吸引瓶、吸引管、注水瓶及連接管消毒；每天診療結(jié)束后用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘，消毒后用無菌流動(dòng)水徹底沖洗干凈、刷洗干凈、干燥備用。
�。�4）清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、消毒槽；每天診療結(jié)束后經(jīng)充分刷洗后，用500mg/L有效氯消毒液消毒30分鐘。消毒槽在更換消毒劑時(shí)必須徹底刷洗，清水沖凈、備用。專用潔凈柜或鏡房；每天保持清潔干燥。
內(nèi)鏡室管理制度2
1、內(nèi)鏡診療區(qū)域應(yīng)當(dāng)布局合理，設(shè)登記室、候診室、獨(dú)立的清洗消毒室、內(nèi)鏡診療室及內(nèi)鏡儲(chǔ)存（室）柜。
2、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清潔消毒工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接收相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，正確掌握內(nèi)鏡的清洗和消毒、滅菌技術(shù)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。
3、內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分室進(jìn)行，清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室必須獨(dú)立設(shè)置，并保證通風(fēng)良好。
4、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行；上、下消化鏡不能分室的應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段進(jìn)行。
5、滅菌內(nèi)鏡診療應(yīng)當(dāng)在達(dá)到Ⅱ類手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按手術(shù)區(qū)域的要求管理。
6、進(jìn)行內(nèi)鏡診療前需對(duì)病人做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV篩查，并有記錄。凡檢測(cè)陽性者、已知特殊感染患者等，應(yīng)使用專用內(nèi)鏡或安排在每日檢查的最后。
7、內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)當(dāng)和接診病人數(shù)量相適應(yīng)，以保證所用器械在使用前達(dá)到消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。
8、不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開，不得混用。
9、內(nèi)鏡凡能拆卸，內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)立即清洗消毒或滅菌（具體方法見流程圖）。采用機(jī)器清洗消毒的內(nèi)鏡，機(jī)洗前須先手工清洗。
10、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制。
11、禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。
12、進(jìn)入人體無菌組織、器官或經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)鏡、附件及穿破粘膜的內(nèi)鏡附件等必須滅菌。
13、進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的'內(nèi)鏡須進(jìn)行高水平消毒。
14、消毒后的內(nèi)鏡儲(chǔ)存前先干燥處理，再懸掛保存于專用清潔柜內(nèi)。儲(chǔ)存柜內(nèi)表面光滑無縫隙，便于清潔，每周清潔消毒一次。滅菌后的內(nèi)鏡及其附件等必須置于無菌物品柜內(nèi)存放。
15、彎盤、敷料缸應(yīng)采用壓力蒸汽滅菌，注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖洗，干燥備用。注水瓶?jī)?nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換。
