賠償申請書
當(dāng)下市場經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，我們都會用到申請書，通過申請書，我們可以提出自己的請求。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編收集整理的賠償申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
賠償申請書1
請求人：吳** 男 35歲***族 現(xiàn)住**開發(fā)區(qū)**國際公館
二單元20xx號 手機(jī)號：137******
被請求人：***市海**區(qū)衛(wèi)生局 法定代表人：孫** 職務(wù)：局長 地址：**市海**區(qū)數(shù)碼大廈 請求事項(xiàng)：1、請求被請求人行政賠償請求人16.44萬元。 事實(shí)與理由：20xx年8月14日，請求人投資與海拉爾鐵鑫房地產(chǎn)開發(fā)公司簽訂了合同，租用原蒙醫(yī)醫(yī)院門診部的舊址擬建立海拉爾奇峰綜合門診部。然后，一方面裝修房間，一方面將可行性報(bào)告以及醫(yī)護(hù)人員資格證書等相關(guān)材料上報(bào)給了被請求人。其中包括：一、請求人根據(jù)《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中有關(guān)綜合門診部面積不得低于300平方米的規(guī)定，擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部的面積達(dá)到了450平方米。二、請求人根據(jù)《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中有關(guān)綜合門診部的衛(wèi)生人員配置規(guī)定，擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部已有副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師5名、執(zhí)業(yè)藥劑師1名、主管護(hù)師及護(hù)士5名。 請求人認(rèn)為：擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部完全符合法定條件及執(zhí)業(yè)資質(zhì)并申請衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)頒發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。 此間，呼倫貝爾市蒙醫(yī)醫(yī)院卻以請求人擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部“欺侮蒙古人”與蒙醫(yī)醫(yī)院“相距太近”為由，向呼倫貝爾市衛(wèi)生局副局長相林扎布“打小報(bào)告”。相林扎布副局長遂行政干預(yù)。在未經(jīng)市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)集體研究并決定特別是未經(jīng)主要領(lǐng)導(dǎo)同意的情
況下，相林扎布超越職權(quán)且違反規(guī)定并以權(quán)代法，擅自打電話告誡海拉爾區(qū)衛(wèi)生局：“不能給海拉爾奇峰綜合門診部發(fā)證！”致使海拉爾區(qū)衛(wèi)生局至今尚未頒發(fā)給請求人《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
根據(jù)《行政許可法》第37條之規(guī)定：“行政機(jī)關(guān)對行政許可申請進(jìn)行審查后，除當(dāng)場作出行政許可的`外，應(yīng)當(dāng)在法定期限內(nèi)按照規(guī)定程序作出行政許可決定�！庇指鶕�(jù)《行政許可法》第38條之規(guī)定：“請求人的申請符合法定條件、標(biāo)準(zhǔn)的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法作出準(zhǔn)予行政許可的書面決定。”再根據(jù)《行政許可法》第42條之規(guī)定：“除當(dāng)場作出行政許可的外，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)自受理行政許可申請之日起二十日內(nèi)作出行政許可決定。二十日內(nèi)不能作出行政許可決定的，經(jīng)本行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以延長十日，并應(yīng)當(dāng)將延長期限的理由告知請求人。”因此，被請求人最長30日內(nèi)就應(yīng)該作出行政許可決定。
可是，請求人提出申請已達(dá)150日之久，卻因被請求人行政不作為以及超越職權(quán)、濫用職權(quán)、違反法定程序所作出的“答復(fù)”而遭受了財(cái)產(chǎn)權(quán)的損害，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)16.44萬元（其中租房費(fèi)用13萬元、招聘醫(yī)護(hù)人員工資費(fèi)用2萬元、供熱等費(fèi)用1.44萬元）。根據(jù)《國家賠償法》第36條（八）款之規(guī)定：“對財(cái)產(chǎn)權(quán)造成其他損害的，按照直接損失給予賠償�！� 此致 呼倫貝爾市海拉爾區(qū)衛(wèi)生局
請求人：
20xx年11月 7 日
賠償申請書2
甲方：
乙方：
乙方 年 月 日到甲方工作，乙方與 年 月 日在甲方處工作時(shí)不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘�，F(xiàn)因治療期終止，避免甲乙雙方在此期間相互損失，故申請一次性談斷工傷賠償。 本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動(dòng)要求與同甲方一事，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》及廣東省的`有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議內(nèi)容如下：
