醫(yī)療事故處理申請書（精選12篇）

　　在社會不斷進步的今天，我們會經(jīng)常使用申請書，我們在寫申請書的時候需要注意問題。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編收集整理的醫(yī)療事故處理申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　醫(yī)療事故處理申請書 1

　　申請人：________________

　　性別：________________

　　民族：________________

　　工作單位：________________

　　住址：________________

　　聯(lián)系電話：________________

　　被申請人：________________

　　地址：________________

　　聯(lián)系電話：________________

　　法定代表人：________________

　　職務：________________

　　醫(yī)院院長聯(lián)系電話：________________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定

　　事實和理由

　　________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人接受了腹腔鏡取石手術。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__年__月__日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

　　根據(jù)上述事實，申請人認為：

　　一、________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二、________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的`是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

　　三、術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

　　此致

_______________ 法院

　　申請人：________________

　　________________ 年 ________________ 月 ________________ 日

　　醫(yī)療事故處理申請書 2

　　申請人：___

　　住址：___

　　身份證號碼：

　　聯(lián)系電話：

　　被申請人：____醫(yī)院

　　申請事項：

　　一、請求對__市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。

　　二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人之妻__因突發(fā)失語、左側肢體功能障礙4小時于________年____月____日入住被申請人處，入院診斷為：

　　1、腦出血；

　　2、高血壓病3級極高危組；

　　3、腦梗死恢復期；

　　4、顱內動脈瘤。

　　診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　________年____月____日

　　醫(yī)療事故處理申請書 3

　　申請人：___

　　被申請人：___

　　法定代表人：___

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。

　　事實和理由

　　申請人于__年__月__日入住被申請人婦產科分娩，于__日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

　　1、早產極低體重兒。

　　2、新生兒肺透明膜病。

　　鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂__市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至__市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的'；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

　　嬰兒到__市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定申請，請求貴局依法給予ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。

此致

__市衛(wèi)生局

申請人：___

　　__年__月__日

　　醫(yī)療事故處理申請書 4

　　申請人：

　　法定代理人：

　　法定代理人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。

　　2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫(yī)療ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定機構做出正確結論。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___

　　__月__日

　　醫(yī)療事故處理申請書 5

　　申請人：

　　姓名:___，

　　性別：___，

　　民族：___，

　　出生年月：___，

　　聯(lián)系方式：

　　單位或住址

　　被申請人：單位名稱法定代表人職務：___，聯(lián)系方式：___，委托代理人職務聯(lián)系方式：___，單位地址糾紛

　　簡要情況：

　　當事人申請事項：

　　行政調解人員已將調解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調解。

　　申請人：

　　__年__月__日

　　醫(yī)療事故處理申請書 6

　　申請人：

　　被申請人：

　　醫(yī)院，

　　地址，

　　聯(lián)系電話。

　　法定代表人（負責人）：

　　姓名：

　　職務。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定；

　　事實和理由

　　________年____月____日下午，申請人之子______（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至____月____日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至____月____日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　　一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的`醫(yī)治和護理義務，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　　四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。

　　綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。

此致

區(qū)衛(wèi)生局

　　申請人：_________

　　日期：_________年____月____日

　　醫(yī)療事故處理申請書 7

　　申請人：___

　　性別：男

　　出生年月：__年_月__日

　　地址：___

　　聯(lián)系電話：___

　　被申請人：___

　　治療經(jīng)過：

　　__年_月__日，申請人被打傷面部，__年_月__日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療，經(jīng)被申請?zhí)嶤T檢查診斷意見為：左側下頜骨骨折，__年_月__日下午，被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進行手術，術后，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉，而且面部已無感覺，但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息，__年_月__日，申請人輸出院手續(xù)，申請人回家后，病情越來越嚴重，后于__年_月__日，申請人到北京ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">中國人民解放軍醫(yī)院進行檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側面褆神經(jīng)損傷。現(xiàn)在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。

　　在鄭州大學第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄專科檢查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側頜面對稱，給過診院手術后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因為手術導致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術明顯存在嚴重錯誤。

此致

敬禮

　　申請人：___

　　__年_月__日

　　醫(yī)療事故處理申請書 8

　　申請人：_______________

　　住址：_______________

　　身份證號碼：_______________

　　聯(lián)系電話：_______________

　　被申請人：_______________

　　申請事項：_______________

　　一、請求對_______________醫(yī)療是否錯誤進行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。

　　二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人之妻因突發(fā)失語、左側肢體功能障礙4小時于________年____月____日入住被申請人處，入院診斷為：

　　1.腦出血；

　　2.高血壓病3級極高危組；

　　3.腦梗死恢復期；

　　4.顱內動脈瘤。

　　診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：___________________________________________________________為此，特申請依法ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。

