醫(yī)療鑒定申請書(15篇)
在市場經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天，我們都會用到申請書，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。來參考自己需要的申請書吧！下面是小編為大家整理的醫(yī)療鑒定申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫(yī)療鑒定申請書1
申請人：______
性別：女民族：漢工作單位：________，住址：________，聯(lián)系電話：___________
被申請人：
________醫(yī)院，地址：________，聯(lián)系電話：________
法定代表人：________，職務(wù)：醫(yī)院院長，聯(lián)系電話：________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實和理由
20ｘｘ年10月日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20ｘｘ年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實，申請人認(rèn)為：
一，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人被推進手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大（直徑超過3CM），被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0。3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0。3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的'過失行為所致。
二，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負責(zé)任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。）因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
�。行l(wèi)生局醫(yī)學(xué)會醫(yī)療技術(shù)鑒定辦公室
申請人：________
______年_____月_____日
醫(yī)療鑒定申請書2
申請人：XXXXXXX
被申請人：XXXXXXX
法定代表人：XXXX，職務(wù)：XXXXX。
申請事項
一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定；
二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的`損害后果之間是否存在因果關(guān)系進行鑒定；
三、對被申請人的醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責(zé)任程度進行鑒定；
四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定；
五、對申請人的護理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費數(shù)額進行鑒定。
事實與理由
申請人XXX訴被申請人XXXXXX醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實，維護申請人的合法權(quán)益，明確被申請人對申請人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構(gòu)對上訴申請事項進行司法鑒定，請貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機構(gòu)！
此致
敬禮
XXXX人民法院
申請人：
年 月 日
醫(yī)療鑒定申請書3
申請人：_______________，女，現(xiàn)年_______________歲，漢族，原住址：________________，現(xiàn)住址：________________。
法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，農(nóng)民，住_______________;
法定代理人：_______________，女，漢族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。
被申請人：_______________
法定代表人：_______________，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔(dān)。
事實與理由：
________________年________________月________________日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
________________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心
申請人：________________
法定代理人：________________
________________年________________月________________日
醫(yī)療鑒定申請書4
申請人：xxx
別名：xxx
性別：女
原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村
現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村
法定代理人：xxx，男，19xx年x月xx日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村
法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年x月xx日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村
被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院
法定代表人：李向陽，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔(dān)。
事實與理由：
20xx年x月xx日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年x月xx日
醫(yī)療鑒定申請書5
申請人 ：
性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：
地址： 聯(lián)系電話：
法定代表人： 職務(wù)：醫(yī)院院長 聯(lián)系電話：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實和理由
XX年10月 日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。XX年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。XX年10月 日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實，申請人認(rèn)為：
一，XX年10月日，申請人被推進手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的'結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，XX年10月日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負責(zé)任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
敬禮
申請人：
日期：
醫(yī)療鑒定申請書6
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：魯曉磊，男，1981年2月23日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村；
法定代理人：柳穎瑩，女，漢族，1985年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院
法定代表人：李向陽，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔(dān)。
事實與理由：
