工傷申請書的模板

　　我們眼下的社會，有各項事務(wù)需要申請書，不同的使用場景有不同的申請書。寫申請書時理由總是不夠充分？下面是小編為大家整理的工傷申請書的模板，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工傷申請書的模板1

　　申請人：xx

　　被申請人：xxx

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx 請求事項：

　　依法認定申請人xx的`受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　xxx縣土地征用整理儲備中心于二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人：xx

20xx年xx月xx日

工傷申請書的模板2

　　被申請人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話：5946×××,唐向忠掘進一區(qū)隊長電話5946×××,.

　　請求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。

　　我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。

　　直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出�，F(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區(qū)隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致

　　沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規(guī)定的，我已經(jīng)對你是最好的'照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦？

　　無奈我只好求助于您，請求礦領(lǐng)導按工傷保險條例執(zhí)行為盼。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：北宿煤礦掘進一區(qū)喬××

工傷申請書的模板3

　　申請人：xx，性別x，20xx年xx月X日出生，民族X，住xx市xx街，身份證號碼：xx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xx。

　　被申請人：xx公司，xxx。

　　法定代表人：xx任xx職務(wù)

　　聯(lián)系電話：xx

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在xx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xx公司職工，于20xx年xx月被招入公司，在xx崗位工作。在20xx年xx月xx日上班時間，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。根據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　xx縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書的模板4

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的'受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一（低保申請書）事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向__x市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！此致

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

工傷申請書的模板5

　　申請人：代 ，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：

　　被申請人：住址：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人__年__月__日所受傷屬工傷性質(zhì)。

　　事實和理由：

　　__年7月8日9時左右，代某某在__公司__廠工作過程中不慎被同事__的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代__被迅速送往醫(yī)院治療。

　　住院期間共花費醫(yī)療費__多元，單位已予全部報銷。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的'傷進行調(diào)查核實，并依法認定為工傷。

　　此致

　　__勞動和社會保障局

　　申請人：

工傷申請書的模板6

　　申請人：____有限公司，住所：____。聯(lián)系人：____,聯(lián)系電話：區(qū)號-________。

　　被申請人(受傷害職工)：____，女，19__年__月__日出生，漢族，住址____，身份證號碼：____，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯(lián)系電話____。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人____在20__年__月__日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人____是____有限公司職工，于20__年__月__日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在20__年__月__日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：____________

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20__年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人________是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20__年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。

　　申請人________于20__年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人________頭部左額部一長約。

　　5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。

　　診斷為：

　　1、頭皮裂傷。

　　2、右手Ⅱ度燒傷。

　　3、全身多處軟組織傷。

　　4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于20__年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的.規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

此致

　　申請人：________

　　____年__月__日

工傷申請書的模板7

　　申請人：______，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

　　委托代理人：王______，河南遼源律師事務(wù)所律師。

　　被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳_____________，公司經(jīng)理。

　　公司地址：開封市三里堡90號。

　　申請請求：

　　1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元。

　　2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實與理由：

　　被申請人于20____年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20____年10月8日開始為被申請人施工，20____年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于20____年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的.申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

　　開封市勞動仲裁委員會

　　申請人：______

　　20____年9月24日

工傷申請書的模板8

　　申請人：______，___________年___________月___________日出生，漢族現(xiàn)住____________

　　被申請人：______，女，___________年___________月___________日出生，漢族，現(xiàn)住________

　　申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服____區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭____市法醫(yī)鑒定中心___________法檢字第號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的.傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。

　　此致

____市中級人民法院

　　申請人(簽名)：______

　　__ 年 __ 月 __ 日

工傷申請書的模板9

　　申請人：劉__，男，1__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。

　　被申請人：_____物流有限公司

　　住所地：__市__區(qū)__路__號___房

　　法定代表人：羅__

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月___2.5個月);

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月___11個月);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月___6個月);

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天___70%___147天)、勞動能力鑒定費390元;

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月___30%___12個月___10年);

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月___18個月);

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月___75%___12個月___10年);

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元(4500元/月___12個月);