16、每日監(jiān)測(cè)使用消毒劑的有效濃度，記錄并保存，低于有效濃度應(yīng)立即更換。定期做好內(nèi)鏡及附件、器械、消毒劑的生物學(xué)監(jiān)測(cè)。
17、每日診療工作結(jié)束，須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒、刷洗干凈后備用。
18、每日診療工作結(jié)束，對(duì)診療室、清洗消毒室的室內(nèi)空氣、地面、臺(tái)面等進(jìn)行消毒處理。每周進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。
內(nèi)鏡室管理制度3
一、檢查預(yù)約制度
1、各種內(nèi)鏡檢查必須由經(jīng)管醫(yī)生按適應(yīng)證及禁忌癥選擇病例，填寫申請(qǐng)單送到內(nèi)鏡科，由內(nèi)鏡科辦公室護(hù)士，根據(jù)當(dāng)時(shí)實(shí)際情況，預(yù)約檢查治療日期，并進(jìn)行預(yù)約登記，辦理交費(fèi)手續(xù)。
2、辦公室護(hù)士接到申請(qǐng)單后應(yīng)詳細(xì)檢查填寫項(xiàng)目，如填寫不詳，可退回作補(bǔ)充填寫或重新填寫，確保申請(qǐng)單的質(zhì)量符合三級(jí)甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。
3、申請(qǐng)醫(yī)生選擇病例不當(dāng)，不符合適應(yīng)證或病人有禁忌癥，辦公室護(hù)士應(yīng)講明理由退回申請(qǐng)單，不予預(yù)約。
4、常規(guī)檢查預(yù)約時(shí)間門診病人一般不超過一周，住院病人不超過三天，如有特除情況應(yīng)與內(nèi)鏡科辦公室護(hù)士聯(lián)系。
5、急診或特殊病例，申請(qǐng)醫(yī)生可直接與內(nèi)鏡科辦公室護(hù)士聯(lián)系處理。
6、申請(qǐng)單預(yù)約后，未按規(guī)定日期來檢查者，該申請(qǐng)單按作廢處理，若還需檢查應(yīng)重新申請(qǐng)(無特殊原因不給予退款)。
7、門診病人應(yīng)詳細(xì)填寫家庭住址及聯(lián)系電話，以便有特殊情況及時(shí)聯(lián)系。
二、儀器管理制度
1、所有儀器設(shè)備均有內(nèi)鏡科統(tǒng)一管理,應(yīng)定點(diǎn)定位放置，不得隨意搬動(dòng)。
2、各檢查室內(nèi)儀器設(shè)備由當(dāng)月在本室工作護(hù)士負(fù)責(zé)，建立儀器清點(diǎn)本；定期進(jìn)行清點(diǎn)登記，在本室工作結(jié)束后應(yīng)詳細(xì)交班。庫房應(yīng)有專人管理。
3、一切貴重設(shè)備未經(jīng)科主任批準(zhǔn)不準(zhǔn)攜帶出院外使用。
4、所有儀器應(yīng)保持清潔無塵，無有害氣體侵蝕，無陽光直射。
5、不常用儀器應(yīng)保持每?jī)芍軝z查一次，電器設(shè)備需每月作通電試驗(yàn)，必要時(shí)作檔案記錄。
6、儀器損壞需填寫記錄卡，送修及修理后應(yīng)作檢驗(yàn)記錄。
7、各種儀器應(yīng)建立使用情況登記，維修登記，借還登記本及儀器使用注意事項(xiàng)。嚴(yán)格執(zhí)行儀器操作規(guī)程。
三、候診室工作制度。
1、候診室為各種內(nèi)鏡檢查治療前病員等侯場(chǎng)所，應(yīng)保持清潔、整齊，安靜。
2、候診病員應(yīng)服從醫(yī)務(wù)人員的安排，按順序就座，不得大聲喧鬧。
3、不得吸煙及到處走動(dòng)，應(yīng)愛護(hù)公共財(cái)物,有問題可隨時(shí)與工作人員聯(lián)系。
工作人員應(yīng)注意文明用，語熱情接待候診病員,根據(jù)實(shí)際情況安排檢查治療次序，原則應(yīng)遵循：(1)軍人老干部?jī)?yōu)先；(2)重癥優(yōu)先；(3)超過70歲老人優(yōu)先；,按先來后到的順序安排。
4、急診病人，可由經(jīng)管醫(yī)生與內(nèi)鏡科辦公室護(hù)士聯(lián)系，不需候診，可直接進(jìn)入內(nèi)鏡科檢查治療。
5、定期對(duì)候診室進(jìn)行衛(wèi)生清潔。候診人員應(yīng)發(fā)揚(yáng)文明精神,保持室內(nèi)衛(wèi)生清潔,不得隨地亂扔雜物,為候診人員創(chuàng)造良好的候診環(huán)境.
