校外安全保證書15篇(實用)

　　在不斷進步的社會中，我們都不可避免地要接觸到保證書，保證書是保證者提出保證時使用的專用書信信或文字材料。一起來參考保證書是怎么寫的吧，下面是小編收集整理的校外安全保證書，希望能夠幫助到大家。

校外安全保證書1

　　本人系級專業(yè)畢業(yè)生，經(jīng)與單位聯(lián)系，定與20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日前去該單位進行實習。

　　為了確保我院學生校外實習期間的安全，嚴格學院與學生之間的責任界限，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)政策文件精神，結(jié)合本人的實際情況，特向?qū)W院作如下安全保證：

　　一、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度，不做任何違紀違法的`事情。

　　二、在離校期間，保管好自己的錢、財、物等，并對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護措施，保證自身的安全，如出現(xiàn)意外，一切后果自己承擔。

　　三、以一名合格的大學生的標準嚴格要求自己，遵守學校的規(guī)章制度，不作出任何有違校規(guī)校紀的言行，在外樹立我校的良好形象。

　　四、經(jīng)常與學院保持聯(lián)系，并告知學院所在實習或工作單位的聯(lián)系方式。

　　五、嚴格按照學院的時間安排自己的實習任務(wù)，保證在規(guī)定時間內(nèi)完成實習工作，并如期回學校進行答辯。

　　六、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任，學院對此概不負責。

七、本保證書一式兩份，院、學生本人各執(zhí)一份。

　　保證人（簽名）：xxx

　　本人聯(lián)系方式：xxxxxx

　　學生家長（簽名）：xxx

　　家長聯(lián)系方式：xxxxxx

　　20xx年xx月xx日

校外安全保證書2

　　火災(zāi)撲面后，及時保護現(xiàn)場，接受事故調(diào)查并如實提供火災(zāi)事故情況。未經(jīng)公安消防機構(gòu)許可，不得進入、撤除、清理火災(zāi)現(xiàn)場。

　　愛護校內(nèi)的用電設(shè)施及設(shè)備，不私自亂扯電線，不玩弄電器，發(fā)現(xiàn)電器開關(guān)、插座等有損壞現(xiàn)象時不觸摸、不自行修理，及時報告學校和老師。

　　食堂的設(shè)備和用具，符合國家衛(wèi)生管理相關(guān)的衛(wèi)生要求和安全要求。餐具消毒由專人負責，餐具每餐后都必須進行嚴格的洗刷和消毒。

　　根據(jù)我鎮(zhèn)實際情況，建立健全各方面的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，操作規(guī)程，把我鎮(zhèn)安全管理工作制度化、規(guī)范化，使我鎮(zhèn)安全管理水平上一個新臺階。

　　學生姓名及學號專業(yè)和班級校外

　　情況單位名稱聯(lián)系電話詳細地址實習崗位實習時間_______年_______月_______日～_______年_______月_______日（共周）校外指導教師(簽字)職稱/職務(wù)校內(nèi)指導教師(簽字)職稱/職務(wù)學生校外聯(lián)系方式學生保證：

　　1、保證向家長解釋說明本次實習的目的、意義及相關(guān)要求。在家長知悉本保證書的全部內(nèi)容并認可同意后，學生方可進行校外實習。

　　2、保證按實習的任務(wù)要求認真進行實習，并按要求提交實習報告和單位鑒定。

　　3、保證嚴格遵守學校有關(guān)校外實習的規(guī)定和實習單位的各項規(guī)章制度，服從安排，努力工作，不做有損于企業(yè)和學校形象的事。

　　4、保證在實習期間加強安全意識，注意人身及其他方面的安全。在校外實習期間，如發(fā)生意外、傷害或財產(chǎn)損失由本人承擔責任，學院不承擔任何責任。

　　5、保證嚴格遵守操作規(guī)程，正確使用設(shè)備設(shè)施。若因個人原因給實習單位造成經(jīng)濟損失，由學生本人負責賠償。

　　6、保證在實習期間經(jīng)常與輔導員和指導教師保持聯(lián)系，出現(xiàn)問題必須及時向輔導員和指導教師報告，不得自行主張，擅自決定。

　　7、保證按時返校，參加后續(xù)課程的`學習或其他教學安排。

　　8、學生在校外實習的食宿、交通等費用由學生自行解決，學院不承擔相關(guān)的費用。學生簽字：_______年_______月_______日家長的意見(需要是否同意明確意見，電話或信件)：

