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(必備)病歷管理制度15篇
隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步，越來(lái)越多人會(huì)去使用制度，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范。制度到底怎么擬定才合適呢？下面是小編精心整理的病歷管理制度，歡迎閱讀與收藏。
病歷管理制度1
一、門(mén)（急）診病歷必須有連續(xù)的頁(yè)碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。
三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁(yè)碼。
四、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
五、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流經(jīng)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。
六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)攜帶和保管。
七、病歷借閱
1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（包含處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過(guò)20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過(guò)2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。
4、借閱者應(yīng)愛(ài)護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開(kāi)本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
八、病歷復(fù)�。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以供給）
1、對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理：
�。�1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。
�。�3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照要求應(yīng)供給有關(guān)證明材料：
�。�1）申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明。
�。�2）申請(qǐng)人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)供給病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。
�。�3）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)供給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的`法定證明材料。
�。�4）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)供給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。
（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；
病員死亡的，應(yīng)當(dāng)供給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專(zhuān)職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情景下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷能夠是復(fù)印件。
病歷管理制度2
(一)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。
(二)病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
(三)病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,重點(diǎn)突出,層次分明;格式規(guī)范、語(yǔ)句通順、簡(jiǎn)煉,用詞恰當(dāng);文字工整、字跡清晰;標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確;文字不超過(guò)格線;若出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí),應(yīng)在錯(cuò)字(句)上用雙橫線劃在錯(cuò)字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。
(四)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文,但疾病名稱不能中外文混用,如肺ca。簡(jiǎn)化字、外文縮寫(xiě)字母,一律按國(guó)家規(guī)定和國(guó)際慣例書(shū)寫(xiě),不得自行濫造。
(五)住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆;門(mén)(急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū));過(guò)敏藥物、異常的化驗(yàn)報(bào)告單用紅色墨水筆標(biāo)記。
(六)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任,修改時(shí),應(yīng)使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。
(七)疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類(lèi)》(icd―10)的規(guī)范要求。
(八)入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)完成,搶救急危重患者未能及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)的,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。對(duì)住院不足24小時(shí)出院患者,可在出院后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄,住院不足24小時(shí)死亡者,可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄具體到小時(shí)、分。
(九)對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床診療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒(méi)有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄均須帶教老師審改并簽名。
(十一)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的.,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書(shū),并及時(shí)記錄,患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署授權(quán)委托書(shū)的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署各種知情同意書(shū)。
(十二)所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑,因故未查,應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明原因。住院期間的化驗(yàn)報(bào)告單均應(yīng)貼在化驗(yàn)粘貼單上,以備查詢�；�(yàn)報(bào)告單的右上角應(yīng)標(biāo)明檢查項(xiàng)目名稱,正常結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記錄,異常結(jié)果用紅墨水筆記錄,標(biāo)記時(shí)首字要上下對(duì)齊。對(duì)住院期間開(kāi)出的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單,經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查回收,不允許缺失。
(十三)對(duì)各種法定傳染病,按規(guī)定填報(bào)傳染病卡片,與其相關(guān)的檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)收入病歷中。 (十四)對(duì)各種有創(chuàng)性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費(fèi)藥品(指醫(yī)療保險(xiǎn)、區(qū)級(jí)公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書(shū)后方可施行。
(十五)書(shū)寫(xiě)各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。