四、復(fù)蘇室工作制度
1、復(fù)蘇室為ERCP檢查治療后復(fù)蘇及年大體弱重癥病人休息過渡場(chǎng)所，故應(yīng)保持室內(nèi)整齊清潔安靜有序。
2、進(jìn)入復(fù)蘇室的所有人員應(yīng)聽從復(fù)蘇室護(hù)士的安排，統(tǒng)一室內(nèi)陳設(shè)，室內(nèi)物品、床位擺放整齊，固定位置，未經(jīng)科主任同意，不得任意搬動(dòng)。
3、每天按時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生清掃，保持室內(nèi)整潔。
4、工作人員進(jìn)入室內(nèi)，必須穿工作服，著裝整齊，不得在室內(nèi)吸煙。
5、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有高度的工作責(zé)任感，文明服務(wù)、態(tài)度和藹、熱情接待每位病員，耐心周到為病員服務(wù)和解答病員提出的問題。
6、進(jìn)入室內(nèi)的病員及陪護(hù)應(yīng)服從醫(yī)護(hù)人員的管理，按指定地點(diǎn)休息，服從治療和護(hù)理，愛護(hù)公共財(cái)物，不得隨意走動(dòng)和進(jìn)入護(hù)理站內(nèi)翻閱各種記錄。
7、加強(qiáng)營(yíng)具、被服、藥品的管理，建立帳目，專人保管，定期清點(diǎn)，在復(fù)蘇室
工作結(jié)束后應(yīng)向接班人員詳細(xì)交班。
五、洗消室工作管理制度
1、洗消室為內(nèi)鏡科所有用后內(nèi)鏡及附件清洗消毒的場(chǎng)所，故應(yīng)有專人管理。
2、工作人員入室內(nèi)應(yīng)衣帽整齊，服從洗消室工作人員的管理。
3、嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)與污染區(qū),清潔物品和污染物品。
4、清潔消毒后的內(nèi)鏡和附件應(yīng)按規(guī)定地點(diǎn)固定放置，不得和無清潔消毒物品混放。
5、進(jìn)入洗消室的物品,帶入人員和洗消人員應(yīng)共同清點(diǎn)登記后,有洗消室工作人員按品種分類到指定地點(diǎn)進(jìn)行清洗消毒處理。如腸鏡絕對(duì)不允許和胃鏡在同一位置清洗、消毒。HAA陽性鏡和陰性鏡應(yīng)分槽清洗、消毒。
6、所有內(nèi)鏡遵循二清洗一消毒一沖洗的原則，即清洗、消毒再?zèng)_洗，然后用注射用水沖洗后才能出室。所有附件應(yīng)遵循二清洗二消毒的原則，即清洗化學(xué)試劑浸泡消毒再清洗吸干，入包裝袋再進(jìn)行環(huán)氧乙烷氣體消毒后，才能出室應(yīng)用。
7、洗消室工作人員要有高度的工作責(zé)任感,對(duì)所有物品都要進(jìn)行認(rèn)真的清洗消毒并檢修。所有出室物品都確�？捎脿顟B(tài),為保證各種
內(nèi)鏡檢查治療的順利進(jìn)行而做好后勤供應(yīng)保障工作。
8、所有消毒物品定期進(jìn)行檢測(cè),氣體消毒附件應(yīng)做枯草桿菌培養(yǎng),確保附件無菌,以防交叉感染,對(duì)檢測(cè)結(jié)果應(yīng)進(jìn)行登記。
9、所有出室附件應(yīng)進(jìn)行登記。
六、ERCP治療室工作管理制度
1本室為ERCP檢查治療場(chǎng)所，閑雜人員不得任意游走出入、家屬不得入內(nèi)。
2、進(jìn)入ERCP室參觀學(xué)習(xí)，進(jìn)修人員需經(jīng)醫(yī)教部批準(zhǔn)、科主任同意后進(jìn)入，應(yīng)服從巡回護(hù)士的管理,不得任意游走出入。
3、凡進(jìn)入ERC治療室的工作人員必須按規(guī)定著裝，做好防護(hù)措施。
4、室內(nèi)應(yīng)保持肅靜和整潔，不隨意亂扔雜物，各物品按規(guī)定地點(diǎn)放置，不大聲說笑，禁止吸煙。