　　學生家長簽字：

　　_______年_______月_______日

　　聯(lián)系方式：

　　輔導員意見：

　　簽字：

　　_______年_______月_______日

　　專業(yè)意見：

校外安全保證書3

　　學生：xxxxxxxxx

　　性別：xxxxxxxxx

　　班級：xxxxxxxxx

　　家長：xxxxxxxxx

　　聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　詳細住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　因xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx原因，學生本人經(jīng)家長同意，特申請在外食宿。在外食宿期間，保證如下：

　　1.早上、中午、下午、夜晚上下課，學生因病因事離返校，節(jié)假日離返校，家長保證按時接送學生并與校方做好交接。否則出現(xiàn)事故由學生和家長本人承擔，校方概不負責。

　　2.保證在外食宿期間，嚴格遵守國家法律法規(guī)，加強自身安全防范。并保證在外食宿期間發(fā)生的一切行為及其后果(包括因產(chǎn)生的糾紛、人身安全、財產(chǎn)損失等)均由本人及家長負責，學校不承擔任何責任。

　　3.保證在外食宿期間，嚴格遵守學校的'相關(guān)作息時間，按時上下課，做到不曠課，不遲到，不早退。

　　保證人：xx

　　學生(簽名)：xxxxxxxxx

　　家長(簽名蓋章)：xxxxxxxxx

　　9月1日

校外安全保證書4

　　學生：_________ 性別：_________ 班級：_________ 家長：_________ 聯(lián)系電話：__________________ 詳細住址：___________________________

　　因________________________________________________ 原因，學生本人經(jīng)家長同意，特申請在外食宿。在外食宿期間，保證如下：

　　1.早上、中午、下午、夜晚上下課，學生因病因事離返校，節(jié)假日離返校，家長保證按時接送學生并與校方做好交接。否則出現(xiàn)事故由學生和家長本人承擔，校方概不負責。

　　2.保證在外食宿期間，嚴格遵守國家法律法規(guī)，加強自身安全防范。并保證在外食宿期間發(fā)生的一切行為及其后果(包括因產(chǎn)生的.糾紛、人身安全、財產(chǎn)損失等)均由本人及家長負責，學校不承擔任何責任。

　　3.保證在外食宿期間，嚴格遵守學校的相關(guān)作息時間，按時上下課，做到不曠課，不遲到，不早退。

保證人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

校外安全保證書5

　　為了確保學生在外活動的安全，爭當文明大學生，我們?nèi)�體學生特作如下承諾，并鄭重保證：

　　(一)每個學生必須服從院部的在外活動安排，在規(guī)定的時間到指定地點活動;

　　(二)在外期間，學生必須遵守學院及活動單位的各種規(guī)章制度，聽從活動單位的安排，不準擅自離隊，不準私自外出活動;

　　(三)在活動現(xiàn)場，必須執(zhí)行有關(guān)現(xiàn)場操作安全管理規(guī)定和現(xiàn)場工作紀律。對違反工作紀律，不服從管理的`學生，出現(xiàn)安全事故由學生自行負責;

　　(四)帶隊指導老師和外出活動的學生實行每日點名制度，每天學生向帶隊指導老師匯報工作及安全狀況，指導老師要每日向帶隊領(lǐng)導匯報學生活動情況、安全狀況;

　　(五)在外活動學生除注意安全外，在外期間一定認真執(zhí)行學院安全規(guī)定，注意交通、人身、財務(wù)等安全。

　　備注：學院將把本次外出活動事宜告知父母，請同學與父母保持聯(lián)系!

