醫(yī)療損害鑒定申請書

　　當(dāng)下市場經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，申請書與我們的生活息息相關(guān)，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達(dá)。那么大家知道正規(guī)的申請書怎么寫嗎？下面是小編整理的醫(yī)療損害鑒定申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫(yī)療損害鑒定申請書1

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

　　由于三樓電子配課室的針式打印機(jī)和復(fù)印機(jī)使用至今多年，因使用頻率高且機(jī)器已損壞，近年來故障頻出，反復(fù)維修多次，仍無法解決根本問題，并且維修成本高、維修多次所產(chǎn)生的費(fèi)用可以購置一臺新的.打印機(jī)，加上平時(shí)復(fù)印掃描事務(wù)較多，員工的復(fù)印資料特別多，目前都是前往校務(wù)辦公室復(fù)印打印，為提高工作效率，節(jié)省時(shí)間，同時(shí)盡量避免影響其他部門人員工作，懇請領(lǐng)導(dǎo)考慮是否可以購置一臺新的多功能激光打印機(jī)，包含打印、復(fù)印、掃描、傳真功能的一體機(jī)，以方便日常工作。謝謝！附：

　　打印機(jī)配置說明：

　　名稱：____打印機(jī)一體機(jī)價(jià)格范圍：____

　　申請部門：____

　　________年____月____日

醫(yī)療損害鑒定申請書2

　　申請人：XXXXXXX

　　被申請人：XXXXXXX

　　法定代表人：XXXX，職務(wù)：XXXXX。

　　申請事項(xiàng)

　　一、對被申請人的診療行為是否存在過錯(cuò)進(jìn)行鑒定；

　　二、對被申請人的醫(yī)療過錯(cuò)行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；

　　三、對被申請人的醫(yī)療過錯(cuò)行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定；

　　四、對申請人的`人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；

　　五、對申請人的護(hù)理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由

　　申請人XXX訴被申請人XXXXXX醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實(shí)，維護(hù)申請人的合法權(quán)益，明確被申請人對申請人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額，申請人依法申請貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對上訴申請事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定，請貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu)！

　　此致

敬禮

　　XXXX人民法院

　　申請人：

　　年 月 日

醫(yī)療損害鑒定申請書3

　　申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務(wù)：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯(lián)系電話：_______________________________。

　　被申請人：_________________人民醫(yī)院，地址：________________鎮(zhèn)_______________路__________號，電話：_______________________________。

　　法定代表人：_________________，職務(wù)：________________

　　申請鑒定事項(xiàng)：_________________

　　申請法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對如下事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定：_________________

　　1、____________人民醫(yī)院對施安明診療行為是否存在過錯(cuò)。

　　2、____________人民醫(yī)院的'過錯(cuò)行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

醫(yī)療損害鑒定申請書4

　　申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

　　請求事項(xiàng)：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　_____年_____月_____日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的`勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請人：__________________

醫(yī)療損害鑒定申請書5

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　根據(jù)實(shí)際情況，在平等協(xié)商，自愿互諒的基礎(chǔ)上，本于誠信，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意解除20__年7月16日簽訂xx的《工程承包合同》及其它相關(guān)協(xié)議。自協(xié)議解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責(zé)任。

　　二：甲乙雙方同意對于合同訂立、執(zhí)行過程中各自的任何形式的損失自行負(fù)責(zé)擔(dān)。

　　三：鑒于合同未能履行是由于客觀經(jīng)濟(jì)形勢變遷造成的，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性退還乙方已經(jīng)交納的`甲方施工管理費(fèi)16.5萬元;待該工程施工完成計(jì)量結(jié)算后(甲方退還乙方已交納甲方10萬元履約保證金。

　　四、甲乙雙方都保留通過訴訟解決本合同爭議的權(quán)利，在本協(xié)議生效后，如果任何一方不履行本協(xié)議約定的義務(wù)，另一方有權(quán)尋求通過訴訟解決爭議。在訴訟過程中，本協(xié)議將不利于違約方的解釋。

　　五、未盡事宜雙方協(xié)商解決。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　日期：____

醫(yī)療損害鑒定申請書6

　　申請人：xx

　　被申請人：xx

　　法定代表人：xx，職務(wù)：xx。

　　申請事項(xiàng)

　　一、對被申請人的診療行為是否存在過錯(cuò)進(jìn)行鑒定；

　　二、對被申請人的醫(yī)療過錯(cuò)行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；

　　三、對被申請人的醫(yī)療過錯(cuò)行為在損害后果中的`責(zé)任程度進(jìn)行鑒定；

　　四、對申請人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；

　　五、對申請人的護(hù)理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由

　　申請人訴被申請人醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實(shí)，維護(hù)申請人的合法權(quán)益，明確被申請人對申請人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額，申請人依法申請貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對上訴申請事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定，請貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu)！

　　此致

X人民法院

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

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