5、統(tǒng)一室內(nèi)物品，各種儀器應(yīng)有專人管理,室內(nèi)貴重儀器物品未經(jīng)科主任同意,不得任意搬動(dòng)。建立儀器物品使用登記,并定期進(jìn)行清點(diǎn)，及時(shí)補(bǔ)充。. 6、參加ERCP檢查治療的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)保持思想高度集中，發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作常規(guī)，共同圓滿完成此項(xiàng)工作。
7、進(jìn)修人員應(yīng)服從帶教教員安排次序進(jìn)行操作，不得自行其事。帶教教員應(yīng)熱情耐心解答進(jìn)修人員所提出的問題。
8、認(rèn)真做好ERCP檢查治療室內(nèi)衛(wèi)生整頓和空氣消毒，每周應(yīng)徹底清掃一次，每月作細(xì)菌培養(yǎng)一次，并做好登記發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找原因，并提出改進(jìn)措施。 9、完成當(dāng)日工作后，工作人員應(yīng)對(duì)各部位進(jìn)行檢查，如各種機(jī)器應(yīng)處于關(guān)閉狀態(tài)，門窗、附件柜應(yīng)上鎖,關(guān)燈等,做好安全防范工作后離開。
七、胃鏡、膽道鏡室工作管理制度
1、本室為胃鏡、膽道鏡檢查治療室，閑雜人員勿入內(nèi)。凡進(jìn)入的實(shí)習(xí)、進(jìn)修、參觀人員應(yīng)服從本院工作人員的安排，應(yīng)保持安靜，不允許亂扔雜物，禁止吸煙。
2、工作人員入室應(yīng)衣帽整潔、端正,操作時(shí)應(yīng)戴手套。
3、室內(nèi)應(yīng)保持整齊、清潔，每日上班下班常規(guī)拖地兩次，臟亂時(shí)應(yīng)隨時(shí)整理，各種物品應(yīng)放置有序，各柜內(nèi)物品每周應(yīng)定期進(jìn)行整理，每日定期紫外線空氣消毒30分鐘，消毒后進(jìn)行時(shí)間登記。
4、室內(nèi)儀器設(shè)備應(yīng)專人管理，建立儀器物品登記本，及時(shí)對(duì)各種儀器設(shè)備進(jìn)行維修整理補(bǔ)充，保持室內(nèi)物品整齊有序。
5、工作人員熱情接待每位病員，注意文明用語，檢查前應(yīng)做解釋工作，解除患者緊張情緒，確保檢查治療順利進(jìn)行，檢查后應(yīng)詳細(xì)交待術(shù)后注意事項(xiàng)。. 6、進(jìn)行操作時(shí)須思想集中，嚴(yán)肅認(rèn)真，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，對(duì)疑難問題須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生共同進(jìn)行檢查，以便做出正確診斷及相應(yīng)處理。
7、用過的物品器材及時(shí)送洗消室，進(jìn)行清洗消毒處理。
8、每月底作空氣培養(yǎng)一次，以便監(jiān)測(cè)登記。
9、每日工作結(jié)束,須對(duì)各部位進(jìn)行安全檢查(如水、電、機(jī)器，各柜上鎖等),確保無誤后方可離去。
10、附件柜內(nèi)已消毒附件每三個(gè)月檢查一次有無超過消毒期限者，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)取出再消毒。
八、庫房管理制度
1、內(nèi)鏡科的庫房為保存內(nèi)鏡科所有備用物品和儀器的重要場(chǎng)地，故應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，其他未經(jīng)科主任及庫房管理人員同意者不得隨便入內(nèi)。
2、庫房?jī)?nèi)保持清潔無塵。相對(duì)濕度不大于65%，溫度應(yīng)較恒定，無有害氣體，各種物品防止受潮霉變.
