醫(yī)藥費申請書

　　在現(xiàn)在社會，申請書與我們的關(guān)系越來越密切，不同的使用場景有不同的申請書。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編為大家整理的醫(yī)藥費申請書，歡迎大家分享。

醫(yī)藥費申請書1

　　本人系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號碼)，系本地生育醫(yī)療保險參保人(社�？ㄌ枺簒xx;電腦號：xxxx，登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在x省x市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為x市xxx院。本人于年在省市異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。

　　根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費用，請予以辦理為感!

醫(yī)藥費申請書2

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　本人：王 丹，女，漢族，現(xiàn)年33歲，家庭其他成員4人。家住xxxx鄉(xiāng)高澤村委東山自然村。

　　本人20xx年因患直腸癌，在興安縣兩江醫(yī)院住院檢查，20xx年、20xx年在桂林市醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院進行檢查、手術(shù)，化療等治療。具體醫(yī)療費用開支如下：

　　首先，20xx年在興安縣兩江醫(yī)院醫(yī)住院檢查藥費共用去5000多元。

　　其次，20xx年在桂林市醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院進行檢查、手術(shù)等醫(yī)藥費共用去60000多元。20xx年化療6次共用去70000多。20xx年化療2次共用去20xx0多元。

　　20xx年12月至20xx年8月，共計醫(yī)療費用170000多元。其中除去報銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費40000元左右。自己出資，親友借資130000多元。

　　因本人家庭經(jīng)濟收入非常困難，無力承擔本次治病的昂貴的醫(yī)藥費用，其中大部分的'治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。20xx年7月，因本人無法承擔這樣的大病醫(yī)療費用，不得不向醫(yī)院申請出院回家進行保守治療。 現(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)，其中還有后期的化療治療，還有第二次手術(shù)，也就還有更加多的醫(yī)藥費用支出。

　　因此，本人特向xxxx人民政府民政辦申請大病醫(yī)療救助申請，請縣鄉(xiāng)民政辦能夠考慮到我家的實際情況，能給予一定的民政資助金為盼！本人及全家老小向鄉(xiāng)民政組織致謝，感激不盡！

　　此致

敬禮

　　XXX

　　20xx年XX月XX日

醫(yī)藥費申請書3

申請人：

　　xx，男，漢族，________年____月____日出生，住所地xx市xx區(qū)楊柳鎮(zhèn)雙樂村元灣組25號。

　　被申請人：

　　xx，男，漢族，________年____月____日出生，住所地安徽省xx市xx區(qū)楊柳鎮(zhèn)新龍村談三組29號。

　　申請事項：

　　1、被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無因果關(guān)系鑒定；

　　2、被申請人涉案醫(yī)療費用中與交通事故損害沒有關(guān)聯(lián)性的'用藥及醫(yī)療費用鑒定。

　　事實與理由：

　　被申請人xx訴申請人xx道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，被申請人在該交通事故中受傷，被申請人被醫(yī)療機構(gòu)診斷的傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病，且在治療過程中醫(yī)療機構(gòu)對被申請人上述疾病連同交通事故損害一并治療。申請人認為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒有因果關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)對被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產(chǎn)生的醫(yī)療費用與交通事故沒有關(guān)聯(lián)性。

　　據(jù)此為查明本案事實，現(xiàn)申請人依法向貴院申請對本案被申請人（受害人）腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關(guān)系及被申請人醫(yī)療費中與交通事故損害沒有關(guān)聯(lián)性用藥鑒定（含醫(yī)療費關(guān)聯(lián)性審查）

　　請予準許。

　　此致xx市xx區(qū)人民法院

　　申請人：

　　日期：年 月 日

醫(yī)藥費申請書4

　　一、工傷醫(yī)療費報銷

　　職工在工傷認定后，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，憑工傷認定結(jié)論、出院小結(jié)復(fù)印件（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價）、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）申請報銷。

　　二、舊傷復(fù)發(fā)、康復(fù)治療核準

　　工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復(fù)申請表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）核準后到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。對舊傷復(fù)發(fā)有爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確認。

　　三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

　　工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出建議、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》并簽明意見，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）核準后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費用由單位或職工墊付，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）申請報銷。

　　四、個人醫(yī)藥費用報銷

　　工傷職工報銷個人醫(yī)藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療工傷的費用；經(jīng)批準轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)的費用；工傷職工國內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療（只能在非營利性醫(yī)療機構(gòu)）的費用；因公出差期間因工傷所致的`急診、急救的費用。

　　報銷個人醫(yī)藥費用須報送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明，出院小結(jié)（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價）、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）申請報銷。

