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賠償仲裁申請(qǐng)書

時(shí)間:2022-09-08 18:19:38 申請(qǐng)書 我要投稿

賠償仲裁申請(qǐng)書15篇

  現(xiàn)今社會(huì)公眾的追求意識(shí)不斷提升,申請(qǐng)書與我們的關(guān)系越來(lái)越密切,請(qǐng)注意不同的對(duì)象有不同的申請(qǐng)書。那么申請(qǐng)書應(yīng)該怎么寫才合適呢?下面是小編收集整理的賠償仲裁申請(qǐng)書,希望能夠幫助到大家。

賠償仲裁申請(qǐng)書15篇

賠償仲裁申請(qǐng)書1

  申請(qǐng)人:_________________,性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日,身份證上的地址_________________、身份證號(hào)_________________。

  被申請(qǐng)人:_________________

  法人代表:_______________

  聯(lián)系電話:_________________(公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的'電話)

  案由:勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛

  仲裁請(qǐng)求:

  分成幾大項(xiàng),將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來(lái),比如,

  1、先要解除勞動(dòng)關(guān)系;

  2、一次性傷殘補(bǔ)助金;

  3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金;

  4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;

  5、工傷期間的待遇;

  6、墊付的醫(yī)療費(fèi)等等。

  事實(shí)與理由:

 。ㄈ鐚(shí)陳述從什么時(shí)間應(yīng)聘到公司,什么時(shí)間發(fā)生工傷事故,怎么發(fā)生的,什么時(shí)候做的認(rèn)定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級(jí)等等)

  最后是現(xiàn)申請(qǐng)人就上述工傷待遇問(wèn)題無(wú)法與被協(xié)商人達(dá)成一致,為此,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,特向貴委員會(huì)申請(qǐng)仲裁,希望能依法裁決。

此致

  _________________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:________________

  申請(qǐng)日期:_________________

賠償仲裁申請(qǐng)書2

  申請(qǐng)人:楊某,男,漢族,xxx年2月2日出生,駕駛員,身份證號(hào):XXXX,住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號(hào),

  被申請(qǐng)人:連云港寧海XX建材有限公司,住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號(hào) 。

  法定代表人:徐XX。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦xxx9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

  2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)xx元。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人于xxx9年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作,并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走,工作至合同解除,被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,xxx0年4月10日中午時(shí)分,申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G82509號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中,行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí),被一輛蘇G86331號(hào)重型自卸貨車撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證xx。致申請(qǐng)人受傷,后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近xx元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動(dòng)不便,病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定,市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[xxx0]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書,認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷,xxx2年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【xxx2】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書,認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上,被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,為了維護(hù)申請(qǐng)人的.合法權(quán)益,依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求

此致

  連云港市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:楊某

  xxx2年 9月 12日

賠償仲裁申請(qǐng)書3

  申請(qǐng)人:xxx,男,漢族,xx年xx月xx日生,身份證號(hào):xxxxx,住xx市xx區(qū)xx路xx號(hào),聯(lián)系方式:xx

  被申請(qǐng)人:xx市xx有限公司,住所地:xx市xx區(qū)xx路xx號(hào),法定代表人:xxx

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系;

  2、依法裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用,總計(jì)xx元(詳見賠償清單)。

  事實(shí)與理由:

  xx年xx月xx日,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂《勞動(dòng)合同》,約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人工廠從事xx工作,月工資為xx元,但申請(qǐng)人并未收到任何形式的合同原件或副本,被申請(qǐng)人也并未幫申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)。xx年xx月xx日,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人廠內(nèi)操作機(jī)床過(guò)程中,由于意外,導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后,申請(qǐng)人被送到xx人民醫(yī)院治療,經(jīng)診斷:右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過(guò)xx天治療后,申請(qǐng)人出院,xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書,建議申請(qǐng)人繼續(xù)治療一個(gè)月,休息兩個(gè)月。xx年xx月xx日,xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》。后經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級(jí)傷殘。在此期間,被申請(qǐng)人除了支付申請(qǐng)人xxx元的'醫(yī)療費(fèi)外,其他的如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計(jì)xx元費(fèi)用,被申請(qǐng)人一概不予支付。以上事實(shí)由門診病歷、xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》、xxx號(hào)《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。