3、庫房?jī)?nèi)物品應(yīng)放置有序，以方便拿取,各種物品要妥善保管，注意防火、防盜等。
4、建立入庫物品登記和出庫物品登記，以確保物品數(shù)量的準(zhǔn)確無誤，每月底應(yīng)進(jìn)行徹底清點(diǎn)，并進(jìn)行登記。
5、一切儀器進(jìn)庫時(shí)除做好入庫登記外，還需按規(guī)定給予清潔防霉。
6、庫房?jī)?nèi)物品未經(jīng)科主任同意，庫房管理人員不得借它科及攜出外院使用，所借物品必須有借還登記手續(xù)。
7、庫房管理人員必須有高度的工作責(zé)任感，嚴(yán)格認(rèn)真管理好庫房?jī)?nèi)所有物品，要有安全意識(shí)，庫房?jī)?nèi)鑰匙不得隨便借予他人。
九、進(jìn)修生管理制度
到我科所有進(jìn)修人員，為了保證學(xué)習(xí)質(zhì)量，按時(shí)圓滿完成進(jìn)修任務(wù)，應(yīng)遵守下列規(guī)定：
1、進(jìn)修生報(bào)到后應(yīng)服從科主任及帶教老師的安排，遵守本院及科室的.各項(xiàng)規(guī)章制度，按規(guī)定參加院及科室安排的各項(xiàng)活動(dòng)，愛護(hù)工作設(shè)施，不得在工作區(qū)內(nèi)吸煙。
2、進(jìn)修生報(bào)到后直接進(jìn)入病房工作，二周內(nèi)不得從事內(nèi)鏡操作工作，第三周開始在帶教老師的指導(dǎo)下從事胃鏡及十二指腸鏡操作。
3、進(jìn)修醫(yī)生應(yīng)服從內(nèi)鏡科安排進(jìn)行各種操作，如胃鏡、腸鏡、ERCP等。
4、病房工作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，如我院醫(yī)療常規(guī)、處方制度及交接班制度等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，處理不了的及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)。加強(qiáng)醫(yī)療文書的考核，嚴(yán)格病程記錄制度。
5、嚴(yán)格請(qǐng)銷假制度，為了保證工作的連續(xù)性，高質(zhì)量的完成進(jìn)修計(jì)劃，一般情況不允許請(qǐng)事假，特殊情況累積不得超過3天，特殊情況請(qǐng)假準(zhǔn)假后須補(bǔ)足進(jìn)修日，不得提前出病房及提前結(jié)業(yè)，未完成4個(gè)月進(jìn)修的醫(yī)生不發(fā)結(jié)業(yè)證書。 6、為了提高回單位的獨(dú)立工作能力，報(bào)到后第二周開始清洗消毒和器械養(yǎng)護(hù)工作。
7、培訓(xùn)手冊(cè)記錄應(yīng)認(rèn)真完整填寫。
8、為了加強(qiáng)教學(xué)工作，周一下午為讀片時(shí)間，學(xué)習(xí)出ERCP報(bào)告；進(jìn)修時(shí)間內(nèi)不得少于6次講課，上海市有關(guān)的學(xué)術(shù)活動(dòng)應(yīng)盡量免費(fèi)安排。
9、ERCP操作應(yīng)嚴(yán)格按照帶教老師所安排的順序進(jìn)行，第四個(gè)月的醫(yī)生確保每周完成4例，加強(qiáng)操作指導(dǎo)工作，盡量由操作醫(yī)生自行完成整個(gè)工作，第四個(gè)月的醫(yī)生應(yīng)盡量獨(dú)立完成整個(gè)工作，第四個(gè)月的醫(yī)生有義務(wù)指導(dǎo)新到進(jìn)修醫(yī)生的操作，當(dāng)日操作醫(yī)生負(fù)責(zé)操作及配合工作，其余醫(yī)生負(fù)責(zé)病員管理，進(jìn)修結(jié)束前將進(jìn)行操作考核。
10、每二周有帶教老師聽取進(jìn)修生意見或建議一次。
內(nèi)鏡室管理制度4
一、內(nèi)鏡檢查與消毒要求
1、內(nèi)鏡室劃分為清潔區(qū)、檢查區(qū)、清洗消毒區(qū)，鏡柜、貯存柜每周清潔消毒一次，無菌物品與一般物品分開放置。
2、工作人員在操作、消毒內(nèi)鏡時(shí)應(yīng)穿工作衣、戴手套（一人一副），對(duì)要求滅菌的內(nèi)鏡應(yīng)按手術(shù)室要求進(jìn)行穿戴與消毒。
3、檢查床單、枕套應(yīng)每天更換，如有污染應(yīng)立即更換。
4、給患者檢查時(shí)應(yīng)做到一人一口圈、一治療單、一彎盤；行活檢時(shí)做到一人一鉗，內(nèi)鏡注水瓶應(yīng)每天清洗消毒一次，注水瓶?jī)?nèi)的滅菌用水應(yīng)每天更換。
5、內(nèi)鏡檢查過程中如向活檢孔道內(nèi)注水，必須使用消毒注射器，注射器每天更換，所注入水為無菌用水。
6、清洗消毒過程中所用的棉紗墊也應(yīng)每日消毒，以防其隱藏病原微生物。
7、檢查結(jié)束后及時(shí)傾倒吸引瓶?jī)?nèi)污水，吸引瓶?jī)?nèi)倒入20xxmg/L含氯消毒溶液30分鐘刷洗干凈后瓶?jī)?nèi)倒入20xxmg/L含氯消毒溶液蓋上吸引瓶蓋備用。吸引管用以上消毒液浸泡30分鐘后清洗備用，管子老化應(yīng)及時(shí)更換。
二、內(nèi)鏡及附件的清洗消毒
1、消毒液應(yīng)按說明書規(guī)定進(jìn)向活化和稀釋，保證有效濃度和有效使用時(shí)間。每天使用前應(yīng)檢測(cè)消毒液的濃度，濃度合格方可使用，檢查例次多時(shí)，應(yīng)在檢查中間進(jìn)行一次消毒劑濃度檢測(cè)，必要時(shí)及時(shí)更換。應(yīng)有消毒液的檢測(cè)的記錄，記錄應(yīng)保存兩年以上。
2、每天檢查前應(yīng)先將內(nèi)鏡在消毒液（2%戊二醛）中浸泡消毒30分鐘。為保證內(nèi)窺鏡管道的消毒效果，應(yīng)拔去注水注氣按鈕，換上清洗專用按鈕，以保證管及孔道內(nèi)充滿消毒液。浸泡消毒結(jié)束后取出內(nèi)鏡，在流動(dòng)性沖洗槽內(nèi)用水洗凈鏡身及管道內(nèi)的消毒液后用消毒干紗布和75%酒精紗布擦拭鏡身并吹干后備用。
3、內(nèi)鏡清洗消毒方法：
�、俨羶襞c水洗：內(nèi)鏡檢查結(jié)束后用紗布擦去附著的粘液，放入清洗槽內(nèi)進(jìn)行充分清洗。
