醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書

　　在法律不斷完善的社會中，我們會經(jīng)常使用申請書，利用申請書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。那么相關(guān)的申請書到底怎么寫呢？下面是小編整理的醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書1

　�。ㄒ唬┗挤疆�(dāng)事人基本情況

　　患者姓名：XX性別：X年齡：XX

　　身份證號：XXX電話：XXX家庭住址：XXX

　　委托代理人姓名：XX電話：XXX與患者關(guān)系：XX

　　（二）申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：

　�。ㄈ�）申請調(diào)解的'爭議要點(diǎn)及理由：

　�。ㄋ模┥暾堈{(diào)解的賠償金額：

　　特申請XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

　　申請人：

　　申請日期：20xx年xx月xx日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書2

　　甲方：_________________公司

　　乙方：_________________公司

　　原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議書：

　　1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔(dān))，該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項(xiàng)中支付，且甲方同意從凍結(jié)款項(xiàng)中另行劃款_______萬元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項(xiàng)的凍結(jié)。

　　2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢;

　　3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。

　　4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計(jì)合理使用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任，并出具必須的質(zhì)量保修書。

　　5、對于_______建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的'驗(yàn)收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)提供，并同意負(fù)全部提供責(zé)任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉(zhuǎn)付。

　　6、甲方雙方均放棄追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。

　　7、本案訴訟費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

　　甲方：____________公司

　　乙方：____________公司

　　________年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書3

　　編號：_______________(______)______調(diào)______號

　　申請人：_______________

　　被申請人：_______________

　　糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的'嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進(jìn)行調(diào)解。

　　經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　1.由________________承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用_____________元;

　　2.________________與________________即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

　　履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：_______________

　　1.本協(xié)議簽定之時，由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;

　　2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

　　本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

　　當(dāng)事人(簽名)_____________

　　調(diào)解員(簽名)_____________

　　________________年__________月___________日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書4

　　申請人：姓名：______，性別：______，民族：______，出生：______，日：______，聯(lián)系方式：______，單位或住址：______

　　被申請人：______單位名稱：______法定代表人職務(wù)：______，聯(lián)系方式：______，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：______，單位地址______

　　糾紛簡要情況：______

　　當(dāng)事人申請事項(xiàng)：

　　行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。

　　申請人：______

　　日期：______

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書5

　　（一）患方當(dāng)事人基本情況

　　患者姓名：____________性別：______年齡：____________

　　身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________

　　委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關(guān)系：____________

　�。ǘ�）申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：

　�。ㄈ�）申請調(diào)解的`爭議要點(diǎn)及理由：

　�。ㄋ模┥暾堈{(diào)解的賠償金額：

　　特申請__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會予以調(diào)解。

　　申請人：______

　　日期：______

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