(十六)門(mén)(急)診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼,病程記錄每頁(yè)應(yīng)有病人姓名和住院號(hào)。
(十七)醫(yī)療文書(shū)中的各級(jí)簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。
(十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm,采用書(shū)頁(yè)式裝訂。
(十九)度量衡單位和時(shí)間均用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。
(二十)中醫(yī)病歷按國(guó)家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)。
病歷管理制度3
一、病案室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案借閱歸還制度，未經(jīng)病案室許可不得從病案室拿走病案，醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)未完成的病案記錄，均需在病案室進(jìn)行，無(wú)特殊情況病案不得借出病案室。
二、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的`病案。
三、借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)病案室批準(zhǔn)，但不得借閱本人親屬及及與本人存在利益關(guān)系的患者病案。
四、因科研、教學(xué)等特殊需要借閱病歷時(shí)，需征得病案室批準(zhǔn)，同時(shí)借閱3份以上病案時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。
五、新出院或死亡患者的病案需經(jīng)病案室整理裝訂后，方可借閱。
六、借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在1周內(nèi)歸還病案，特殊情況可延長(zhǎng)至1個(gè)月。
七、借閱者應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)借用的病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，否則追究當(dāng)事者責(zé)任。
八、除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門(mén)外，其他單位及個(gè)人一般不予外借，必要時(shí)須持有單位介紹信及有關(guān)證件并經(jīng)病案室批準(zhǔn)后，可摘錄病史。
九、病案借閱歸還應(yīng)及時(shí)登記簽名。
十、借閱病歷歸還率必須達(dá)100%。
十一、對(duì)不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會(huì)根據(jù)情節(jié)輕重予以處理。
病歷管理制度4
一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷(xiāo)毀，搶奪，竊取，丟失病歷�？浦魅螒�(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，審查病歷文書(shū)，根據(jù)法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)責(zé)。
二、嚴(yán)格履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，出科病歷必須經(jīng)過(guò)科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審核、簽名。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷 歸檔時(shí)間不超過(guò)一周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
三、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復(fù)印時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專(zhuān)人復(fù)印。
四、公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。
五、本院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱，查閱后立即歸還。
六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的'病歷資料，包括：住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資
料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無(wú)效。
病歷管理制度5
第一條醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。
第二條門(mén)診病案記錄應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。住院病案使用醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站提供的專(zhuān)用工具書(shū)寫(xiě)，使用統(tǒng)的病歷紙打印。病案首頁(yè)使用藍(lán)黑色鋼筆填寫(xiě)，“藥物過(guò)敏”欄使用紅色鋼筆填寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，醫(yī)師應(yīng)簽全名。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。
第三條門(mén)診病歷的.書(shū)寫(xiě)要求：
�。ㄒ唬┮�(jiǎn)明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種呈陽(yáng)體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。
�。ǘ┟看卧\查，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。
�。ㄈ┱�(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。
（四）門(mén)診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師簽寫(xiě)住院通知單，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。
（五）門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。
（六）門(mén)診手術(shù)患者應(yīng)建立門(mén)診病歷，術(shù)前應(yīng)填寫(xiě)手術(shù)知情同意書(shū)，手術(shù)記錄及《手術(shù)安全核查表》應(yīng)保存在門(mén)診病歷中。
第四條住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求：
�。ㄒ唬┳≡翰v由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改；住院醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)入院記錄。實(shí)習(xí)醫(yī)師不得代替寫(xiě)入院記錄。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。
�。ǘ┤朐河涗浻谛禄颊呷朐汉�24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)；首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，并進(jìn)行擬診分析，提出診療措施；搶救急危重癥患者，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。出院記錄和死亡記錄應(yīng)在患者出院或死亡24小時(shí)內(nèi)完成。
�。ㄈ┎“甘抑贫ㄈ航y(tǒng)的住院病歷模版（包括頁(yè)面設(shè)置、格式設(shè)置、書(shū)寫(xiě)格式、表格格式等）。各臨床科室根據(jù)全院模版規(guī)定格式結(jié)合本專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)制定本科室模版，經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會(huì)審批后執(zhí)行。禁止隨意制作個(gè)人模版和自造表格。
�。ㄋ模┯�(jì)算機(jī)打印病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，禁止使用模版拷貝復(fù)制病歷記錄，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，并存檔。計(jì)算機(jī)簽名的最后一個(gè)字與上行的最后一個(gè)格對(duì)齊。病歷打印后，由醫(yī)生用藍(lán)黑墨水筆在計(jì)算機(jī)簽名前手書(shū)簽名。
�。ㄎ澹┲饕膊〈_診后，以手工書(shū)寫(xiě)最后診斷（于病歷紙左側(cè)與初步診斷并列），包括病名、確診日期，并簽名。入院病歷的最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核，并簽名。
�。┌粗贫纫�(guī)定時(shí)限完成病歷書(shū)寫(xiě),并及時(shí)打印，防止因網(wǎng)絡(luò)故障造成的數(shù)據(jù)丟失。打印色帶應(yīng)定期更換，保證打印效果。
