工傷申請書模板15篇（精品）

　　在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天，我們每個人都可能要用到申請書，我們在寫申請書的時候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。寫申請書時理由總是不夠充分？下面是小編為大家收集的工傷申請書模板，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

工傷申請書模板1

　　單位名稱(蓋章)：xxx

　　認(rèn)定申請人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會�？ㄌ枺�

　　工傷人員姓名：xxx

　　事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間：20xx年xx月xx日xx時xx分

　　事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)：特別提醒：

　　《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：

　　1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

　　內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當(dāng)延長。

　　2、用人單位未在上述規(guī)定的'30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

　　3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。

此致

　　xx縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書模板2

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫__，女，19__年生，中共黨員，職工工傷認(rèn)定申請書。7月武漢冶金建筑專科學(xué)校（現(xiàn)武漢科技大學(xué)）環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

　　因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長期加班加點(diǎn)熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認(rèn)定申請書》。4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

　　在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的`病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

　　按照《工傷保險條例》第十四條（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形；gb/t 16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d）四級1）中度智能損傷，2）精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）（七），本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計60752元。

此致

__縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：__

　　____年__月__日

工傷申請書模板3

　　工傷認(rèn)定申請書

　　申請人:xxxx

　　被申請人:xxx.

　　法定代表人:xxx

　　委托代理人:xxx

　　請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷.

　　事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二ooX年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

　　此致

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人:xx

工傷申請書模板4

　　申請人：___，女，19__年_月__日出生，漢，籍貫江蘇，�。篲___

　　工作單位：__市__小學(xué)

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法認(rèn)定申請人在__年_月__日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費(fèi)用。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是__小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在__年_月__日上午_點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

　　因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

　　根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。

　　根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：

　　1、教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時指派的`工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡；

　　2、在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國家和集體利益堅持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故；

　　3、教師在規(guī)定的上下班時間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；

　　4、教師為參加單位組織的文體活動（比賽）而導(dǎo)致的意外傷亡事故；

　　5、教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的；

　　6、因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的；

　　7、國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

　　根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

　　1、負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的原因及過程，同時還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對事故的處理意見等材料；

　　2、所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請對其負(fù)傷原因及過程進(jìn)行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報教育行政主管部門；

　　3、主管部門在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，對照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級人事部門提出書面申請；

　　4、各級人事部門對申報的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

　　申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關(guān)費(fèi)用。

　　__市__小學(xué)

　　申請人（簽字）：

　　__年_月__日

工傷申請書模板5

　　申請人：____有限公司，住所：____。聯(lián)系人：____,聯(lián)系電話：區(qū)號-________。

　　被申請人(受傷害職工)：____，女，19__年__月__日出生，漢族，住址____，身份證號碼：____，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯(lián)系電話____。

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法認(rèn)定被申請人____在20__年__月__日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請人____是____有限公司職工，于20__年__月__日進(jìn)入公司，在__車間操作工崗位工作。在20__年__月__日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：____________

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在20__年11月3日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人________是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20__年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。

　　申請人________于20__年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人________頭部左額部一長約。

　　5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。

　　診斷為：

　　1、頭皮裂傷。

　　2、右手Ⅱ度燒傷。

　　3、全身多處軟組織傷。

　　4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20__年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！

此致

　　申請人：________

　　____年__月__日

工傷申請書模板6

　　申請人：

　　__—_，男，漢族，19__年1月10日出生，住安徽省宣城市__區(qū)__—__，聯(lián)系電話：__—___—_

　　__—_，女，漢族，19__年10月25日，住安徽省宣城市__區(qū)__辦事處__號，聯(lián)系電話__—__

　　__訴申請人__—_提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理，由于被申請人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市__醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)治療。且經(jīng)過宣城市__醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定，所受傷害已經(jīng)得到修復(fù)，人民醫(yī)院建議保守治療為宜。申請人認(rèn)為被申請人在無轉(zhuǎn)院治療的`情況下，擅自到南京動手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化，并因手術(shù)致其韌帶損傷，申請人認(rèn)為被申請人所受傷害不構(gòu)成傷殘，而安徽__司法鑒定所做出的十級傷殘鑒定是基于手術(shù)后的傷殘情況所作出的，不客觀、不科學(xué)。為查明案件實(shí)際情況，特懇請貴院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對被申請人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定。