　　保證人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

校外安全保證書6

　　學生本人的責任，有利于學校對學生的管理，本人特向?qū)W校保證做到如下各方面：

　　一、本人因《XXX在校學生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿，住宿地點：，戶主姓名： ，聯(lián)系方式： 。

　　二、本人保證居住環(huán)境內(nèi)用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產(chǎn)安全，如發(fā)生一切人身傷亡及財產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負，與學校無關(guān)。

　　三、在校外住宿時保證定期向所在學院匯報個人情況，保持通訊聯(lián)絡(luò)隨時暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時告知學院及輔導員老師。保證自覺遵守國家法律和法規(guī)，不做有違社會公德和學

　　校聲譽的`事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況，切實履行教育與監(jiān)督責任。

　　四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排。

　　五、本人如有下列情況之一，愿意接受學校給予的相應(yīng)紀律處分。

　　1、在校外住宿期間有違法、違紀行為的；

　　2、提供虛假證明騙取校外住宿的。

　　六、如遇國家有關(guān)規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況，本人執(zhí)行學校有關(guān)規(guī)定和要求，并承擔由此引起一切經(jīng)濟損失。

　　學生本人簽字： 年月日

校外安全保證書7

　　1、遵守法紀法規(guī)，做文明公民，自覺維護學院和大學生形象。

　　2、遵守校規(guī)校紀，按時完成教學計劃規(guī)定的學習任務(wù)，積極參加學校、系和班級組織的文體活動。

　　3、自覺服從學校管理，主動配合班級工作，自覺履行學生的義務(wù)。

　　4、外宿期間的`人身、財產(chǎn)安全全部由其本人負責，學校概不承擔任何責任。

　　5、在外宿期間，由學生家長負責對其學習和生活的監(jiān)督；學生本人應(yīng)定期向輔導員匯報思想和學習方面的情況。

　　6、學校有權(quán)對外宿學生不定期進行抽查。如發(fā)現(xiàn)有違反保證書有關(guān)規(guī)定的，學�？筛鶕�(jù)情況責令外宿學生回校住宿，情節(jié)嚴重的，將酌情給予校紀處分。

　　學生家長意見及保證

　　學生家長簽字： 年 月 日

　　輔導員意見

　　簽章： 年 月 日

　　系（院、部）

　　意 見

　　簽章： 年 月 日

　　學生處意見

　　簽章： 年 月 日

　　院領(lǐng)導意見

　　簽章： 年 月 日

　　注：上述程序辦完后復印四份，分別由申請人（或家長）、輔導員、系、學生處留存。

校外安全保證書8

　　為加強學生在校外畢業(yè)設(shè)計期間管理工作，確保學生圓滿完成畢設(shè)任務(wù)。為此，特制定學生校外畢業(yè)設(shè)計安全注意事項如下：

　　一、遵紀守法注意事項：在校內(nèi)外期間要做到遵守學院和所在單位的各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。不要酗酒，以免飲酒過度發(fā)生意外；不參與賭博；不涉足淫穢物品；不參與封建迷信活動；遇到違法事件，要及時報警，一定要確保自身生命安全不受侵害。

　　二、防搶防盜注意事項：妥善保管好自己的財物及各種證件；晚上不單獨外出，不輕信陌生人，不與網(wǎng)友會面，上班往返途中要注意自身行李物品財物安全，不可放松警惕。