�。ㄆ撸┤朐河涗洝⑹状尾〕逃涗�、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、醫(yī)療表格、術(shù)后病程記錄（需連續(xù)記錄3天）均需單起一頁(yè)開(kāi)始，連續(xù)排頁(yè)。病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)等均應(yīng)連續(xù)書(shū)寫(xiě)，不留空白。
（八）上級(jí)醫(yī)生查房記錄由經(jīng)治醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，查房醫(yī)生必須檢查查房記錄是否完整，并修改后簽名。（住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術(shù)前討論等重要記錄，上級(jí)醫(yī)師必須簽名。）
�。ň牛┛崎g會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師手工書(shū)寫(xiě)記錄于會(huì)診單并簽名。全院會(huì)診意見(jiàn)及院外會(huì)診意見(jiàn)，由經(jīng)治醫(yī)生記錄、整理后錄入電子病歷，由上級(jí)醫(yī)生或科主任審閱并簽名。
�。ㄊ┺D(zhuǎn)科患者需連續(xù)記錄病程時(shí)，頁(yè)碼排序應(yīng)與轉(zhuǎn)科前保持連貫。
（十一）患者出院后，應(yīng)認(rèn)真整理病歷，刪除未執(zhí)行醫(yī)囑，保證電子文檔和紙質(zhì)文檔的一致性。
�。ㄊ┓惨平换颊呔栌山话噌t(yī)師書(shū)寫(xiě)交班記錄入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
�。ㄊQ定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
�。ㄊ模└鞣N化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單按順序粘貼，并標(biāo)記檢查項(xiàng)目名稱，結(jié)果正常的項(xiàng)目用藍(lán)黑色標(biāo)記，異常結(jié)果用紅色標(biāo)記。各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。
第五條病歷排序:
�。ㄒ唬┻\(yùn)行病歷
體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經(jīng)過(guò)、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后日志）、會(huì)診單、化驗(yàn)粘貼單、各種特殊檢查報(bào)告、授權(quán)委托書(shū)、各種知情告知書(shū)、知情同意書(shū)、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、其它、住院通知單、住院病案首頁(yè)。
�。ǘ┏鲈翰v
住院病案首頁(yè)、出院記錄（或死亡記錄及《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》）、住院通知單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經(jīng)過(guò)、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后日志）、會(huì)診單、化驗(yàn)粘貼單、各種特殊檢查報(bào)告、授權(quán)委托書(shū)、各種知情告知書(shū)、知情同意書(shū)、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、體溫單、其它。
病歷管理制度6
一、醫(yī)院病案管理小組負(fù)責(zé)全院病歷（門(mén)診、住院）的質(zhì)量管理工作。
嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理。
二、門(mén)診和住院病人應(yīng)有完整的病歷。
門(mén)診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門(mén)診病歷由掛號(hào)室負(fù)責(zé)存放、保管。住院病歷由病案管理員負(fù)責(zé)整理、存檔，并在病房保管。
三、病歷的日常管理制度
1、由病案管理員負(fù)責(zé)管理住院病歷資料。
2、出院、轉(zhuǎn)院、死亡病歷應(yīng)在病人出院時(shí)完成，經(jīng)主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。
3、住院病歷不外借。
4、使用病歷時(shí)，由病歷管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。
5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
6、嚴(yán)守病歷資料保密制度。
7、住院病歷原則上要永久保存。
四、病歷借閱制度
1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復(fù)印。
2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱。
3、患者看門(mén)診或再次住院需參閱病歷時(shí)，應(yīng)由本院醫(yī)師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。
4、凡借閱病歷，不得進(jìn)行涂改、玷污、拆散、換頁(yè)、丟失。
1、所有借閱病歷均要辦理登記手續(xù)。
2、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員及因科研教學(xué)需要外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。
3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準(zhǔn)在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準(zhǔn)泄露患者隱私。
4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉(zhuǎn)借他人。
5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并辦理有關(guān)手續(xù)。
7、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可借閱。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。
8、外單位或個(gè)人申請(qǐng)查閱、復(fù)印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件，填寫(xiě)申請(qǐng)單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格審批，方可查閱病案資料，復(fù)印某某某衛(wèi)生行某某某部門(mén)規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。
10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。
11、借閱病案過(guò)程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過(guò)程中核對(duì)病案號(hào)與數(shù)量是否相符，并簽字。借閱者應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無(wú)關(guān)的商業(yè)行為。
12、病案室應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。
二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前，由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審，對(duì)不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見(jiàn)。
四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專(zhuān)管醫(yī)生和專(zhuān)管護(hù)士，負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責(zé)：
（一）做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細(xì)核對(duì)住院病案首頁(yè)各項(xiàng)目的填寫(xiě)是否正確、完整，如發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求，應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補(bǔ)或更正。對(duì)問(wèn)題較多需部分或大部分重寫(xiě)的病歷，應(yīng)提出修改意見(jiàn)后退還給書(shū)寫(xiě)醫(yī)生重寫(xiě)。
�。ǘ┳龊贸鲈翰“�、卡片的檢查與催辦工作，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的.及時(shí)性。
�。ㄈ⿲�(duì)病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來(lái)的不符合質(zhì)量要求的病案，在兩周內(nèi)完成修改、訂正，做到病案不缺項(xiàng)、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、裝訂符合要求，檢查評(píng)分達(dá)到90分以上。
（四）做好本科室病案的收集、保管工作，確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質(zhì)量檢查與獎(jiǎng)罰