20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
新鄭市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠
法定代理人：魯曉磊 柳穎瑩
20xx年1月30日
醫(yī)療鑒定申請書7
申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號____________、聯(lián)系電話____________。
被申請人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務(wù)____________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實和理由
_____年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因___________________________________________________
此致
_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請人：_________________
_____年_____月_____日
醫(yī)療鑒定申請書8
申請人：_________
別名：_________
性別：女
原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村
現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村
法定代理人：_________，男9______年___月______日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村
法定代理人：_________，女，漢族，______年___月______日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村
被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院
法定代表人：李向陽，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔(dān)。
事實與理由：
______年___月______日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
敬禮
申請人：_________
______年___月______日
醫(yī)療鑒定申請書9
申請人：
性別：女
民族：漢
工作單位：
住址：
聯(lián)系電話：
被申請人：
地址：
聯(lián)系電話：
法定代表人：
職務(wù)：醫(yī)院院長
聯(lián)系電話：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實和理由
20xx年10月x日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。XX年10月x日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。XX年10月x日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實，申請人認(rèn)為：
一，XX年10月x日，申請人被推進手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的.事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，XX年10月x日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負責(zé)任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
敬禮
申請人：
日期：
醫(yī)療鑒定申請書10
申請人：XXX；公司名稱：XXX；法定代表人：XXXX；被申請人：XXX
申請事項：
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費用。
2、全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。
事實和理由：
XXXX年XX月XX日XXX駕駛XXX號XX牌小型越野車在XXXX三道街將被申請人XXX撞傷，事故發(fā)生后，XXX到XX省武警總隊醫(yī)院救治，并于同日轉(zhuǎn)至XXX醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，共住院XX天。申請人XXX認(rèn)為被申請人XXX多次轉(zhuǎn)科，醫(yī)療用藥數(shù)量過多，且有些藥物用途不明，據(jù)此為查明本案事實，現(xiàn)依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的.骨折所用的合理醫(yī)療費用，和全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。
請予以準(zhǔn)許。
此致XXX中級人民法院
申請人：XXX
XX年XX月XX日
醫(yī)療鑒定申請書11
申請人：xx
住址：XX縣老隆鎮(zhèn)華光市場
聯(lián)系電話：1
委托代理人：xx
電話：
被申請人：XX縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住XX縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進行。
10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。
10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——劉悅。
因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的'勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉(zhuǎn)院工作安排。
4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)腦實質(zhì)出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；
三、20xx年5月10日，XX市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果：
1、腦性癱瘓；
2、胼胝體發(fā)育不良？
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：
1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變；
2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；
3、院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；
4、院方工作人員明知院方醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備有限，未能及時要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實施轉(zhuǎn)院治療，并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對嬰兒的搶救；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。
6、上述2、3、4、5點原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故XX縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責(zé)任。
申請要求：
1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復(fù)治療費用已近10萬，好在近年來國家政策好，實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，治療費用可以報銷一部分；
2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔(dān)，故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。
此致
敬禮
XX市衛(wèi)生局
申請人：
醫(yī)療鑒定申請書12