　　2月17日

工傷申請書模板7

　　申請人：___，性別，__年__月_日出生，民族，籍貫，住___市___街，是__公司職工。

　　被申請單位：__公司，_______法定代表人：___任__職務(wù)聯(lián)系電話：______

　　請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在___時間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：申請人是___公司職工，____年__月被招入公司，擔(dān)任__工作，在__年月日上班時間，因?yàn)楣�司發(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：__

工傷申請書模板8

　　申請人：尹____，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在____稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣____室。

　　請求事項(xiàng)：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領(lǐng)____去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉____死亡；____受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，____負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人____受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的.傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于12月8日作出（）第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹____醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　申請人：____

　　12月25日

工傷申請書模板9

　　申請人： 受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關(guān)系： 填表日期：年 月 日 職工姓名 性別

　　出生日期 年 月 日 身份證號碼 聯(lián)系電話 家庭地址 郵政編碼 工作單位 聯(lián)系電話 單位地址 郵政編碼

　　職業(yè)、工種或工作崗位 參加工作時間事故時間、地點(diǎn)及主要原因 診斷時間

　　受傷害部位

　　職業(yè)病名稱

　　接觸職業(yè)病

　　危害崗位

　　接觸職業(yè)病

　　危害時間

　　受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項(xiàng)： 申請人簽字：

　　年 月 日

　　用人單位意見：

　　經(jīng)辦人簽字(公章)年 月 日

　　社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字： 年 月 日

　　負(fù)責(zé)人簽字：

　　(公章) 年 月 日備注：

工傷申請書模板10

　　申請人：__，女，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：_________。

　　被申請人：廣州市番禺區(qū)______飲食店，廣州市番禺

　　區(qū)________

　　法定代表人：____，聯(lián)系電話：__________。

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在__年__月__日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是廣州市番禺區(qū)_____飲食店職工，于____年__月__日被招入該飲食店，擔(dān)任____。___年___月__日下午約__點(diǎn)鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在______醫(yī)院治療，診斷為____，后轉(zhuǎn)入______醫(yī)院治療，仍診斷為_______。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：____

　　_月_日

工傷申請書模板11

　　申請人：____，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)____公司職工，住北京市____區(qū)____街道____樓____單元____號，電話：__________________被申請人：北京市____________有限責(zé)任公司

　　北京市朝陽區(qū)______街道______號

　　法定代表人：李____

　　職務(wù)：董事長

　　電話：________________

　　郵編：1000____

　　申請事項(xiàng)和理由：

　　申請人王____訴被申請人__________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結(jié)，下達(dá)了[__________]__法民初字第______號民事判決書，并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內(nèi)賠償給王____工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的`損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

　　北京市____區(qū)人民法院

　　申請人：王____

　　________年____月____日

工傷申請書模板12

　　申請人：___，性別，__年__月_日出生，民族，籍貫，住___市___街，是__公司職工。被申請單位：__公司，_______法定代表人：___任__職務(wù)聯(lián)系電話：______請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在___時間受傷為工傷。事實(shí)及理由：申請人是___公司職工，____年__月被招入公司，擔(dān)任__工作，在__年月日上班時間，因?yàn)楣�司發(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：__

工傷申請書模板13

______市人民法院：

　　你院受理的'原告________侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告____對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1________2____________3__________。

　　在此，被告______請求法院委托__________________________法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

　　申請人：__X

　　____月____日

工傷申請書模板14

　　申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

　　被告：**公司，地址：*******

　　法定代表人：***任**職務(wù)

　　聯(lián)系電話：******

　　請求事項(xiàng)

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在***時間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時間，因?yàn)楣�司發(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　**縣（市）勞動保險部門

　　申請人（簽字）：***

工傷申請書模板15

_____市人民法院：

　　你院受理的`原告________侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告____對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1________2____________3__________。

　　在此，被告______請求法院委托__________________________法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

　　申請人：___

　　____月____日

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