　　五、輔助器具配置核準與費用結(jié)算

　　工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）核準后，到協(xié)議輔助器具配置機構(gòu)配置。

　　協(xié)議輔助器具配置機構(gòu)配置費用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結(jié)算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核準單》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）審核結(jié)算。

　　六、駐外人員和異地定居工傷人員的備案

　　單位須報送下列資料辦理備案手續(xù)：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。

　　七、一次性工傷待遇申領(lǐng)

　　一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結(jié)論、勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）核定。

　　八、供養(yǎng)親屬的待遇資格審核

　　單位憑工傷認定結(jié)論、勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）進行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。

　　九、經(jīng)常性待遇申領(lǐng)

　　工傷保險經(jīng)常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。單位憑工傷認定、勞動能力鑒定結(jié)論，供養(yǎng)親屬資格確認的《供養(yǎng)親屬資格核定表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》。

　　十、經(jīng)常性待遇資格年審

　　《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時需填寫《***市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）蓋章確認。

醫(yī)藥費申請書5

　　尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫***，系**鎮(zhèn)**村***組村民。我家的月收入是零元，家庭生活特別困難，具體情況是：

　　我本人，xxxx年7月生，于20xx年5月患腦溢血疾病，每天只是坐在家里面吃藥，每個月的醫(yī)藥費需要600元左右，不能從事生產(chǎn)勞動和家庭勞動，每天吃喝拉撒睡都要妻子照顧，經(jīng)貴陽醫(yī)學(xué)院鑒定為“四級”殘廢。

　　妻子，***，xxx年6月出生，身患下肢膝關(guān)節(jié)嚴重骨質(zhì)增生等全身多處疾病，經(jīng)常往醫(yī)院就醫(yī)，每個月的醫(yī)藥費需要500元左右，每天只能勉強在家做一些輕微的家務(wù)活，不能夠外出勞動。我們平常的生活開銷都是靠兒女們來就給。

　　由于我們年紀大，不能夠外出干農(nóng)活了，加上積勞成疾，昂貴的.醫(yī)藥費讓我無力承擔，現(xiàn)在生活舉步維艱，幸好，我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。

　　懇請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障為謝。

　　特此申請

　　此致

敬禮！

　　申請人：

醫(yī)藥費申請書6

學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　根據(jù)《高風中學(xué)教職工勞動報酬分配方案》及《高風中學(xué)教師、職員個人門診醫(yī)療費用報銷的規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，本人醫(yī)療費用已超出個人帳戶，特向?qū)W校申請補助金，請校務(wù)會予以審核批示。

　　具體情況為：本人醫(yī)保個人帳戶為xx元，實際醫(yī)療費用為xx元，醫(yī)療費用已超出個人帳戶xx元，超出部分補助金報銷80%為xx元。

　　此致！

敬禮

　　申請人：xxx

　　申請時間：20xx年x月x日

醫(yī)藥費申請書7

尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xxx，系xx鎮(zhèn)xx村xxx組村民。我家的月收入是零元，家庭生活特別困難，具體情況是：

　　我本人，1948年7月生，于20xx年5月患腦溢血疾病，每天只是坐在家里面吃藥，每個月的`醫(yī)藥費需要600元左右，不能從事生產(chǎn)勞動和家庭勞動，每天吃喝拉撒睡都要妻子照顧，經(jīng)貴陽醫(yī)學(xué)院鑒定為“四級”殘廢。

　　妻子，xxx，1953年6月出生，身患下肢膝關(guān)節(jié)嚴重骨質(zhì)增生等全身多處疾病，經(jīng)常往醫(yī)院就醫(yī)，每個月的醫(yī)藥費需要500元左右，每天只能勉強在家做一些輕微的家務(wù)活，不能夠外出勞動。我們平常的生活開銷都是靠兒女們來就給。

　　由于我們年紀大，不能夠外出干農(nóng)活了，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費讓我無力承擔，現(xiàn)在生活舉步維艱，幸好，我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。

　　懇請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障為謝。

　　特此申請！

申請人：

　　20xx年5月17日

醫(yī)藥費申請書8

xxx保險公司：

　　由于在校內(nèi)打球，導(dǎo)致xxx什么地方xxx受傷，被送往醫(yī)院后共花費..元錢。由于學(xué)校在xxx保險公司名字xxx貴保險公司投有學(xué)生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類，現(xiàn)特向xxx保險公司名字xxx貴保險公司提出賠付，謝謝!!

　　此致!

