有關(guān)工程合同范文集合5篇

　　在當(dāng)今社會(huì)，人們對(duì)合同愈發(fā)重視，合同起到的作用越來越大，簽訂合同能夠較為有效的約束違約行為。那么一般合同是怎么起草的呢？下面是小編為大家整理的工程合同5篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。

工程合同 篇1

　　發(fā)包方（甲方）：

　　承包方（乙方）：

　　為了明確雙方權(quán)利和義務(wù)，協(xié)調(diào)工作，確保工程質(zhì)量和施工進(jìn)度，使工程順利如期完成。依照《中華人民共和國(guó)合同法》和國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的`規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商簽定本合同，以資共同遵守。

　　第一條工程名稱：

　　第二條工程地址：

　　第三條施工工期：

　　以上工程自年月日起開工，至年月日止，總?cè)諝v天數(shù)天，完成全部施工任務(wù)。若遇不可抗拒的自然災(zāi)害;設(shè)計(jì)變更;施工渠道受阻，工期延順。

　　第四條承包方式及施工內(nèi)容

　　第五條合同價(jià)款

　　該工程共計(jì)造價(jià)元（大寫金額）。

　　第六條付款辦法

　　第七條工程質(zhì)量及驗(yàn)收

　　乙方應(yīng)嚴(yán)格按設(shè)計(jì)要求和國(guó)家頒發(fā)安裝工程技術(shù)規(guī)程及驗(yàn)收規(guī)范進(jìn)行施工。如因乙方責(zé)任造成返工者，則由乙方承擔(dān)一切損失。如因甲方原因造成返工者，則由甲方承擔(dān)損失。

　　第八條施工安全

　　施工中由于乙方違犯規(guī)程、違章作業(yè)所造成的事故或損失，由乙方負(fù)責(zé)。

　　第九條違約責(zé)任

　　合同一方不履行合同義務(wù)，責(zé)任方承擔(dān)違約責(zé)任。

　　第十條合同生效及終止

　　本合同自雙方簽章之日起生效。本合同在雙方完成約定內(nèi)容后，即告終止。

　　第十一條解決糾紛方式

　　本合同未盡事宜或遇有爭(zhēng)議、雙方協(xié)商解決，仍不能達(dá)成一致意見者，可向人民法院提出訴訟。

　　第十二條合同份數(shù)

　　本合同一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)二份。

　　甲方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日

　　乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日

工程合同 篇2

　　甲方：___________________________ 合同編號(hào)：___________________

　　法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________

　　乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日

　　法定代表人：_____________________

　　甲乙根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的有關(guān)規(guī)定，就房產(chǎn)抵工程款事宜，在協(xié)商一致的基礎(chǔ)上達(dá)成以下合同，并承諾共同遵守。

　　第一條 房產(chǎn)地址

　　本合同項(xiàng)下的房產(chǎn)位于____市____路____號(hào)____花園第____幢、第____幢。

　　第二條 抵付金額

　　甲方將上述房產(chǎn)作為甲方欠乙方________工程款的抵付。

　　抵工程款的兩幢住宅面積總計(jì)____方米(最終面積以確權(quán)面積為準(zhǔn))，折合人民幣人民幣_(tái)____元整（大寫：_____）。甲方所欠乙方工程款以雙方核定的結(jié)算數(shù)為準(zhǔn)。兩者相抵，多退少補(bǔ)。如甲方所款項(xiàng)超過人民幣_(tái)____元整（大寫：_____），由甲方另支付現(xiàn)金補(bǔ)齊差價(jià)；如甲方所欠款項(xiàng)少于人民幣_(tái)____元整（大寫：_____），由乙方支付現(xiàn)金補(bǔ)齊差價(jià)，或按成本計(jì)算相應(yīng)面積房屋補(bǔ)回甲方。

　　第三條 雙方義務(wù)