�。ㄒ唬┎“纲|(zhì)量檢查分院、科兩級(jí)。各科室病案質(zhì)量專(zhuān)管員應(yīng)對(duì)每份出院病歷先進(jìn)行自查，確認(rèn)達(dá)標(biāo)后，在五個(gè)工作日內(nèi)送到病案室。
�。ǘ┽t(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運(yùn)行病案，檢查評(píng)分結(jié)果與病案書(shū)寫(xiě)醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤，獎(jiǎng)罰結(jié)果公開(kāi)。
�。ㄈ┏t(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對(duì)歸檔病案抽查外，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)不定期對(duì)各病區(qū)的歸檔病案和運(yùn)行病案組織抽查，抽查結(jié)果與病案書(shū)寫(xiě)醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤，獎(jiǎng)罰結(jié)果公開(kāi)。
病歷管理制度7
一、每日出院患者病歷由各科負(fù)責(zé)的護(hù)士整理后，做好出院登記，保證病歷的`完整性。
二、病案室病歷收集人員，應(yīng)于每周一上午到各臨床科室下收出院病歷，交做好簽收記錄，避免病案丟失。
三、出院病案的收集要依據(jù)各臨床科室出院患者報(bào)表的登記情況進(jìn)行收集，應(yīng)在患者出院三日內(nèi)將病案全部收回。
四、由于某種原因醫(yī)師未能及時(shí)完成病案記錄，導(dǎo)致病案不能全部收回，對(duì)未能按時(shí)收回的病案應(yīng)有記錄，并注意在七日內(nèi)再次收回。
五、病案室與醫(yī)務(wù)科應(yīng)對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)歸檔病案的科室進(jìn)行追蹤、分析，改進(jìn)管理，保障回歸率。
病歷管理制度8
第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。
第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。
第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)(兼)職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。
第四條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)(急)診病歷檔案的，其門(mén)(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(mén)(急)診病歷檔案的，其門(mén)(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。
住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。
第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
第六條除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門(mén)同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者保密。
第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度。
門(mén)(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。
第八條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)(急)診病歷檔案患者的門(mén)(急)診病歷，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)人送達(dá)后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，其門(mén)(急)診病歷應(yīng)當(dāng)收回。
第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門(mén)(急)診患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(mén)(急)診病歷檔案。
第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。
第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng):
(一)患者本人或其代理人；
(二)死亡患者近親屬或其代理人；
(三)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求帶給有關(guān)證明材料:
(一)申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)帶給其有效身份證明；
(二)申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)帶給患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；
(三)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)帶給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
(四)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)帶給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的'有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；
(五)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)帶給保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)帶給保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第十四條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門(mén)(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以帶給。
第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員通知負(fù)責(zé)保管門(mén)(急)診病歷檔案的部門(mén)(人員)或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的狀況下復(fù)印或者復(fù)制。
復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。
第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的狀況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。
封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員保管。
封存的病歷能夠是復(fù)印件。
病歷管理制度9
為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對(duì)病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療組負(fù)責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：
�。ㄒ唬┗疽笈R床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的`病歷書(shū)寫(xiě)并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。
1、病歷質(zhì)量要求：各級(jí)醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級(jí)率>95%。
2、病歷管理職責(zé)范圍：
�。�1）住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁(yè)等病歷資料的書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量，以及對(duì)實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)的檢查、指導(dǎo)。
�。�2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(shí)（包括病例討論、會(huì)診及抗生素合理使用等）。
（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。
�。ǘ┕芾砘玖鞒�
1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對(duì)自己書(shū)寫(xiě)和負(fù)責(zé)的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)登記本進(jìn)行完整登記。其他各級(jí)醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進(jìn)行登記。