第一、 雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險(xiǎn)，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明；
第二、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷期間工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、各項(xiàng)金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣 元;于 年 月 日給付；
第三、乙方主動(dòng)提出解除勞動(dòng)關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜；
第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系，甲方須按協(xié)議要求支付給乙方賠償金；
第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究其它賠償差額權(quán)利；
第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利；
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利；
第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份；
第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
年 月 日
賠償申請書3
申請人：________，女，漢族，________年____月____日生，住________。
代理人：________事務(wù)所律師
被申請人：________，男，________車輛所有人，住________號。
請求事項(xiàng)
請求對車牌號為________的車輛依法采取財(cái)產(chǎn)保全措施，予以查封、扣押。保全額為70000元（大寫柒萬元整）。
事實(shí)和理由
________年____月____日，書生駕駛被申請人所有的________機(jī)動(dòng)車行至________路口處時(shí)與申請人發(fā)生交通事故，申請人受傷住院治療，因發(fā)生交通事故造成的`損失申請人需依法索賠，為防止被申請人逃避債務(wù)，保障申請人的權(quán)利在判決后得到實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)根據(jù)民事訴訟法相關(guān)規(guī)定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財(cái)產(chǎn)。
望貴院批準(zhǔn)。
此致
敬禮！
_________人民法院
申請人：xx
20xx年xx月xx日
賠償申請書4
申請人：_________________，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日，住_____________。被申請人：_____________公司。法定代表人：______________委托代理人：_________________
請求事項(xiàng)：
依法認(rèn)定申請人_________________的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
公司于_______________年__________月__________日聘請申請人_____________到該公司從事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中，因_________________導(dǎo)致___________________，造成申請人_________受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
此致________________勞動(dòng)和社會保障局
申請人：_______
_____年_____月____日
賠償申請書5
申請人：____________，性別______，地址被申請機(jī)關(guān)：_______________市司法局，地址__________________。
申請事項(xiàng)：申請人不服__________市__________區(qū)人民法院行政裁定書(________)_______初字第_______號、__________省__________市_______人民法院(_______)_______終字第_______號行政裁定，特申請__________市檢察院依法監(jiān)督，提出抗訴。
事實(shí)與理由：
申請人向__________市司法局投訴律師__________違法違紀(jì)行為，在接受委托后，不認(rèn)真履行職責(zé)，損害我的合法權(quán)益。要求__________市司法局調(diào)查處理__________，并依法賠償損失。
__________市司法局接收投訴材料后，沒有根據(jù)《律師和律師事務(wù)所違法行為處罰辦法》、《司法行政機(jī)關(guān)行政處罰程序規(guī)定》履行法定職責(zé)。_______年_______月_______日，申請人在__________市__________區(qū)人民法院提起行政訴訟，訴請被告依法履行法定職責(zé)，作出處罰__________的決定。
本案通過立案審查程序，依法組成合議庭，于同年_______月_______公開開庭進(jìn)行了審理。