　　1．由于____花園是由多方合作共同開發(fā)，為了照顧項(xiàng)目的.整體性，便于統(tǒng)一管理，雙方商定，由甲方負(fù)責(zé)項(xiàng)目前期的三通一平、規(guī)劃、甘油、設(shè)計(jì)、報(bào)建、人防和質(zhì)檢委托等工作；工程相關(guān)費(fèi)用由乙方分?jǐn)偂?/p>

　　2．甲方負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)管理及協(xié)助乙方進(jìn)行項(xiàng)目建設(shè)過程中的施工監(jiān)理，乙方必須遵守甲方《施工現(xiàn)場(chǎng)管理守則》。

　　3．甲方協(xié)助乙方辦理竣工驗(yàn)收、房產(chǎn)確權(quán)、房產(chǎn)銷售的有關(guān)手續(xù)，相關(guān)稅費(fèi)由乙方支付。

　　第四條 債務(wù)結(jié)清

　　1．自甲乙雙方簽訂合同之日起，甲方所欠乙方和工程款即告結(jié)清（乙方必須開出工程款發(fā)票給甲方），不再存在甲方欠乙方________工程款問題。

　　2．今后甲方與其它單位發(fā)生有債務(wù)糾紛，也不能以本合同所簽的第____幢、第____幢建筑作抵押，以確保乙方對(duì)這兩幢樓的權(quán)屬。甲乙雙方同意本合同到市公證外公正，公證費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。

　　3．自甲乙雙方簽訂合同之日起，乙方須在____天之內(nèi)，一次性向甲方支付小區(qū)開發(fā)的各項(xiàng)費(fèi)用人民幣_(tái)____元整（大寫：_____），具體構(gòu)成（略）。

　　第五條 工程進(jìn)度

　　1．為了保證____花園項(xiàng)目的整體形象，便于統(tǒng)一管理，乙方必須嚴(yán)格遵守甲方統(tǒng)一安排的施工進(jìn)度。自簽訂合同之日起____個(gè)日歷天內(nèi)保證工程全部竣工，并按規(guī)定進(jìn)行工程保修。乙方必須在與購(gòu)房客戶簽訂臨時(shí)售房合同的同時(shí)，按其面積以____元／平方米交足質(zhì)量保修金，否則，甲方有權(quán)不予簽訂臨時(shí)合同。保修期滿后，保修金余額退回給乙方。

　　2．若因乙方工程進(jìn)度給甲方帶來管理不便或造成經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，甲方有權(quán)對(duì)乙方進(jìn)行處罰，工期每拖延____天，處以萬分之____的罰金（按雙方核定的結(jié)算數(shù)計(jì)）。

　　第六條 工程質(zhì)量

　　1．乙方在施工時(shí)必須按照?qǐng)D紙和國(guó)家有關(guān)規(guī)范施工，保證工程質(zhì)量，以維護(hù)甲方的聲譽(yù)和____花園的整體形象。甲方工程部有權(quán)對(duì)乙方的工程質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)不良質(zhì)量問題有權(quán)要求返工。工程議標(biāo)由乙方負(fù)責(zé)辦理批準(zhǔn)手續(xù)，甲方協(xié)助。

　　2．甲方協(xié)助乙方辦理竣工驗(yàn)收工作，竣工驗(yàn)收后，乙方須移交完整的建筑資料檔案正本一式____份給甲方，否則，甲方不協(xié)助乙方辦理銷售手續(xù)。

　　第七條 房產(chǎn)銷售

　　1．為維護(hù)____花園整體形象，所有房屋實(shí)行統(tǒng)一最低限價(jià)銷售，原則上由甲方售樓部統(tǒng)一代理，乙方也可在此原則上自行銷售。統(tǒng)一最低限價(jià)由甲乙雙方根據(jù)市場(chǎng)行情商定。

　　第八條 銷售服務(wù)