　　三、交通安全注意事項：行走和騎自行車要自覺遵守交通規(guī)則，不酒后或無證駕駛機動車。

　　四、防騙注意事項：社會上有很多違法犯罪分子利用結(jié)交或推銷之騙術(shù)，引誘大學生上當。主要有偽裝身份，直接騙錢；勒索財物；騙取信任，掩蓋作案真相；利用關(guān)系，引誘上鉤等，因此在實習往返途中和實習期間盡量不與陌生人交往，不向陌生人透露自己的情況和信息，不貪小便宜，輕信他人。不得參與傳銷組織的活動。

　　五、其他注意事項：在上班期間，要按照教學的要求，按時、按計劃進度完成畢業(yè)設(shè)計（論文）的內(nèi)容，不僅要與學校指導教師保持聯(lián)系，還要定時與家長保持聯(lián)系。

　　在畢業(yè)設(shè)計期間，我本人一定按照上述注意事項中提出的要求，在保證安全的'基礎(chǔ)上，積極認真的完成好此次實習的任務(wù)，按時、按進度計劃完成論文。因違反各項規(guī)定所造成的未按計劃完成實習任務(wù)和人身安全事故，其后果自負。

　　學生（簽字）：承諾人：專業(yè)班級

　　聯(lián)系電話

校外安全保證書9

　　總負責人：_________

　　校內(nèi)負責人：_________

　　校外負責人：_________

　　1、校外活動當天8：00準時到達西門集合，點名；

　　2、以防擁擠，可以分批乘坐公交到達目的地，但應(yīng)保證每批成員中應(yīng)有一人負責管理；

　　3、凡活動社員不允許單獨行動，要服從管理；

　　4、過馬路時，請注意遵守交通規(guī)則，小心_____；

　　5、活動過程中各社員應(yīng)表現(xiàn)良好的`素質(zhì)，不與其他人發(fā)生矛盾。如發(fā)生矛盾請負責人盡快調(diào)解；

　　6、校外活動結(jié)束后，再集合點名，一同返校；

　　7、如果有社員需要單獨離開，需向負責人交代清楚所去地點、聯(lián)系方式，以便突發(fā)情況的聯(lián)系。

　　我承諾：

　　如若活動過程中發(fā)生任何意外，都由愛心社_____承擔。

　　負責人（簽名）：

　　聯(lián)系電話：

校外安全保證書10

　　根據(jù)《教育部辦公廳關(guān)于進一步做好高校學生住宿管理的通知》（教思政廳〔xx〕4號）精神和《xx工程大學在校學生校外住宿管理規(guī)定》（學生處xx-7號文）要求，學生因特殊情況特向本學校申請在校外住宿。為明確學生本人的責任，有利于學校對學生的管理，本人特向?qū)W校保證做到如下各方面：

　　一、本人因《xx工程學在校學生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿，住宿地點：xx，戶主姓名：xx，聯(lián)系方式：xx。

　　二、本人保證居住環(huán)境內(nèi)用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的'人身安全及財產(chǎn)安全，如發(fā)生一切人身傷亡及財產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負，與學校無關(guān)。

　　三、在校外住宿時保證定期向所在學院匯報個人情況，保持通訊聯(lián)絡(luò)隨時暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時告知學院及輔導員老師。保證自覺遵守國家法律和法規(guī)，不做有違社會公德和學校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況，切實履行教育與監(jiān)督責任。

　　四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排。

　　五、本人如有下列情況之一，愿意接受學校給予的相應(yīng)紀律處分。

　　1、在校外住宿期間有違法、違紀行為的；

　　2、提供虛假證明騙取校外住宿的。

　　六、如遇國家有關(guān)規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況，本人執(zhí)行學校有關(guān)規(guī)定和要求，并承擔由此引起的一切經(jīng)濟損失。

　　學生姓名簽名（指摸）：xxx

　　家長姓名簽名（指摸）：xxx

　　xx年xx月xx日

校外安全保證書11

　　為了增強學生安全防范意識，確保學生平安，學校做如下要求：

　　1、珍愛生命，不斷加強自我安全保護意識。

　　2、在校外行走時不追車、不爬車;自行車做到車鈴、閘、鎖齊全，不乘坐“三無”車輛、超載車輛。

　　3、不吃變質(zhì)瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不在無衛(wèi)生保證的`攤點就餐。