根據(jù)《刑法》第三百零七條：以捏造的事實(shí)提起民事訴訟，妨害司法秩序或者嚴(yán)重侵害他人合法權(quán)益的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以上七年以下有期徒刑，并處罰金。犯本罪的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以上七年以下有期徒刑，并處罰金。單位犯前款罪的，對單位判處罰金，并對其直接負(fù)責(zé)的.主管人員和其他直接責(zé)任人員，依照前款的規(guī)定處罰。有第一款行為，非法占有他人財(cái)產(chǎn)或者逃避合法債務(wù)，又構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪從重處罰。司法工作人員利用職權(quán)，與他人共同實(shí)施前三款行為的，從重處罰;同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪從重處罰。
此致
敬禮
申請人：____________(簽字或者蓋章)
_____年_____月_____日
賠償申請書6
申請人（受害人）：xxx，20xx年x月出生，x省x市人，住x省xxxxx市xxxxx縣xxxxx鎮(zhèn)x村，聯(lián)系電話：xx 。
賠償請求
�。ㄒ唬┱埱筚r償因錯(cuò)而造成申請人被剝奪人身自由的損失6萬元；
�。ǘ┱埱筚r償因沒收財(cái)產(chǎn)而導(dǎo)致申請人財(cái)產(chǎn)的損失1XX元。
事實(shí)和理由
申請人被判決入獄前系x省x縣一出租車司機(jī)。XX年底，x縣公安局破一起出租車搶劫案，因懷疑申請人涉嫌搶劫人員提供線索并參與動(dòng)后分贓，而將申請人拘傳訊問。開始申請人一直據(jù)理辯解，辦案人員見申請人不承認(rèn)便進(jìn)行刑訊逼供，對申請人進(jìn)行體罰和變相連續(xù)訊問，不讓睡覺也不讓喝水吃飯，其殘酷程度超出正常人的.生理需要和心理承受極限。因申請人并非銅頭鐵身，受不了上述非人待遇，怕僵持下去有生命危險(xiǎn)，便違心承認(rèn)了上述搶劫活動(dòng)。后x縣人民檢察院提起公訴，x縣人民法院依此判處申請人有其徒刑3年，并處沒收財(cái)產(chǎn)1萬元。申請人不服提出上訴，被x省x市人民法院判決駁回。
在服刑期間，申請人不服，委托律師向省人民檢察院提出申訴。省人民檢察院于XX年2月申請人獲釋，兩年已經(jīng)過去。在此期間申請人為維護(hù)法律的權(quán)威和申請人的合法權(quán)利，故根據(jù)第十五條、第十六條之規(guī)定，特向法院提出以上賠償要求，請依法予以解決。
此致
x省x市人民法院
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
賠償申請書7
申請人：尹**，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在**稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣**室。
請求事項(xiàng)：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉所長駕駛轎車帶領(lǐng)**去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉**死亡；**受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，**負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人**受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的'傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹**醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請人：尹**
20xx年12月25日
賠償申請書8
京安居物業(yè)有限公司：
我是小區(qū)棟單元室業(yè)主，因xx問題，分別于xx月xx日;xx月xx日;xx月xx日;xx月xx日;報(bào)物業(yè)服務(wù)中心協(xié)調(diào)處理，物業(yè)也多次協(xié)調(diào)，相關(guān)主體單位一直未能給予明確解決方案，至今問題仍未得到妥善解決，為了不影響小區(qū)物業(yè)工作的正常開展，履行一個(gè)業(yè)主應(yīng)盡的繳費(fèi)義務(wù)，本戶申請年月日至年月日的物業(yè)費(fèi)暫時(shí)按照本小區(qū)物業(yè)費(fèi)的的.標(biāo)準(zhǔn)繳納，其余的物業(yè)費(fèi)由相關(guān)責(zé)任主體承擔(dān)，委托物業(yè)公司追討!
同時(shí)，本人鄭重承諾，不會泄露、透露物業(yè)給予優(yōu)惠折扣的信息給小區(qū)內(nèi)的其他業(yè)主，否則所有費(fèi)用均按照實(shí)際收取。
特此情況進(jìn)行說明，望南京安居公司領(lǐng)導(dǎo)就此事予以詳查。
業(yè)主本人簽名：xx
申請日期:xx
賠償申請書9
申請人：_________________，男、漢族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，現(xiàn)住_________________。
請求事項(xiàng)：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共_________________元。
事實(shí)和理由：
在__________年_________________月_________________日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)_________________元;陪侍費(fèi)_________________元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)_________________元;交通費(fèi)_________________元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金_________________元，共合計(jì)_________________元。