　　1．甲方協(xié)助乙方辦理房產(chǎn)銷售的有關(guān)手續(xù)，乙方預(yù)售房產(chǎn)時(shí)必須嚴(yán)格按照____市預(yù)售房政策辦理，售房臨時(shí)合同由購(gòu)房客戶與甲方簽訂、乙方確認(rèn)。正式銷售合同由甲方與客戶簽訂，由甲方統(tǒng)一開出銷售發(fā)票給乙方轉(zhuǎn)給購(gòu)房客戶，所涉及的營(yíng)業(yè)稅等稅收費(fèi)用由乙方提前或當(dāng)時(shí)付清，否則甲方不予協(xié)助辦理上述手續(xù)。乙方購(gòu)房客戶對(duì)房屋質(zhì)量的投訴由乙方負(fù)責(zé)處理。

　　2．為了促進(jìn)整個(gè)樓盤的銷售，甲方愿意代理乙方銷售，廣告費(fèi)及代理費(fèi)另議。

　　第九條 物業(yè)管理

　　房屋建成竣工驗(yàn)收，小區(qū)物業(yè)管理由____有限公司屬下的____有限公司管理。工程竣工后____天內(nèi)乙方必須交物業(yè)管理維修基金____萬元給甲方。

　　第十條 違約責(zé)任

　　1．違反本合同約定，或無故終止合同視為違約，違約方應(yīng)按合同法有關(guān)規(guī)定，承擔(dān)違約責(zé)任。

　　2．在合同有效期內(nèi)，若無不可抗拒因素發(fā)生，甲乙雙方中的任何一方都不得終止合同，終止合同方視為違約。

　　3．違約金的計(jì)算方法：________________。

　　第十一條 爭(zhēng)議的解決

　　本合同書適用中華人民共和國(guó)有關(guān)法律，受中華人民共和國(guó)法律管轄。

　　本合同各方當(dāng)事人對(duì)本合同有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決。如果經(jīng)協(xié)商未達(dá)成書面合同，則任何一方當(dāng)事人均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

　　第十二條 生效條件_____

　　本合同自雙方的法定代表人或其授權(quán)代理人在本合同上簽字蓋章之日起生效。

　　本合同—式____份，各方當(dāng)事人各執(zhí)____份，具有相同法律效力。

　　甲方（蓋章）：____________________ 乙方（蓋章）：____________________

　　授權(quán)代理人：（簽字）______________ 授權(quán)代理人：（簽字）______________

　　住址：____________________________ 住址：____________________________

　　郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________

　　聯(lián)系電話：________________________ 聯(lián)系電話：________________________

　　傳真：____________________________ 傳真：____________________________

　　日期：____________________________ 日期：____________________________

　　電子信箱：________________________ 電子信箱：________________________

　　開戶銀行：________________________ 開戶銀行：________________________

　　賬號(hào)：____________________________ 賬號(hào)：____________________________

工程合同 篇3

　　發(fā)包方（甲方）：

　　承包方（乙方）：

　　裝飾工程施工責(zé)任合同書

　　發(fā)包方（以下簡(jiǎn)稱甲方）： 委托代理人：（姓名）聯(lián)系電話：承包方（以下簡(jiǎn)稱乙方）：

　　承包負(fù)責(zé)人：（姓名） 聯(lián)系電話：經(jīng)考察，甲方同意乙方承包甲方裝飾工程任務(wù)。為明確

　　雙方在施工過程中的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，經(jīng)雙方共同協(xié)商，簽訂如下條例：

　　一、工程地址：商丘圣地亞哥小區(qū)

　　二、工程概況：玻璃雨棚及其它部位的型材

　　三、人工費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格：材料及人工費(fèi)單價(jià)為每個(gè)雨棚

　　2000元，具體數(shù)量以現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目經(jīng)理審核為準(zhǔn)。

　　四、材料：雨棚玻璃為5+5鋼化加膠玻璃，管材為10

　　×10加厚鍍鋅管，連接為不銹鋼駁接爪，收口為中性結(jié)構(gòu)膠。

　　五、承包方式：包工包料，施工工具乙方自備，必須齊

　　全有效。

　　六、付款方式：簽訂合同后支付訂金2000元�？⒐ず�

　　格后支付全款。

　　七、工程驗(yàn)收與保修

　　雙方約定在施工過程中分下列幾個(gè)階段對(duì)工程質(zhì)量進(jìn)行驗(yàn)收：

　　1、材料進(jìn)場(chǎng)后的材料驗(yàn)收；

　　2、基層驗(yàn)收；

　　3、飾面驗(yàn)收；

　　4、細(xì)節(jié)驗(yàn)收及修補(bǔ)