2、自我評(píng)估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查評(píng)分表對(duì)治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進(jìn)行評(píng)分并記錄。
3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書(shū)寫(xiě)登記本、評(píng)分表交醫(yī)務(wù)科核實(shí)備案。
4、醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行抽查評(píng)估，并記錄在案。
5、各級(jí)醫(yī)師在晉升申報(bào)時(shí)，醫(yī)院組織病歷考核評(píng)估小組對(duì)其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評(píng)估。
（三）處罰細(xì)則：
凡被查病歷屬乙級(jí)或丙級(jí)病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同時(shí)根據(jù)各級(jí)醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級(jí)、晉升、聘任及個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤：
1、新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級(jí);同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。
2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩一年晉升和聘任;同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。
3、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級(jí)及丙級(jí)病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5%或以上的，延緩一年晉升和聘任;同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。
4、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。
5、進(jìn)修醫(yī)師：在其書(shū)寫(xiě)的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級(jí)病歷者，則取消其進(jìn)修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。
病歷管理制度10
一、日常管理
�。ㄒ唬┴�(fù)責(zé)集中管理全院病案。
�。ǘ┓渤鲈翰“�，應(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。
�。ㄈ┴�(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號(hào)、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。
�。ㄋ模┯�(jì)算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù)，認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對(duì)工作，按月造表及打印臺(tái)帳。
二、病案保管與供應(yīng)
1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。
2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。
3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析。
4、把好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的不斷提高。
5、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案資料的適當(dāng)保密工作。
6、住院病案一律由病案室長(zhǎng)期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)、登記、順號(hào)上架，不得丟失和破損，要堅(jiān)持清潔，妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來(lái)查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的.借閱、抄錄病歷等。
7、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實(shí)、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。
8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。
9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問(wèn)題，不斷提出改善辦法。
10、患者門(mén)診須要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。
11、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過(guò)一個(gè)月。
12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。
13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專(zhuān)業(yè)無(wú)關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。
14、復(fù)印時(shí)，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。
15、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。
16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門(mén)間的流動(dòng)，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。
病歷管理制度11
�。ㄒ唬┙⒔∪t(yī)院病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)院病案質(zhì)量控制體系，定期開(kāi)展工作。
四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控體系：
1、一級(jí)質(zhì)控團(tuán)隊(duì)由科室主任、病案成員（主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生）和科室護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)科室或病房病歷的質(zhì)量檢查。
2. 二級(jí)質(zhì)控部由醫(yī)院行政職能部門(mén)相關(guān)人員組成。每月對(duì)門(mén)診病案、手術(shù)病案、歸檔病案進(jìn)行抽查評(píng)估，將病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合客觀評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行量化管理。
3. 三級(jí)質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)歸檔病案的檢查。
4. 四級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)由業(yè)務(wù)總裁或副總裁、經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)人員和主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。至少每季度對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行一次評(píng)估。
（二）貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求，注重對(duì)新上崗人員相關(guān)病案書(shū)寫(xiě)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，新調(diào)任醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生。
�。�3）.加強(qiáng)手術(shù)病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監(jiān)控。
1.病歷（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術(shù)前談話、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應(yīng)由醫(yī)院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)徍撕炞�。手術(shù)記錄應(yīng)由操作員或第一助手書(shū)寫(xiě)。如果第一助理醫(yī)師是進(jìn)修醫(yī)師，則應(yīng)由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字。