此致
申請人：_________________
_________年_____月_____日
賠償申請書10
申請人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地(法人和其他組織寫明名稱或字號、地址、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)、電話。工商個(gè)體戶，寫明其字號、業(yè)主姓名等)。]
法定代理人(或近親屬)……[姓名、性別(與申請人關(guān)系)、年齡、工作單位、住所或常住地。]
委托代理人……(律師只寫姓名、工作單位和職務(wù)。)
被申請機(jī)關(guān)：_______________________________________________
申請事項(xiàng)：__________________________________________________
申請事由：___________________________________________________
此致
____________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)
申請人：__________
____年____月____日
附：1.書證______________份
2.物證______________份
3.證人證言__________份
4.證人姓名：_________
工作單位：_________
住址：_____________
賠償程序：
一、申請賠償與受理立案：
1、政策法規(guī)處為我局機(jī)關(guān)行政賠償案件的受理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對賠償請求進(jìn)行初步審查并決定是否立案。
2、請求賠償應(yīng)由請求人填寫《行政賠償申請登記表》。特殊情況不能以書面方式提出的，可以口頭方式提出，由受理機(jī)關(guān)承辦人員代為填寫并作出筆錄，當(dāng)事人簽名。
二、審查：
1、賠償申請是否屬于法律、法規(guī)以及規(guī)章規(guī)定的賠償范圍。
2、有無法律、法規(guī)以及規(guī)章關(guān)于不予賠償?shù)囊?guī)定情形。
3、請求人是否符合國家賠償法第六條規(guī)定的條件。
4、是否應(yīng)由本機(jī)關(guān)予以賠償。
5、賠償請求是否已過時(shí)效。
6、請求賠償?shù)挠嘘P(guān)材料是否齊全。
三、行政賠償案件的辦理：
1、對已立案的行政賠償案件，由案件受理機(jī)構(gòu)送有關(guān)業(yè)務(wù)工作部門辦理，特殊情況外，也可由案件受理機(jī)構(gòu)直接辦理。
2、承辦部門應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)對賠償請求提出予以賠償或不予賠償?shù)囊庖�，連同有關(guān)材料報(bào)送政策法規(guī)處審核。
3、政策法規(guī)處對承辦部門的意見應(yīng)在十日內(nèi)進(jìn)行審核，報(bào)本機(jī)關(guān)分管負(fù)責(zé)人審核同意后，報(bào)本機(jī)關(guān)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。
4、司法行政機(jī)關(guān)對符合法定賠償條件，決定予以賠償?shù)�，制作《行政賠償決定書》。
5、對不符合法定賠償條件，決定不予賠償?shù)模谱鳌恫挥栊姓r償決定書》。《行政賠償決定書》和《不予行政賠償決定書》由機(jī)關(guān)主要負(fù)責(zé)人簽署，加蓋機(jī)關(guān)印章，并送達(dá)賠償請求人。
6、對本機(jī)關(guān)不負(fù)有賠償義務(wù)的申請，應(yīng)通知賠償請求人向有賠償義務(wù)的的機(jī)關(guān)提出。賠償義務(wù)人是其他司法行政機(jī)關(guān)的，也可以根據(jù)申請人的請求，收案后移送有賠償義務(wù)的司法行政機(jī)關(guān)。
四、行政賠償?shù)膱?zhí)行：
負(fù)有賠償義務(wù)的司法行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)賠償決定的執(zhí)行。
綜上所述，行政賠償申請書的撰寫的`主要要求是要交代好，申請人、申請事由、被申請的機(jī)關(guān)名稱、證人證言等內(nèi)容。而且行政賠償?shù)牧鞒谭譃樯暾堎r償與受理立案、審查、行政賠償案件的辦理、行政賠償?shù)膱?zhí)行等，所以行政賠償申請書是第一步，更多相關(guān)知識您可以咨詢律圖泰州律師。
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賠償申請書11
甲方： 公司
乙方：
性別
年齡
身份證號：
住址：
聯(lián)系電話 ：
乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實(shí)守信的'原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：
一、賠償金額：甲方已經(jīng)向乙方支付醫(yī)療費(fèi) ，護(hù)理費(fèi)，停職留薪，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，乙方不得主張上述費(fèi)用。甲方在向乙方一次性支付 元，賠償項(xiàng)目包括一次性傷殘補(bǔ)助金，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，津貼等。乙方不得再向甲方主張其他權(quán)利。乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)已將全部款項(xiàng) 元取得。
二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護(hù)等一切票據(jù)，以及工傷認(rèn)定報(bào)告，鑒定書等一切文書同時(shí)交與甲方。
乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。
三、違約責(zé)任：
因任何情形一方違約，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц?元的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
甲方：
乙方：
時(shí)間：
時(shí)間：
簽訂地點(diǎn)：
賠償申請書12
賠償申請人：______________
電話：______________
被賠償申請義務(wù)機(jī)關(guān)：_______________區(qū)公安局，法定代表人：______________職務(wù)局長：______________
地址：______________
賠償申請事項(xiàng)：
1、請求法院依法責(zé)判令被賠償申請人對申請人排除妨礙、恢復(fù)名譽(yù)、消除影響、賠禮道歉。
2、請求法院依法判令被賠償申請人限制人身自由________天的損失費(fèi)________元。
3、請求法院依法判令被賠償申請人賠償一次性精神撫慰金________萬元。
事實(shí)和理由：
一、賠償申請人于________年________月________日以及________年________月________日向________市________中級人民法院賠償委員會遞交了賠償申請。至今4個(gè)多月未作出賠償決定。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于刑事賠償和非刑事司法賠償案件立案工作的暫行規(guī)定》(試行)第十五條;“上級人民法院賠償委員會對下級人民法院、下級人民法院賠償委員會的賠償案件立案工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)”的規(guī)定。因此，賠償申請人再次向重慶市第五中級人民法院賠償委員會提起申請。
賠償申請人于________年________月________日收到________市公安局渝公確復(fù)字[________]第________號確認(rèn)復(fù)查決定書，申請人不服，因被申請人在________年________月________日實(shí)施刑事拘留申請人時(shí)沒有傳喚證、拘傳證、拘留證以及現(xiàn)場勘驗(yàn)筆錄，甚至今日還沒有釋放證明書，經(jīng)申請人多次索要以上文書，被申請人仍拒絕送達(dá)(附證據(jù)________年________月________日申請書)，________公安局以涉嫌偽造公文羈押申請人________天純屬故意超越職權(quán)、濫用職權(quán)、亂抓亂捕玩忽職守的違法行為。
二，(________)________五中法刑終字第________號刑事裁定書【________】案件中認(rèn)定________等8名人都是證明犯罪分子________偽造公文詐騙錢財(cái)?shù)淖C人。首先，“證人具有不同于當(dāng)事人的訴訟地位。兩者的根本區(qū)別在于，當(dāng)事人參與訴訟總是和一定的訴訟請求或訴訟抗辯聯(lián)系在一起的，當(dāng)事人參加訴訟的根本目的在于維護(hù)自身的合法權(quán)益;而證人在訴訟中則沒有自身的訴訟請求或者抗辯，其參加訴訟的根本目的'不在于證明自己的訴訟主張，而是客觀地陳述一件事實(shí)”。
再次，“證人也具有不同于訴訟代理人或辯護(hù)人的訴訟地位。證人參加刑事訴訟不是為當(dāng)事人提供法律服務(wù)，而是客觀地陳述其所感知的案件事實(shí)，而不管其陳述是有利于還是不利于一方的當(dāng)事人。強(qiáng)調(diào)證人作證是向國家盡義務(wù)，而不是向當(dāng)事人盡義務(wù)，具有重大的意義，它可以為我們提供理解很多證人制度的鑰匙”：
第一，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么證人就應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供證言，如果故意作偽證，就意味著他在故意違反法定的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此而引起的法律責(zé)任。為此，各國法律不僅在實(shí)體上規(guī)定了偽證罪，而且在程序上規(guī)定了作證的宣誓或者具結(jié)程序。
第二，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么經(jīng)司法機(jī)關(guān)合法傳喚，證人就應(yīng)當(dāng)出庭作證，證人拒不出庭作證就不應(yīng)僅被視為對當(dāng)事人的不負(fù)責(zé)任，而應(yīng)視為對國家法律的公然對抗。正是從這個(gè)角度來理解，強(qiáng)制作證便具有了理論根基。
第三，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么證人作證的費(fèi)用就應(yīng)由國家承擔(dān)。
第四，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么國家就有責(zé)任保障證人的人身安全。
根據(jù)以上規(guī)定被賠償申請人非法刑事拘留申請人的違法行為理應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)賠償?shù)呢?zé)任。賠償請求人根據(jù)新頒布的《國家賠償法》第二十四條、第十一條、第十七條(1)(4)項(xiàng)、第十八條(1)項(xiàng)，第二十二條、第二十三條，第三十五條的規(guī)定，故請求人依法向重慶市第五中級人民法院要求依法判決賠償。
現(xiàn)將計(jì)算方式列羅如下：
1、非法拘留________天*________元*5倍=________元
2、________年________月________日至________年________月________日共計(jì)________天，減去羈押時(shí)間________天，其余________天*________元=________元(以________年社會職工平均工資計(jì)算為標(biāo)準(zhǔn))。