　　八、本合同一式兩份，自雙方簽訂之日起生效，根據(jù)合同約定的'施工期限，乙方承包的工程自驗(yàn)收合格之日起，視為甲乙雙方解除承包關(guān)系，本合同自動(dòng)失效。

　　甲方簽字： 乙方簽字：

　　代表：責(zé)任人：

　　年 月日年月日

工程合同 篇4

　　從事合同計(jì)量工作已有一年的時(shí)間，從一名結(jié)構(gòu)監(jiān)理臨時(shí)受命為合同計(jì)量負(fù)責(zé)人，懷著忐忑的心情開始了合同方面的工作，面對(duì)著13億多的工程量，感覺肩上擔(dān)負(fù)的責(zé)任很重很重，剛開始其實(shí)也一直在懷疑能不能勝任這份工作，會(huì)不會(huì)辜負(fù)領(lǐng)導(dǎo)的信任。在這一年的工作，遇到過很多挫折，通過請(qǐng)教李總，趙總來一一釋疑，慢慢的對(duì)于監(jiān)理合同計(jì)量這方面的工作有一些收獲和建議下面從幾個(gè)具體的方面談一談。

　　一、從個(gè)人的的主觀角度來說。

　　由于以前從事的是結(jié)構(gòu)監(jiān)理工作，相對(duì)來說，工作面比較單一，出現(xiàn)問題的可能性也比較集中，但作為一名合同計(jì)量人員，你所面對(duì)的是整個(gè)C標(biāo)段9個(gè)項(xiàng)目部的工作對(duì)象，出現(xiàn)問題的方面比較多，同時(shí)面對(duì)的也是一個(gè)新的領(lǐng)域，如何開展，怎么開展，落實(shí)到具體的問題上，怎么去執(zhí)行，沒有一個(gè)標(biāo)桿，對(duì)于當(dāng)時(shí)的我來說，確實(shí)是個(gè)困難.比如說各標(biāo)段的圖紙工程量，需要對(duì)照?qǐng)D紙做一個(gè)實(shí)際工程量清單出來，但是由于標(biāo)段太多，工程量太大，且有相對(duì)于我來說完全陌生的3各路標(biāo)來說，確實(shí)是有難度一個(gè)人來審核圖紙的工程量來做清單。其次，對(duì)于每期的監(jiān)理月報(bào)來說，審核的時(shí)間太集中，每月基本上15-22號(hào)審核月報(bào)，基本上一天要審核一個(gè)標(biāo)段，相對(duì)來說，工程量太大，在審核當(dāng)中出現(xiàn)問題后的解決問題的時(shí)間較少，導(dǎo)致工作很趕，會(huì)有些雜亂；同時(shí)，很多標(biāo)段的立項(xiàng)，洽商往往是等到快報(bào)計(jì)量月報(bào)的時(shí)候才上報(bào)，這樣做導(dǎo)致沒有多少時(shí)間去現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地勘察。

　　二、從立項(xiàng)洽商表格上報(bào)的情況來說。

　　因?yàn)閷?duì)現(xiàn)場(chǎng)的一些情況不太了解，尤其是對(duì)于三個(gè)路標(biāo)，對(duì)于上報(bào)的內(nèi)容只能憑附帶的圖紙以及現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)理意見給以判斷，不能形成自己的意見。在于去現(xiàn)場(chǎng)這一塊，一方面有自己的主觀沒有做好的原因，另一方面也有上報(bào)內(nèi)容的時(shí)間滯后的情況引起的，會(huì)出現(xiàn)上報(bào)的時(shí)候不知道現(xiàn)場(chǎng)什么時(shí)候做過了，也有可能不知道現(xiàn)場(chǎng)施工什么時(shí)候到那一工序，沒有人通知我可以去看看相關(guān)的哪個(gè)工序。