方法為：去除活檢孔閥門，在流水下清洗鏡身并反復(fù)抽吸活檢孔道，再用清潔刷刷洗活檢孔道2-3次。為保證活檢孔道能充分刷洗，洗刷中必須兩頭見刷頭，流水洗刷時(shí)間不得少于3分鐘。
②使用酶潔液洗滌，預(yù)防有機(jī)物和蛋白凝固，避免注水注氣孔堵塞和內(nèi)鏡表面發(fā)黃結(jié)痂。
方法為：將送水送氣按鈕換成清洗專用按鈕，再按①的方法對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行洗滌。酶潔液中見肉眼凝固物質(zhì)即予更換，否則可每天更換一次。
�、鬯矗和瑯硬料寸R身和抽吸活檢孔道，清除殘留酶潔液。
�、芙菹荆呵逑春髮�(nèi)窺鏡浸泡于消毒槽內(nèi)，浸泡消毒10分鐘，操作順序同檢查前準(zhǔn)備。
�、萸鍧嵥矗河们鍧嵥畯氐浊逑寸R身和反復(fù)抽吸活檢孔道，清除殘留消毒液。如進(jìn)行ERCP、EST術(shù)、治療性內(nèi)鏡術(shù)（息肉摘除術(shù)、注射硬化劑等），要求活檢孔道內(nèi)抽吸滅菌水，每次量不少于300ml。
4、內(nèi)窺鏡檢查結(jié)束后的`終末消毒方法：清洗消毒過程同上，但消毒液內(nèi)浸泡時(shí)間不少于30分鐘。
5、內(nèi)鏡附件的清洗消毒：
�、僦貜�(fù)使用活檢鉗：每天檢查結(jié)束后集中滅菌消毒處理。方法：活檢鉗清洗后浸泡于稀釋的適酶溶液中，用小牙刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和關(guān)節(jié)處，再將活檢鉗放入超聲振蕩器中，加清水振蕩10分鐘，清洗后掛起涼干或擦干，鉗瓣處滴硅油以如潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，處理完畢，將活檢鉗集中供應(yīng)室進(jìn)行高溫高壓滅菌備用。
�、谝淮涡缘幕顧z鉗使用完成后嚴(yán)禁重復(fù)使用并銷毀。
6、其他附件：如切開刀、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等重復(fù)使用的治療附件應(yīng)用過程中接觸破損粘膜的機(jī)會(huì)大，均應(yīng)徹底清洗后進(jìn)行滅菌處理。一次性的治療附件使用完成后嚴(yán)禁重復(fù)使用并銷毀。
7、清洗刷：每次使用前必須在流動(dòng)水中用手指揉搓刷頭，以去除沾附的粘液等，使用后立即浸泡在消毒液中。全天檢查結(jié)束后，置2%戊二醛內(nèi)浸泡消毒30分鐘后取出，懸掛涼干，減少細(xì)菌滋生。
內(nèi)鏡室管理制度5
1、執(zhí)行醫(yī)院《醫(yī)院感染管理制度》、《消毒隔離制度》、《一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械使用管理制度》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度》、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度》及《醫(yī)療廢理制度》等。
2、科室醫(yī)院感染管理小組認(rèn)真履行職責(zé)，建立并落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與相關(guān)制度和工作規(guī)范，按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作；配合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)院感染控制分析，研究本科室醫(yī)院感染發(fā)生的高危因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行及暴發(fā)趨勢(shì)，如有異常及時(shí)醫(yī)院感染管理科。
3、工作人員應(yīng)掌握內(nèi)鏡消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的相關(guān)知識(shí)與技能，接受醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)。
4、建筑原則、布局、設(shè)備、器械等應(yīng)符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的規(guī)定。遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，區(qū)域設(shè)置合理，分區(qū)明確，流程符合功能需要。
5、分設(shè)獨(dú)立的內(nèi)鏡清洗消毒室與內(nèi)鏡診療檢查室；不同部位內(nèi)鏡診療操作應(yīng)分室進(jìn)行或分時(shí)段進(jìn)行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)分開。
6、肝炎病毒標(biāo)志物陽性、結(jié)核分支桿菌感染病人、其他傳染病人安排在每日診療的最后進(jìn)行內(nèi)鏡診療，或使用“陽性”標(biāo)識(shí)內(nèi)鏡進(jìn)行。
7、滅菌內(nèi)鏡診療應(yīng)在符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，執(zhí)行手術(shù)區(qū)域管理要求。
8、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒、滅菌必須遵循下列原則：
1)進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。
2)凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。
3)凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的'內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行高水平消毒。
4)內(nèi)鏡及附件用后立即清洗、消毒、滅菌；清洗、消毒、滅菌時(shí)間應(yīng)使用計(jì)時(shí)器控制。
5）禁止使用非流動(dòng)水清洗內(nèi)鏡。
9、內(nèi)鏡清洗與消毒、滅菌應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求：執(zhí)行“初洗—酶洗—清洗—消毒/滅菌—沖洗”的。