3、________年________月________日確認(rèn)申請人進(jìn)京辦事的火車費(fèi)________元，汽車費(fèi)________元，住宿費(fèi)________個(gè)月*________元/月=________元。生活費(fèi)每月按________元*________個(gè)月=________元。
4、三星牌手機(jī)一塊________元(以票據(jù)為證、新手機(jī))。
根據(jù)《最高人民法院的確定民事精神賠償責(zé)任若干問題的解釋》第8，第9條的規(guī)定以及《最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)權(quán)案件若干問題的解答》(2)之規(guī)定，因此，賠償申請人要求________市________中級人民法院判令________區(qū)公安局賠償申請人一次性精神撫慰金________元。總計(jì)：________。
根據(jù)以上事實(shí)和法律規(guī)定，故賠償申請人依法再次向________市________中級人民法院判令被申請人給予賠償。
此致
申請人：_________________
________年________月________日
賠償申請書13
申請人：xx，女，漢族，xx年xx月xx日生，住xx。
代理人：xx事務(wù)所律師
被申請人：xx，男，xx車輛所有人，住xx號。
請求事項(xiàng)
請求對車牌號為xx的'車輛依法采取財(cái)產(chǎn)保全措施，予以查封、扣押。保全額為70000元（大寫柒萬元整）。
事實(shí)和理由
xx年xx月xx日，書生駕駛被申請人所有的xx機(jī)動(dòng)車行至xx路口處時(shí)與申請人發(fā)生交通事故，申請人受傷住院治療，因發(fā)生交通事故造成的損失申請人需依法索賠，為防止被申請人逃避債務(wù)，保障申請人的權(quán)利在判決后得到實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)根據(jù)民事訴訟法相關(guān)規(guī)定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財(cái)產(chǎn)。
望貴院批準(zhǔn)。
此致xxx人民法院
申請人：
20xx年xx月xx日
賠償申請書14
賠償請求人：_________________
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________________
法定代表人：_________________
案由和賠償?shù)木唧w請求：_________________
事實(shí)與理由：_________________
此致
________________人民法院
附：_________________
賠償請求人：_________________
____年__月__日
注：_________________
1、本申請書樣式供賠償請求人向作為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的人民法院申請國家賠償時(shí)用，用A4紙打印或書寫；有電子文本的，在申請時(shí)一并提供；
2、賠償申請人欄，要寫明姓名、性別、有效身份證件號碼、民族、工作單位、職務(wù)、住址、送達(dá)地址、聯(lián)系電話等信息。賠償請求人是法人或其他組織的的，要寫明其名稱、住所地及法定代表人或負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)、聯(lián)系電話等信息。賠償請求人有委托代理人的，應(yīng)寫明其姓名、性別、工作單位、職務(wù)、住址、聯(lián)系電話等信息；
3、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)欄，要寫明義務(wù)機(jī)關(guān)的名稱、住所地，法定代表人姓名、職務(wù)等信息；
4、案由和賠償?shù)?具體請求欄，要寫明申請國家賠償?shù)陌赣�、賠償?shù)木唧w要求；
5、事實(shí)與理由欄，要寫明人民法院及其工作人員侵權(quán)造成賠償請求人合法權(quán)益損害的事實(shí)和根據(jù)，申請國家賠償?shù)姆梢罁?jù)等；
6、附件欄，有關(guān)法律文書及證明材料目錄，根據(jù)具體情況分別列項(xiàng)標(biāo)注，附件目錄應(yīng)與提交的有關(guān)法律文書及證明材料相符。
賠償申請書15
申請人：王xx，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市朝陽區(qū)xx公司職工，住xx市xx區(qū)xx街道xx樓x單元xx號，電話：*********
被申請人：xx市xx有限責(zé)任公司
地址：xx市朝陽區(qū)xx街道xx號
法定代表人：李xx 職務(wù)：董事長
電話：******** 郵編：xxxx
申請事項(xiàng)和理由：
申請人王x訴被申請人xx有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于xx年xx月xx日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于xx年xx月xx日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市xx有限公司在本判決書生效后xx日內(nèi)賠償給王x工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于xx年xx月xx日以前歸還的x萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的`損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請人：王x
xx年xx月x日
附件：xx人民法院民事判決書1份
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