　　三，從計(jì)量工作和現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制相結(jié)合的方面來說。

　　前期工作當(dāng)中，計(jì)量工作沒有和現(xiàn)場(chǎng)的質(zhì)量工作協(xié)作起來，自我感覺是大部分情況下，計(jì)量工作是在單線單人往前走，與現(xiàn)場(chǎng)控制這塊沒有多少結(jié)合，沒有達(dá)到通過我的計(jì)量工作和現(xiàn)場(chǎng)結(jié)構(gòu)監(jiān)理一起來監(jiān)督管理項(xiàng)目部的目的。

　　針對(duì)以上出現(xiàn)的問題，我有一些自己的想法：

　　1、針對(duì)工程量太多的問題，在這個(gè)項(xiàng)目或者下個(gè)項(xiàng)目上，可以采取在前期準(zhǔn)備工作當(dāng)中，除了及時(shí)拿到招投標(biāo)文件及時(shí)熟悉標(biāo)段工程量情況外，提前要求各標(biāo)段合同部門協(xié)同工程部門做好圖紙工程量一份給我，我主要負(fù)責(zé)審核那些與合同工程量不同的地方，這樣工程量相對(duì)會(huì)減少很多，同時(shí)也會(huì)對(duì)各標(biāo)段的`工程量總體上有一個(gè)大致的把握。

　　2、對(duì)于立項(xiàng)，洽商上報(bào)難定奪的問題，首先，我可以參加每個(gè)星期舉行的工地例會(huì)，通過旁聽各標(biāo)段匯報(bào)情況，可以選擇性的去記錄下需要了解的要點(diǎn)，同時(shí)對(duì)于上報(bào)立項(xiàng)洽商的內(nèi)容也會(huì)更多一些了解，會(huì)后針對(duì)專門問題找相關(guān)的部門人員去了解。

　　3、合同計(jì)量月現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制的雙向控制怎么有機(jī)結(jié)合在一起，我想可以一方面可以從立項(xiàng)方面入手，有立項(xiàng)可以直接找簽字的監(jiān)理了解具體情況，另一方面從審核月報(bào)方面著手，各標(biāo)段負(fù)責(zé)人也要審核月報(bào)，哪里可以報(bào)，哪里需要扣除下來且原因是什么，需要標(biāo)段負(fù)責(zé)給出意見。

　　4、從自身來說，感覺在工地學(xué)習(xí)的知識(shí)太零散，由于培訓(xùn)很少，沒有經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)，對(duì)知識(shí)點(diǎn)沒有整體統(tǒng)籌起來，沒有一個(gè)很清晰的脈絡(luò)，這方面我想在今年即將要參加的交通部的監(jiān)理工程師的備考工作中我想會(huì)有所解決，通過參加職業(yè)技能考試的機(jī)會(huì)，要充分的調(diào)動(dòng)發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性，將壓力責(zé)任轉(zhuǎn)化為動(dòng)力，將理論知識(shí)系統(tǒng)化，歸納化。

　　以上是我對(duì)這一年的工作中存在的一些問題和解決的辦法的一些看法，我想，我們一直都在談?wù)摾碚撀?lián)合實(shí)際，具體到我這個(gè)工作上，就是要看書加現(xiàn)場(chǎng)多看多問多請(qǐng)教，有了目標(biāo)，我就要付出努力。

工程合同 篇5

　　甲方： (以下簡(jiǎn)稱甲方)

　　乙方：(以下簡(jiǎn)稱乙方)

　　本工程根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》《中華人民共和國(guó)建筑法》及其他相關(guān)法律、行政法規(guī)等文件精神，遵循平等、自愿和誠(chéng)實(shí)守信的原則，甲乙雙方就*******工程分包承建達(dá)成一致，訂立本合同。