　　4、不私拉電線、不私自使用電器;嚴禁攜帶火種進入學校。

　　5、不攀爬校墻、宿舍、教室及樹木等;不進入建筑施工現(xiàn)場。

　　6、不進入網(wǎng)吧、歌舞廳等營業(yè)性娛樂場所。

　　7、放學后不在路上逗留或夜不歸宿。

　　9、養(yǎng)成良好的生活習慣，不吸煙，不喝酒，著裝整齊，不在穿拖鞋、背心。

　　10、不打架斗毆，不攜帶管制刀具、棍棒等危險物品。

　　11、不私自動用他人的物品;不勒索、盜竊、損毀他人財物和不盜竊、損毀公共財物。

　　12、學生自行外出和擅自離校發(fā)生意外，責任自負。

　　13、不到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳;發(fā)現(xiàn)學生私自到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳者，學校將嚴肅處理;學生私自到池塘、水庫和河流中洗澡、游泳發(fā)生意外，后果由學生及其家長負責。

　　14、教育好您的孩子，是我們共同的責任。請家長與學校密切合作，加強監(jiān)督，讓學生遠離危險，確保安全。敬請家長簽字或蓋章。

　　保證人：XXX

　　XXXX年XX月XX日

校外安全保證書12

　　(編號：)

　　姓名：

　　性別：

　　班級：

　　學號：

　　家長姓名：

　　工作：

　　單位：

　　聯(lián)系：

　　電話：

　　申請：

　　外宿：

　　原因：

　　(必須附縣級及以上醫(yī)院證明)

　　學生本人簽字：

　　年 月 日

　　安全責任承諾

　　1、遵守法紀法規(guī)，做文明公民，自覺維護學院和大學生形象。

　　2、遵守校規(guī)校紀，按時完成教學計劃規(guī)定的學習任務(wù)，積極參加學校、系和班級組織的文體活動。

　　3、自覺服從學校管理，主動配合班級工作，自覺履行學生的義務(wù)。

　　4、外宿期間的'人身、財產(chǎn)安全全部由其本人負責，學校概不承擔任何責任。

　　5、在外宿期間，由學生家長負責對其學習和生活的監(jiān)督;學生本人應(yīng)定期向輔導員匯報思想和學習方面的情況。

　　6、學校有權(quán)對外宿學生不定期進行抽查。如發(fā)現(xiàn)有違反保證書有關(guān)規(guī)定的，學�？筛鶕�(jù)情況責令外宿學生回校住宿，情節(jié)嚴重的，將酌情給予校紀處分。

　　注：上述程序辦完后復印四份，分別由申請人(或家長)、輔導員、系、學生處留存。

　　學生家長意見及保證：

　　學生家長簽字：

　　年 月 日

　　輔導員意見：

　　輔導員簽章：

　　年 月 日

　　系(院、部)意見：

　　系(院、部)簽章：

　　年 月 日

　　學生處意見：

　　學生處簽章：

　　年 月 日

　　院領(lǐng)導意見：

　　院領(lǐng)導簽章：

　　年 月 日

校外安全保證書13

　　根據(jù)學生因特殊情況特向本學校申請在校外住宿。為明確學生本人的責任，有利于學校對學生的管理，本人特向?qū)W校保證做到如下各方面:

　　一、本人因《所述原因自愿申請在校外住宿，住宿地址:__，戶主姓名:__ ，聯(lián)系方式:__

　　二、本人保證居住環(huán)境內(nèi)用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產(chǎn)安全，如發(fā)生一切人身傷亡及財產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負。

　　三、在校外住宿時保證定期向所在系部及輔導員匯報個人情況，保持通訊聯(lián)絡(luò)隨時暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時__及輔導員老師。保證自覺遵守國家法律和法規(guī)，不做有違社會公德和學校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況，切實履行教育與監(jiān)督責任。