申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮(zhèn)________組，公民身份證：___________________________，聯(lián)系方式：___________________________。
申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮(zhèn)________組，公民身份證：___________________________，聯(lián)系方式：___________________________。
申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮(zhèn)________組，公民身份證：___________________________，聯(lián)系方式：___________________________。
申請人朱________與患者________系夫妻關(guān)系，膝下有____________。
被申請人：___________________________人民醫(yī)院，住所地貴州____________，統(tǒng)一社會信用代碼：___________________________;
法定代表人：___________________________，系該醫(yī)院院長;聯(lián)系方式：___________________________;
請求事項：_______________
請求鑒定機構(gòu)依法對被申請人醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療事故鑒定，以及醫(yī)療事故參與度的鑒定。
事實和理由：
一、事發(fā)經(jīng)過：
____________年______月______日，患者因“右上腹疼痛”被申請人肝膽胰脾外科，B超提示“膽囊體積大，膽囊壁厚，毛糙，膽囊體部實性團塊，Ca”,初步診斷：_______________膽囊腫瘤，性質(zhì)待定?高血壓病。____________年______月______日，以“輸尿管結(jié)石”轉(zhuǎn)泌尿外科;____________年______月______日，作“輸尿管鏡檢查，左側(cè)輸尿管結(jié)石碎石，雙“J”管內(nèi)置管術(shù)”;____________年______月______日，轉(zhuǎn)肝膽胰脾外科;____________年______月______日作“膽囊癌根治術(shù)，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結(jié)清除、肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù)、胰頭后淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹腔沖洗置管引流術(shù)”;______月______日__________________，搶救一次;______月______日____________轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科;______月______日____________作“開腹探查手術(shù)”，發(fā)現(xiàn)肝創(chuàng)面近鐮狀韌帶處有一細小膽管，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出。仔細探查肝右葉創(chuàng)面、肝十二指腸韌帶、胰腺及十二指腸周圍未見明顯膽漏、胰漏、腸漏及出血，術(shù)后血透。______月______日至______月______日，病情危重，持續(xù)發(fā)熱38.9至39，心率快136次/分，呼吸快，持續(xù)低氧，四肢浮腫，去甲腎上腺素維持。10月31日____________，行“腹腔穿刺置管術(shù)”。______月______日至______月______日，發(fā)熱38.7，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml，貧血，循環(huán)不穩(wěn)。______月______日，臨床藥學(xué)會診：_______________“發(fā)熱、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會診：_______________“側(cè)引流管頭端可疑位于小腸腸管內(nèi)，引流物似腸內(nèi)容物，不能完全排除腸瘺可能”。______月______日____________胃腸肛腸疝外科會診：_______________“結(jié)合腹部CT，不除外左側(cè)引流管植入腸腔內(nèi)可能，但患者目前引流管通暢，無明顯腹痛，腹腔無明顯積液，暫不考慮手術(shù)”。______月______日____________，腹腔引流560ml黃色膿性液體。______月______日____________，腹腔引流190ml黃色膿性液體。______月______日____________，心率120次/分;______年______月______日____________，診斷“彌漫性腹膜炎，感染性休克、腎功能衰竭”作“開腹探查術(shù)”，見右上腹、左側(cè)結(jié)腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見胃容物，游離、離斷胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜囊，見小網(wǎng)膜囊內(nèi)膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小，術(shù)中出血1000ml。______月______日，凝血功能和血小板開始進行下降;____________年11月16日____________，血壓下降、心率和呼吸增快。22時04分，血壓下降、心跳驟停，53分宣布死亡。
二、被申請人醫(yī)療行為方面存在以下問題：
1、患者于____________年______月______日入院，______月______日，醫(yī)院未檢查腎功能泌尿外科在全身麻醉下為患者實施“輸尿管鏡檢查，左側(cè)輸尿管結(jié)石碎石，雙“J”管內(nèi)置管術(shù)”。15日，腎功能提示異常。19日，肝膽胰脾外科未對腎功能異常重視，在全身麻醉下為患者實施“膽囊癌根治術(shù)，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結(jié)清除、肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù)、胰頭后淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹腔沖洗置管引流術(shù)”等大手術(shù)。直到11月16日患者死亡，歷經(jīng)40天，患者腎功能一直都存在異常情形，而醫(yī)院從未請腎內(nèi)科及相關(guān)學(xué)科會診等，就開始盲目為患者一而再、再而三為患者實施多次、復(fù)雜手術(shù)。因此，申請人認(rèn)為被申請人對患者手術(shù)前的病情存在明顯診斷不清楚、手術(shù)準(zhǔn)備不充分的`情形，導(dǎo)致患者疾病加重惡化，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不可推卸的責(zé)任。
2、____________年10月22日，醫(yī)院為患者作“開腹探查手術(shù)”，術(shù)中“發(fā)現(xiàn)肝創(chuàng)面近鐮狀韌帶處有一細小膽管，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出”。予以證實，10月19日醫(yī)院為患者作“膽囊癌根治術(shù)，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結(jié)清除、肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù)、胰頭后淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹腔沖洗置管引流術(shù)”手術(shù)失敗，存在“膽漏情形”。________年______月______日，醫(yī)院又再次為患作“開腹探查術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)“見右上腹、左側(cè)結(jié)腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見胃容物，游離、離斷胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜囊，見小網(wǎng)膜囊內(nèi)膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小”。