1）酶清潔劑的配置和浸泡時(shí)間按產(chǎn)品說明書（不少于5分鐘），酶清潔劑應(yīng)一鏡一更換。
2）適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡或者內(nèi)鏡部件應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌，不適于壓力蒸汽滅菌的可采用2%堿性戊二醛浸泡。
3）2%堿性戊二醛浸泡時(shí)間：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、喉鏡不少于10分鐘；支氣管鏡不少于20分鐘；結(jié)核桿菌、分支桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡不少于45分鐘；需要滅菌的內(nèi)鏡必須浸泡10小時(shí)以上。
4）當(dāng)日不再使用的內(nèi)鏡消毒不少于30分鐘，用75%的酒精對(duì)內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲(chǔ)存于專用儲(chǔ)鏡柜中。
5）每日診療工作開始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒，2%堿性戊二醛浸泡，消毒時(shí)間不少于20分鐘。
6）采用化學(xué)消毒劑浸泡消毒的內(nèi)鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑，干燥后方可用于病人。
7）采用其他消毒劑時(shí)必須嚴(yán)格按照使用說明進(jìn)行操作。
10、活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等首選壓力蒸汽滅菌，且必須一用一滅菌；滅菌后的附件按無菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存。
11、彎盤、敷料缸等采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈用含有效氯為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，流動(dòng)水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用；注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶?jī)?nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換。
12、工作人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：
1)進(jìn)行內(nèi)鏡操作時(shí)，應(yīng)穿隔離衣、戴口罩、手套，當(dāng)可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手或手消毒。
2)清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，須穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡等。
13、每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒。吸引瓶、吸引管清洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽、酶洗槽、沖洗槽充分刷洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑擦拭。
14、每日使用前應(yīng)監(jiān)測(cè)消毒劑的濃度并做好記錄，濃度不足時(shí)立即更換，保證消毒效果；更換消毒劑時(shí)必須徹底刷洗消毒槽。
15、消毒內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，細(xì)菌總數(shù)＜20cfu（菌落數(shù)）/件，不得檢出致病菌；滅菌內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，無菌檢測(cè)合格；均做好監(jiān)測(cè)記錄。
內(nèi)鏡檢查室、儲(chǔ)鏡柜、消毒室每日紫外線照射消毒不少于30分鐘；儲(chǔ)鏡柜內(nèi)表面、鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙，每周清潔消毒一次并記錄。
內(nèi)鏡室管理制度6
一、制定和完善內(nèi)鏡室管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并認(rèn)真落實(shí)。
二、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。
三、內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分開進(jìn)行，分設(shè)單獨(dú)的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。內(nèi)鏡診療室應(yīng)當(dāng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車等基本設(shè)施。
四、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開。
五、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。
六、根據(jù)工作需要，按照以下要求配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備： 1。內(nèi)鏡及附件：其數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng)，以保證所用器械在使用前能達(dá)到相應(yīng)的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。