　　一、 工程名稱：

　　二、 工作地點(diǎn)：

　　三、 工程內(nèi)容：室內(nèi)田徑館和室外田徑場(chǎng)地鋪設(shè)7cm瀝青砼，室內(nèi)田徑館面積暫定為5012平方米，室外田徑場(chǎng)地面積暫定為8919平方米。

　　四、 承建方式：根據(jù)甲方審定工程造價(jià)，乙方對(duì)工程實(shí)行包質(zhì)量、包工期、包材料、包保修。

　　五、 建設(shè)工期：20天

　　六、 工程造價(jià)：

　　1、 底層為重膠瀝青砼單價(jià)：4cm*12元 /cm*平方米=48元/平方米 13931平方米*48元/平方米=668688.00元

　　2、 面層為改性瀝青砼單價(jià)：4cm*14元/cm*平方米=42元/平方米 13931平方米*42元/平方米=585102元 13931平方米面積為暫估面積。待工程完工后，應(yīng)按實(shí)際鋪設(shè)瀝青砼面積據(jù)實(shí)結(jié)算。實(shí)際工程造價(jià)為：底層實(shí)際面積*單價(jià)+面層實(shí)際面積*單價(jià)

　　七、 付款辦法：乙方機(jī)械全部進(jìn)場(chǎng)后，跑道底層乳化瀝青噴灑完畢，甲方付工程造價(jià)30%進(jìn)度款。乙方底層重膠瀝青砼鋪設(shè)完畢后，甲方再付工程造價(jià)40%進(jìn)度款。面層改性瀝青砼鋪設(shè)完畢后，經(jīng)北京綠茵天地體育產(chǎn)業(yè)股份有限公司現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人和甲方代表驗(yàn)收合格后三日內(nèi)甲方再支付至實(shí)際工程造價(jià)總額的95%，余額5%質(zhì)保金至本合同一年期滿后無質(zhì)量問題，甲方在15個(gè)工作日內(nèi)予以付清。由乙方施工的`分項(xiàng)工程資料必須按規(guī)范及監(jiān)理收集、歸整。整理完善后移交項(xiàng)目部歸檔。

　　八、 材料供應(yīng)：乙方自行采購(gòu)。

　　九、 技術(shù)要求：乙方必須嚴(yán)格按工程施工規(guī)范施工，在施工中需要變更、修改厚增減項(xiàng)目必須經(jīng)過業(yè)主同意，方能施工。

　　十、 質(zhì)量要求: 甲方駐派一名項(xiàng)目經(jīng)理配合現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理，并接受業(yè)主委托的監(jiān)理公司指派現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工程師進(jìn)行工程質(zhì)量監(jiān)理，工程質(zhì)量實(shí)行工序、部位、單位三級(jí)質(zhì)量檢驗(yàn)制。乙方應(yīng)按有關(guān)技術(shù)規(guī)范精心施工，每道工序乙方均需在仔肩合格的基礎(chǔ)上交業(yè)主質(zhì)監(jiān)代表，對(duì)質(zhì)量不和格的，無條件返工或停工，其費(fèi)用由乙方自理。

　　十一、施工管理：乙方在開工前須按建設(shè)工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)向業(yè)主及監(jiān)理投送施工組織設(shè)計(jì)及開工報(bào)告，經(jīng)監(jiān)理批準(zhǔn)后方能開工，乙方要積極配合搞好施工協(xié)調(diào)工作，協(xié)助辦理有關(guān)手續(xù)，搞好施工期間的交通管理工作，保證交通暢通，要進(jìn)行硬質(zhì)打圍，保證文明施工。

　　十二、如遇不可抗拒的自然災(zāi)害，工期由雙方商定。

　　十三、工程保修：工程驗(yàn)收后，乙方對(duì)本工程保修壹年。

　　十四、本合同一式肆份，甲、乙雙方各執(zhí)貳份。

　　合同簽章后立即生效，本工程竣工驗(yàn)收保修期結(jié)清尾款后自動(dòng)失效。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

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