　　四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的`教學活動及學校各項活動安排。

　　五、本人如有下列情況之一，愿意接受學校給予的相應(yīng)紀律處分。

　　1、在校外住宿期間有違紀、違法行為的;

　　2、提供虛假證明騙取校外住宿的。

　　六、如遇國家有關(guān)規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況，本人執(zhí)行學校有關(guān)規(guī)定和要求，并承擔由此引起的損失。

　　學生簽名: ___________家長簽名:___________

　　___________年 ___________月___________ 日

校外安全保證書14

　　學生：_________性別：_________班級：_________

　　家長：_________聯(lián)系電話：__________________

　　詳細住址：___________________________

　　因________________________________________________原因，學生本人經(jīng)家長同意，特申請在外食宿。在外食宿期間，保證如下：

　　1.早上、中午、下午、夜晚上下課，學生因病因事離返校，節(jié)假日離返校，家長保證按時接送學生并與校方做好交接。否則出現(xiàn)事故由學生和家長本人承擔，校方概不負責。

　　2.保證在外食宿期間，嚴格遵守國家法律法規(guī)，加強自身安全防范。并保證在外食宿期間發(fā)生的'一切行為及其后果(包括因產(chǎn)生的糾紛、人身安全、財產(chǎn)損失等)均由本人及家長負責，學校不承擔任何責任。

　　3.保證在外食宿期間，嚴格遵守學校的相關(guān)作息時間，按時上下課，做到不曠課，不遲到，不早退。

　　保證人：

　　學生(簽名)：_________

　　家長(簽名蓋章)：_________

　　20xx年9月1日

校外安全保證書15

　　XXX學院XXX班學生因XXX，特申請校外住宿，為維護本人正當權(quán)益和學校正常的教學、工作秩序，現(xiàn)鄭重保證如下：

　　一、本人申請理由及所提供的相關(guān)材料客觀真實，沒有弄虛作假，沒有任何申請理由以外的其他企圖。

　　二、自覺遵守國家法律法規(guī)和社會公德、遵守學校的各項規(guī)章制度，不做危害社會、損害他人的事情，不從事任何損害學校形象的活動，自覺維護大學生良好形象。

　　三、按時到校上課和參加學校、學院、班級的`各項活動，服從學校安排，聽從組織指揮。已經(jīng)明確知道學校規(guī)定，在進行綜合素質(zhì)測評時，外宿學生作息規(guī)范得分和早讀、早鍛煉成績標準只能按良好記。

　　四、自覺服從所在轄區(qū)的管理，加強人身和財產(chǎn)安全的自我保護，因校外住宿而引發(fā)的一切人身傷害、財產(chǎn)損失及由此引發(fā)的一切責任完全由學生本人及家長承擔，學校不承擔任何責任。

　　五、每月定期向所在學院學生政治輔導員匯報學習、生活等有關(guān)情況，愿意接受學校保衛(wèi)處、學生處、學院等部門有關(guān)校外住宿情況的檢查，若更改租住地點，將在三天內(nèi)主動把新的租住住房協(xié)議交學院學工辦、校學生處備案。

　　六、在批準外宿時間期滿之前1個月內(nèi)將主動向所在學院和校學生處申請期滿之后的續(xù)住或返校住宿安排，及時向相關(guān)部門辦理手續(xù)，延期不辦理，愿意接受學校根據(jù)《浙江傳媒學院學生違紀處分辦法》給予的相應(yīng)處分。

　　七、本保證書一式6份，學生、學生家長、學生所在學院、后勤管理處、校保衛(wèi)處、校學生處各執(zhí)1份。

　　學生本人（簽名）：xxx

　　xxx年xxx月xxx日

　　學生家長（簽名）：xxx

　　xxx年xxx月xxx日

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