　　再次感謝!

xxx

20xx年x月x日

醫(yī)藥費申請書9

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是xxx的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

　　退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費不計其數(shù)。僅xxxx年至尚未報銷的.住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷，新的醫(yī)療費還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

　　我相信，無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。此致敬禮！

　　xxxxxxxx機械廠退休職工：

　　xxxx年xx月xx日

醫(yī)藥費申請書10

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫***，男、保安族、現(xiàn)年54歲家中7口人。現(xiàn)住吹麻灘鎮(zhèn)后溝村二社14號。

　　我與XXXX年5月份患肝硬化、胃潰瘍等病，先后在蘭州蘭大二院、積石山縣吹麻灘民族醫(yī)院住院治療，長達半年之久�；ㄙM醫(yī)藥費120xx多元，生活、護理費、車費等15000多元。共計花費27000多元，現(xiàn)在民族醫(yī)院繼續(xù)住院治療。

　　但我是一個靠種地為生的農(nóng)民，家中沒有其他經(jīng)濟來源，目前已借債近20xx0元，無法繼續(xù)住院治療，特寫此申請，請求貴局領(lǐng)導(dǎo)伸出援救之手，給予經(jīng)濟救助，以解我燃眉之急。

　　此致

敬禮

　　XXX

　　20xx年XX月XX日

醫(yī)藥費申請書11

深圳市社會保險基金管理局xx分局：

　　本人xx系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號碼），系本地生育醫(yī)療保險參保人（社保卡號：x；電腦號：x，20xx年x登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在X_省X_市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為x市院。本人于xx年在x省Xx市xx異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。

　　根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費用，請予以辦理為感！

　　申請人：（簽字）

　　申請時間：20xx年x月x日

醫(yī)藥費申請書12

　　由于在校內(nèi)打球，導(dǎo)致受傷，被送往醫(yī)院后共花費錢。由于學(xué)校在(保險公司名)貴保險公司投有學(xué)生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類，現(xiàn)特向(保險公司名)貴保險公司提出賠付，謝謝!

　　此致!

　　再次感謝!

申請人：學(xué)校班

申請時間：

醫(yī)藥費申請書13

　　本人系蘭坪縣、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會四組村民張xx，女，白族，初中文化，現(xiàn)齡28歲。我于20xx年5月結(jié)婚后，由于家庭經(jīng)濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務(wù)工，根據(jù)家庭經(jīng)濟收入的能力，結(jié)婚后幾年來一直不要小孩，在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初，與愛人考慮成熟后，決定準備生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在麗江與愛人務(wù)工的我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴重的'宮外孕破裂，這在萬和醫(yī)院手術(shù)治療還是風險與考驗，并且根據(jù)我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關(guān)專家醫(yī)生的'建議下，結(jié)合我們的實際情況，商定在麗江就地手術(shù)治療。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進行手術(shù)治療，于20__年4月17日初步治愈出院，手術(shù)治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導(dǎo)致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調(diào)養(yǎng)，短時期內(nèi)無法做工。為此，特向上級民政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出申請，望按照相關(guān)的大病醫(yī)療保險報銷程序給予辦理有關(guān)手續(xù)為謝！

　　特此申請

　　申請人：

　　20xx年6月8日

醫(yī)藥費申請書14

尊敬的xx領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人xx是職工的家屬，老公xx因患肝癌去世。老公xx住院期間，花費了所有積蓄，還欠下了不少外債。本人目前沒有固定工作及收入，加之身體不太好，經(jīng)常生病�，F(xiàn)與兒子相依為命，兒子開始讀高中正是屬于用錢的關(guān)鍵時期，父母年事已高，體弱多病，整個家庭的.經(jīng)濟壓力都落在我一人身上。希望支隊領(lǐng)導(dǎo)酌情考慮本人的困難情況，望予以批準遺屬生活困難補助。

此致

　　xx人民法院

　　申請人：xxxx

　　xxxx年xx月xx日

醫(yī)藥費申請書15

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

　　退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費不計其數(shù)。僅xx年至尚未報銷的.住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷，新的醫(yī)療費還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

　　我相信，無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《xx市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。此致敬禮！

　　輕工機械廠退休職工：

　　xx年xx月xx日

【醫(yī)藥費申請書】相關(guān)文章：

醫(yī)藥費申請書08-25

醫(yī)藥費報銷申請書06-11

報銷醫(yī)藥費申請書05-13

報銷醫(yī)藥費申請書11-23

醫(yī)藥費申請書15篇08-25

醫(yī)藥費申請書(15篇)03-24

醫(yī)藥費報銷申請書15篇06-11

報銷醫(yī)藥費申請書精選15篇11-23

報銷醫(yī)藥費申請書15篇02-12