______月______日“膽囊癌根治術(shù)”手術(shù)失敗出現(xiàn)“膽漏”，______月______日作“開腹探查手術(shù)”理應(yīng)當(dāng)徹底清理腹腔感染灶等，而醫(yī)院又錯過機會，致使患者因嚴(yán)重感染致其死亡。還有，______月______日，醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科為患者盲探性行“腹腔穿刺置管術(shù)”。______月______日至______月______日，發(fā)熱38.7，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml，貧血，循環(huán)不穩(wěn)。______月______日，臨床藥學(xué)會診：_______________“發(fā)熱、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會診：“側(cè)引流管頭端可疑位于小腸腸管內(nèi)，引流物似腸內(nèi)容物，不能完全排除腸瘺可能”。因此，申請人認(rèn)為醫(yī)院工作極其不嚴(yán)謹(jǐn)、極其不認(rèn)真，導(dǎo)致“膽漏”、“腸漏”嚴(yán)重事件發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)該項完全責(zé)任。
3、從____________年______月______日至______月______日，患者的凝血功能、血小板極度惡化，醫(yī)院也未請血液內(nèi)科等有關(guān)科室會診協(xié)助，更沒有采取快速有效措施予以糾正，致使患者死于多器官功能衰竭。
綜上，申請人認(rèn)為被申請人的醫(yī)療行為存在嚴(yán)重過錯，以患者死亡結(jié)果之間存在直接因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)構(gòu)成醫(yī)療事故;醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本次醫(yī)療事故的主要責(zé)任。
此致
____________醫(yī)學(xué)會
申請人：_______________
______年______月______日
醫(yī)療鑒定申請書13
申請人：劉________，男，56歲，工人，現(xiàn)住______省______市______區(qū)_____街______號。系死者劉的父親。
死者：劉________，女，22歲，工人，生前住址同申請人。
被申請人：_______省_______市______區(qū)衛(wèi)生院。
法定代表人：孫_______，院長。
請求事項：請______市衛(wèi)生局醫(yī)療事務(wù)技術(shù)鑒定委員會為死者劉______的死亡原因和______市______區(qū)衛(wèi)生院的搶救情況作出鑒定結(jié)論。
事實和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時許服毒自殺，被家人發(fā)現(xiàn)時，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把劉_______送到附近的______區(qū)衛(wèi)生院去緊急搶救。劉_______被送到衛(wèi)生院以后，該院搶救室鎖門，醫(yī)護人員不知去向。經(jīng)過四處打聽才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護士宋_______去商店了。約半小時后，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開始洗腸等搶救活動。雖然經(jīng)過半小時的搶救，終因錯過了搶救的.良好時機，劉______死在衛(wèi)生院。我們要求區(qū)衛(wèi)生院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結(jié)論是：劉_______服毒劑量大，即使及時搶救也不會有效果。該院的結(jié)論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫(yī)療事故。為此，醫(yī)患雙方發(fā)生了爭執(zhí)。
我們認(rèn)為，醫(yī)療事故分技術(shù)事故和責(zé)任事故兩種。衛(wèi)生院的搶救室在正常工作時間鎖門，醫(yī)護人員離崗，是不是沒有盡到責(zé)任?既然認(rèn)為劉_______沒有搶救價值，衛(wèi)生院為什么在耽誤了半小時搶救時間之后還進行了半小時的搶救?對一個沒有搶救價值的患者還要搶救，難道衛(wèi)生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎?我們向________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會提出醫(yī)療事故鑒定申請，請對患者劉______的搶救經(jīng)過作出鑒定結(jié)論。
此致
_______省_______市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會
醫(yī)療鑒定申請書14
申請人：
被申請人：
醫(yī)院，
地址，
聯(lián)系電話。
法定代表人（負責(zé)人）：
姓名：
職務(wù)。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實和理由
________年____月____日下午，申請人之子______（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至____月____日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至____月____日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實得了肺血栓，當(dāng)天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的`醫(yī)治和護理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負責(zé)任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局
申請人：_________
日期：_________年____月____日
醫(yī)療鑒定申請書15
您好，根據(jù)我國的司法執(zhí)行規(guī)定，撫養(yǎng)費移送執(zhí)行申請書的規(guī)定如下：_________________
申請人：_________________a，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學(xué)學(xué)生，現(xiàn)住__________縣__________路__________號。法定代理人：_________________b，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現(xiàn)住址同上。
被申請人：_________________c，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現(xiàn)住__________縣__________路__________號。
請求事項：
申請人與被申請人之間因增加撫養(yǎng)費一案業(yè)經(jīng)__________縣人民法院于__________年__________月__________日作出(__________)_____字第__________號民事判決，被申請人拒不遵照判決履行給付義務(wù)。為此，特申請人民法院予以強制執(zhí)行。
事實與理由：(應(yīng)祥述，此略。)
為維護申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條第1款之規(guī)定，特向人民法院提出申請強制被申請人c每月繼續(xù)給付申請人a子女撫養(yǎng)費__________元。
此致
__________縣人民法院
申請人：_________________
法定代理人：_________________
__________年__________月__________日
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