2. 患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)檢查患者，詢問(wèn)病史，書(shū)寫(xiě)首個(gè)療程記錄并處理醫(yī)囑。急診病人應(yīng)在5分鐘內(nèi)檢查和處理病人。原則上，住院病歷和首個(gè)療程記錄應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成。如搶救未及時(shí)完成，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)記錄并做好記錄。
3. 新入院患者應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生的查房記錄，一般患者應(yīng)每周有兩次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的查房記錄并注明。
4. 危重病人的病程應(yīng)至少每天記錄一次。當(dāng)情況發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間以分鐘為單位。對(duì)于重病患者，應(yīng)至少每2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少每3天記錄一次。對(duì)于病情穩(wěn)定的.慢性病患者，應(yīng)至少每5天記錄一次病程。
5. 各種檢驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，不得丟失。如果以其他醫(yī)院的醫(yī)療文件作為診斷和治療的依據(jù)，應(yīng)在病程記錄中記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，并將治療文件附在醫(yī)院的病歷中。如果需要將其他醫(yī)院的影像學(xué)數(shù)據(jù)或病理學(xué)數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù)，應(yīng)邀請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，撰寫(xiě)書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，并保存在醫(yī)院住院病歷中。
�。ㄋ模┏鲈翰v一般在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并報(bào)病案室登記備案。
�。�5）加強(qiáng)病案的安全保管，防止損壞、丟失和被盜。復(fù)印病案時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同或病案室專(zhuān)人復(fù)印。
（六）建立評(píng)估和記錄的通報(bào)制度和獎(jiǎng)懲機(jī)制按照《省級(jí)病案質(zhì)量管理考核獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求和規(guī)定，對(duì)部門(mén)和個(gè)人病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行處罰。
病歷管理制度12
一、住院病人病歷應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)人員均按管理要求執(zhí)行
二、患者住院期間的病歷，在病房要加強(qiáng)保管，凡借閱病歷者一律簽字。
三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處
四、病歷一般不允許出病區(qū)，需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶。患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。
病歷管理制度13
為了維護(hù)病案的`完整與安全，最大限度在延長(zhǎng)病案的“壽命”，制定本制度。
一、防火
（一）病案庫(kù)房建筑防火，建筑構(gòu)件符合耐火要求。
�。ǘ┎“笌�(kù)房?jī)?nèi)外防火，病案庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁存放易燃易爆物品，嚴(yán)禁吸煙；電源、線路經(jīng)常檢查維修；離開(kāi)庫(kù)房要切斷電源；庫(kù)房?jī)?nèi)外配備消防器械，并處于良好狀態(tài)；庫(kù)房?jī)?nèi)安裝火警報(bào)警裝置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情。
二、防水、防潮（屋頂、門(mén)窗、外墻、地面）。
三、防塵：庫(kù)房安裝密閉門(mén)窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。
四、防蟲(chóng)
�。ㄒ唬└纳茙�(kù)房建筑條件，確保庫(kù)房地面、墻壁、屋頂無(wú)孔、洞、縫。
（二）控制庫(kù)房溫度在14—24℃，相對(duì)濕度保持在45%—60%，不適于害蟲(chóng)生長(zhǎng)。
�。ㄈ┍３秩霂�(kù)前檢查，對(duì)可能感染害蟲(chóng)的病案進(jìn)行徹底消毒。
�。ㄋ模┍３謳�(kù)房?jī)?nèi)外清潔衛(wèi)生，防止害蟲(chóng)生長(zhǎng)繁殖。
�。ㄎ澹⿴�(kù)房?jī)?nèi)放置防蟲(chóng)劑。
�。┖οx(chóng)的殺滅熏蒸及符合要求。
五、防光：庫(kù)房?jī)?nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。
病歷管理制度14
一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：
1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。
3、三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。
4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(20xx版)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕11號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx)193號(hào))及我省《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。
三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的`首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血
前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。
4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專(zhuān)人復(fù)印。
六、建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。
病歷管理制度15
�。↖）出院（死亡）72小時(shí)后的所有病歷應(yīng)恢復(fù)到病歷室。復(fù)印病案的相關(guān)資料必須在病案歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務(wù)部門(mén)及時(shí)處理。
�。�2）患者的.住院病歷由所在病房統(tǒng)一集中保管，該病房在收到檢測(cè)結(jié)果（檢測(cè)報(bào)告）后24小時(shí)內(nèi)納入住院病歷，住院患者醫(yī)學(xué)影像檢查資料及其他檢查結(jié)果。退回病案室的病案結(jié)果檢查表，由病案室給予補(bǔ)助。
（3） 因醫(yī)療活動(dòng)需要將住院病歷帶出病房時(shí)，病房應(yīng)當(dāng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)攜帶和保管。病人轉(zhuǎn)移時(shí)，不得將病歷轉(zhuǎn)移給病人本人或其家屬。病人轉(zhuǎn)移時(shí)，病房應(yīng)當(dāng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管醫(yī)療記錄不得出借。
�。�4） 病房醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理病歷，任何人不得涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶劫、盜竊病歷。除參與對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的'名醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，患者或ir家屬不得擅自查閱病歷，以非法手段（如盜竊、搶劫等）取得的病歷視為無(wú)效。
�。�5）醫(yī)療、科研、教學(xué)，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須持簽字借閱單，到病案室登記備查，看完后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如果必須借出，必須辦理借出手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還。逾期未歸還的，按違規(guī)行為處罰。
（6）我院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)禁幫助患者違反規(guī)章制度復(fù)制或復(fù)制病歷相關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，不良后果自負(fù)。
�。�7）醫(yī)療事故處理程序病歷蓋章：
病歷原件的蓋章人-醫(yī)生和患者都在場(chǎng)-雙方簽字蓋章（副本保留在病歷室）。
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