2�；厩逑聪驹O(shè)備：包括專用流動(dòng)水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器、通風(fēng)設(shè)施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的`消毒、滅菌器械，50毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。
3。清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內(nèi)鏡的消毒劑、75%乙醇。
七、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下原則： 1。凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。
2。凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。
3。凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行高水平消毒。
八、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌。
九、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制。
十、內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括，就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。
十一、軟、硬式內(nèi)鏡的清洗與消毒具體詳見衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》，按《規(guī)范》的要求進(jìn)行清洗消毒或滅菌。
十二、做好內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)
1。消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果。
2。消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好監(jiān)測(cè)記錄。消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)〈20cfu/件，不能檢出致病菌。
3。滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好監(jiān)測(cè)記錄。滅菌后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測(cè)合格。
內(nèi)鏡室管理制度7
1、內(nèi)鏡診療和清洗消毒人員應(yīng)具備內(nèi)鏡清洗消毒知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。
2、清洗消毒室與診療室應(yīng)分開設(shè)置，通風(fēng)良好。
（1）清洗消毒室應(yīng)配備相應(yīng)的清洗消毒設(shè)備。
a、基本清洗消毒設(shè)備：專用流動(dòng)水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、擦鏡臺(tái)、干燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器，相應(yīng)的消毒、滅菌器械，50ml注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。
b、清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內(nèi)鏡的消毒劑、75%乙醇。
c、不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備與儲(chǔ)鏡柜應(yīng)分開。
�。�2）診療室應(yīng)設(shè)置合理，配備基本設(shè)施。
a、應(yīng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車等基本設(shè)施。
b、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室進(jìn)行，不能分室進(jìn)行的，應(yīng)分時(shí)間段進(jìn)行。
c、滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理。
d、診療室的凈使用面積≥20㎡。
3、內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模和接診患者數(shù)相適應(yīng)，清洗、消毒或滅菌應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的.消毒滅菌原則。
4、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、抗?jié)裾峙刍驀埂⒖谡郑ㄗo(hù)目鏡或防護(hù)面罩）、帽子、手套等。
5、內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診患者姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間（包括水洗、酶洗、清洗時(shí)間）、消毒時(shí)間（包括消毒和沖洗時(shí)間）以及操作人員姓名等。
6、浸泡消毒或滅菌內(nèi)鏡的消毒劑應(yīng)每日檢測(cè)濃度并記錄。
7、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)并記錄；活檢鉗及滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)每月進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)并記錄。
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