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個人工傷認(rèn)定申請書

時間:2024-09-03 12:32:04 申請書 我要投稿

個人工傷認(rèn)定申請書集錦14篇

  在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界,我們都會用到申請書,我們可以將自己的愿望和請求寫進(jìn)申請書里。寫申請書時理由總是不夠充分?下面是小編收集整理的個人工傷認(rèn)定申請書,歡迎閱讀與收藏。

個人工傷認(rèn)定申請書集錦14篇

個人工傷認(rèn)定申請書1

  申請人:嚴(yán)某,性別男,xx年x月x日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼: 。

  被申請人: 被申請人法定代表人: 法定代表人職務(wù): 地址: 電話:

  請求事項(xiàng):請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在xx年x月x日的死亡為因工死亡。

  事實(shí)與理由:xx年x月x日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,xx年x月x日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的.途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機(jī)王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動關(guān)系。

個人工傷認(rèn)定申請書2

  申請人:x

  姓名:x

  民族:xx

  出生年月:xx

  籍貫:xx

  家庭住址:xx

  聯(lián)系電話:xx

  請求事項(xiàng):請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。

  申請人:xx

  20xx年xx月xx日

個人工傷認(rèn)定申請書3

xxx市人民法院:

  你院受理的.原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:。

  在此,被告xxx請求法院委托xxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

  申請人:

  20xx年xx月xx日

個人工傷認(rèn)定申請書4

  申請人:xx,性別x,x年x月x日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:x。xx,x,xx年x月xx日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:xx。

  被申請人:xxxx

  被申請人法定代表人:x

  定代表人:xx

  職務(wù):xx

  地址:xx

  電話:xx

  請求事項(xiàng):請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在xx年9月26日的'死亡為因工死亡。事實(shí)與理由:事實(shí)與理由xx年7月15日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機(jī)王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料

  1、工地施工員張某的,嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動關(guān)系。

  2、交通事故認(rèn)定書一份

  申請人:xx

  20xx年xx月xx日

個人工傷認(rèn)定申請書5

   ****市人民法院: 你院受理的原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對鑒定結(jié)論有異議,依法對原告的`傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據(jù)是:1****2******3*****。 在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

  此致

  申請人: 年月日

個人工傷認(rèn)定申請書6

  申請人:嚴(yán)某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:421081196905295638。嚴(yán)某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:421081196905295634。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:

  請求事項(xiàng):請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的'死亡為因工死亡。事實(shí)與理由:事實(shí)與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機(jī)王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動關(guān)系。2、交通事故認(rèn)定書一份

個人工傷認(rèn)定申請書7

xxx市人民法院:

  你院受理的.原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

  在此,被告xxx請求法院委托xxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

  申請人:xx

  20xx年xx月xx日s

個人工傷認(rèn)定申請書8

xxx市人民法院:

  你院受理的'原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

  在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

  申請人:

  20xx年xx月xx日

個人工傷認(rèn)定申請書9

  申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

  請求事項(xiàng):請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。

此致

  申請人:

  _____年___月___日

個人工傷認(rèn)定申請書10

  申請人:嚴(yán)某,性別男,19XX年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,

  身份證號碼:4210811969XXXXXX8。嚴(yán)某,男,19XX年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:421081196905295634。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:

  請求事項(xiàng):

  請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

  事實(shí)與理由:

  事實(shí)與理由____年___月____日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,____月____日乘坐該公司拉磚的.貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機(jī)王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。

此致

  和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

  申請人(簽字):___年___月___日

  附:相關(guān)證據(jù)材料

  1、工地施工員張某的證明,證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動關(guān)系。

  2、交通事故認(rèn)定書一份

個人工傷認(rèn)定申請書11

  申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。 請求事項(xiàng):請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。 事實(shí)和理由: 申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。 此致 申請人: 月日 篇四:

  xx勞動能力鑒定委員會: 本人是xxx(用工單位)的員工,xxxx。于x年x月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。

  申請人(簽名):xxx

個人工傷認(rèn)定申請書12

  申請人:嚴(yán)某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:42108cccc8。嚴(yán)某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:4210xxx295634。

  被申請人:xxxx被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:

  請求事項(xiàng):請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由:事實(shí)與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的'途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機(jī)王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的,嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動關(guān)系。2、交通事故認(rèn)定書一份

  申請人:

  20xx年xx月xx日

個人工傷認(rèn)定申請書13

  申請人:______,性別,____年____月__日出生,民族,籍貫,住______市______街,是____公司職工。

  被告:____公司,地址:______________

  法定代表人:______任____職務(wù)

  聯(lián)系電話:____________請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在______時間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  申請人是______公司職工,________年____月被招入公司,擔(dān)任____工作,在____年___月___日上班時間,因?yàn)楣景l(fā)生____工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在____市____醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療__個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致____市勞動保險部門

  申請人(簽字):____備注:說明:

  1、工傷認(rèn)定材料申報時應(yīng)附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的'《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

  2、此表一式四份,逐級填寫,待認(rèn)定后,一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu),一份存勞動和社會保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門,編號由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

  3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時間:___年___月___日

  簽收人:

個人工傷認(rèn)定申請書14

  申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。

  被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。

  法定代表人:xxx 職務(wù):xxx

  請求事項(xiàng):請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,在 地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

  據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

  附:相關(guān)證據(jù)材料

  申請人(簽字):xx

  申請日期:xxxx年xx月xx日

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