此致

敬禮

　　申請人：_______________

　　________年____月____日

　　醫(yī)療事故處理申請書 9

尊敬的__醫(yī)療事故處理委員會：

　　我是患者__的家屬，因我的親人于__年__月__日在__醫(yī)院就診期間發(fā)生了醫(yī)療事故，特向貴委員會申請進行調查和處理。

　　事件經(jīng)過如下：

　　__年__月__日，我親人前往__醫(yī)院就診，接受了__醫(yī)生的治療。

　　__醫(yī)生在對我親人進行治療過程中，出現(xiàn)了醫(yī)療事故，導致我親人的`身體健康受到了嚴重影響。

　　事發(fā)后，我多次與__醫(yī)院進行溝通，要求對醫(yī)療事故進行調查和處理，但未得到有效的解決。

　　基于上述事實，我在此申請貴委員會對此事進行調查和處理，并請求貴委員會按照相關法律法規(guī)，對醫(yī)院和醫(yī)生進行嚴格的處理，維護患者的合法權益。

　　特此申請！

　　申請人（簽名）：___________________

　　日期：_______________________

　　醫(yī)療事故處理申請書 10

尊敬的__醫(yī)療事故處理委員會：

　　我是患者__的家屬，經(jīng)過長時間的溝通和努力，我仍然沒有得到滿意的答復。我認為，我的親人遭受的醫(yī)療事故是非常嚴重的，對他的身體健康和精神狀態(tài)造成了極大的傷害。我在此申請貴委員會再次調查此事，并對醫(yī)院和醫(yī)生進行更嚴格的處理，以維護患者的合法權益。

　　事實上，在__醫(yī)院的治療過程中，我的`親人遭受了__醫(yī)生的誤診和治療不當。醫(yī)生在沒有對病情進行全面的評估和檢查的情況下，就對患者進行了不必要的手術和治療。這不僅延誤了患者的病情，也加重了患者的痛苦和傷害。而且，在醫(yī)療事故發(fā)生后，醫(yī)院并沒有采取有效的措施，以避免類似的事件再次發(fā)生。

　　在此，我希望貴委員會能夠重視此事，認真對待我的申請，對醫(yī)院和醫(yī)生進行嚴格的調查和處理。我希望能夠得到一個公正、合理的結果，以維護患者的權益和尊嚴。

　　謝謝您對我的關注和支持。

　　此致

敬禮！

　　申請人（簽名）：___________________

　　日期：_______________________

　　申請人：

　　醫(yī)療事故處理申請書 11

　　姓名：

　　身份證號碼：

　　聯(lián)系電話：

　　聯(lián)系地址：

　　被申請人：

　　醫(yī)院名稱：

　　醫(yī)生姓名：

　　醫(yī)院地址：

　　聯(lián)系電話：

　　聯(lián)系地址：

　　申請事項： 請求被申請人對醫(yī)療事故進行調查處理。

　　申請理由： 本人于__年__月__日因__病癥到被申請人處就診，由醫(yī)生___診斷為__病癥，并進行了__治療。但是，在治療過程中，醫(yī)生的不當操作導致了本人身體的嚴重損傷。本人在治療后經(jīng)過多次治療和康復，仍然無法完全恢復到健康狀態(tài)。

　　基于上述事實，本人要求被申請人對醫(yī)療事故進行調查處理，并對本人遭受的.經(jīng)濟和身體損失進行賠償。同時，希望被申請人能夠對醫(yī)療操作中存在的問題進行整改，提高醫(yī)療服務質量，避免類似事故再次發(fā)生。

　　申請人簽名：

　　日期：

　　醫(yī)療事故處理申請書 12

尊敬的__醫(yī)院：

　　我是__，于__年__月__日在貴院進行了__手術。手術后不久，我開始出現(xiàn)了__癥狀，經(jīng)過多次檢查和治療，我的病情仍然沒有得到有效控制。

　　經(jīng)過對醫(yī)療過程的認真分析和回憶，我認為我的`病情加重和延誤的原因是貴院的醫(yī)療操作存在嚴重的過失和失誤，嚴重損害了我的身體健康和權益。因此，我在此申請對此次醫(yī)療事故進行處理。

　　具體來說，我要求貴院承擔以下責任：

　　對我的身體損害進行賠償，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費等。

　　對貴院的醫(yī)療管理和質量進行審查和整改，避免類似事件再次發(fā)生。

　　對貴院醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風和職業(yè)操守進行調查和懲戒，以維護醫(yī)療行業(yè)的良好形象和公信力。

　　以上是我對此次醫(yī)療事故的申請，希望貴院能夠認真對待，積極配合，并給予我滿意的處理結果。謝謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　聯(lián)系電話：

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