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實與理由：

　　申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時，劉__在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

一、重型開放性顱腦損傷

　　1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血

　　2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　3、顱底骨折鼻漏

　　4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折

　　5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;

　　二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;

　　三、右側(cè)6、7肋骨骨折;

　　四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;

　　五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。

　　由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強營養(yǎng)，需專人陪護。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日，申請人經(jīng)過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。

　　基于以上的.事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

敬禮

　　__市__區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：劉__________

工傷申請書的模板10

申請人：尹____，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在____稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣____室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136。51元。

　　事實和理由：

　　在9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領(lǐng)____去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉____死亡；____受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，____負事故的全部責任。申請人____受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于12月8日作出（）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹____醫(yī)藥費15366。81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136。51元。

此致

　　申請人：XXX

　　xx月xx日

工傷申請書的模板11

申請人：____

　　被申請人：__x。

　　法定代表人：__x

　　委托代理人：__x

　　請求事項：依法認定申請人__的'受傷為工傷。

　　事實及理由：__x縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給__x建筑有限公司

　　，在整理過程中，__建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。

　　二oo八年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷

　　，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。 此致

　　申請人：__

工傷申請書的模板12

　　申請人： 受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關(guān)系： 填表日期：年 月 日 職工姓名 性別

　　出生日期 年 月 日 身份證號碼 聯(lián)系電話 家庭地址 郵政編碼 工作單位 聯(lián)系電話 單位地址 郵政編碼

　　職業(yè)、工種或工作崗位 參加工作時間事故時間、地點及主要原因 診斷時間

　　受傷害部位

　　職業(yè)病名稱

　　接觸職業(yè)病

　　危害崗位

　　接觸職業(yè)病

　　危害時間

　　受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項： 申請人簽字：

　　年 月 日

　　用人單位意見：

　　經(jīng)辦人簽字(公章)年 月 日

　　社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字： 年 月 日

　　負責人簽字：

　　(公章) 年 月 日備注：

工傷申請書的模板13

______市人民法院：

　　你院受理的原告________侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告____對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的'依據(jù)是：1________2____________3__________。

　　在此，被告______請求法院委托__________________________法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：__X

　　____月____日

工傷申請書的模板14

　　申請人：_________被申請人：_________

　　法定代表人：______，職務(wù)：董事長。請求事項：

　　申請先予執(zhí)行被申請人____公司向申請人支付拖欠的工資合共____元。

　　事實和理由：

　　申請人____與被申請人____公司勞動爭議糾紛一案，于__年__月__日佛山市順德區(qū)勞動爭議仲裁委員會申訴，佛山市順德區(qū)勞動爭議仲裁委員會于__年__月__日受理了申訴。____與____公司之間勞動法律關(guān)系明確，被申請人拖欠申請人工資將近一年，致使申請人及其家人的生活陷入了困難之中，并給申請人及其家人的`精神造成了巨大的精神痛苦及傷害，不先予執(zhí)行將使申請人的生活受到嚴重影響；而且被申請人由逃跑拒絕支付工資的情形，不先予執(zhí)行將導致日后無法執(zhí)行，嚴重損害申請人的合法權(quán)益。為緩決申請人目前生活的燃眉之急，特根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第44條規(guī)定及《中華人民共和國民事訴訟法》第九十七條的規(guī)定，特向佛山市順德區(qū)勞動爭議仲裁委員會申請對被申請人____公司強制先予執(zhí)行。

　　此致

佛山市順德區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人(簽名)：______

　　__ 年 __ 月 __ 日

工傷申請書的模板15

　　申請人：xx，女，20xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街，身份證號碼：xx，聯(lián)系電話：xx。

　　被申請人：廣州市番禺區(qū)xx飲食店，廣州市番禺區(qū)xx 法定代表人：xx，聯(lián)系電話：xx。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年xx月xx日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區(qū)xx飲食店職工，于20xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔任xx。xx年xx月xx日下午約xx點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xx醫(yī)院治療，診斷為xx，后轉(zhuǎn)入xx醫(yī)院治療，仍診斷為xx。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

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