  綜上所述,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處因工致殘,事實(shí)清楚,證據(jù)充分,被申請(qǐng)人應(yīng)足額賠償申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)損失。因此,為了維護(hù)自身權(quán)益,特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁,請(qǐng)貴會(huì)依法裁決。

此致

敬禮! 

 xx市人民法院

具狀人:xxx

  xx年xx月xx日

賠償仲裁申請(qǐng)書4

  申請(qǐng)人:xx,男,彝族,初中文化,xxxx年10月1日生,身份證號(hào)碼:xxxxxxxxx,工作單位:xx技術(shù)有限公司,住址:社區(qū)二組,電話:14288859202。

  被申請(qǐng)人:xx技術(shù)有限公司,地址:xx工業(yè)園區(qū),電話:18359422224。

  仲裁請(qǐng)求:

  一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;

  二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷賠償相關(guān)費(fèi)用合計(jì)194244.00元。具體如下:

  1、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):6000.00元(100元/天x2人x30天);

  2、護(hù)理費(fèi):9600·00元(800元/月x12月);

  3、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金:47866.00元(3682x13月);

  4、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金:106778.00元(3682元x29月);

  5、停工留薪待遇24000元(xxxx元x12月)。

  事實(shí)及理由

  20xx年3月3日,申請(qǐng)人xx在xx技術(shù)有限公司上班期間因工受傷,被急送往醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院中醫(yī)診斷為:右目真晴破損術(shù)后,撞擊傷絡(luò)證;西醫(yī)診斷為:右眼玻切術(shù)后無(wú)晶體眼。20xx年6月,經(jīng)人力資源和社會(huì)保障局決定予以認(rèn)定申請(qǐng)人為工傷。20xx年9月26日,經(jīng)xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為六級(jí)傷殘(x勞鑒字(20xx)第226號(hào))。

  綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷被認(rèn)定為工傷,并達(dá)到六級(jí)傷殘后,被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)依照工傷保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定給予申請(qǐng)人相應(yīng)的工傷待遇。然而,因被申請(qǐng)人的'原因,使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到了侵害,為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,現(xiàn)依法向你委申請(qǐng)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

  此呈

  xx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申訴人:xx

  20xx年八月二十

賠償仲裁申請(qǐng)書5

  申請(qǐng)人:楊____,男,漢族,19____年2月2日出生,駕駛員,身份證號(hào):__________________,住____區(qū)____鄉(xiāng)____村____組X號(hào),

  被申請(qǐng)人:____________建材有限公司,住____市____工業(yè)區(qū)____路_____號(hào)。

  法定代表人:徐____。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦_____年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

  2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人于_____年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作,并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走,工作至合同解除,被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,__________年_____月____日中午時(shí)分,申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的`蘇G________號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中,行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí),被一輛蘇G________號(hào)重型自卸貨車撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷,后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動(dòng)不便,病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定,市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[_______]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書,認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷,_________年5月17日____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【_________】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書,認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。

  由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上,被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求

此致

  ____市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:楊____

  _____年X月X日

賠償仲裁申請(qǐng)書6

  申請(qǐng)人:姜xx,男,1969年1月23日出生,漢族,住安徽省合肥市包河區(qū)xx鄉(xiāng)xx村xx村民組x號(hào).

  被申請(qǐng)人:合肥xx印刷有限責(zé)任公司,住所地為合肥市xx路x號(hào).

  法定代表人:孔xx,系該公司董事長(zhǎng),聯(lián)系電話0551-4xxx490.

  申訴事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求依法裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系;

  2、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人姜xx補(bǔ)發(fā)克扣的工資4000元以及克扣工資經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1000元;

  3、支付因未及時(shí)簽訂勞動(dòng)合同而產(chǎn)生的雙倍工資22000元;

  4、加班工資179670.3元以及因未及時(shí)支付加班工資而應(yīng)支付的.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為44917.58元;

  5、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金44235.15元;

  6、年休假工資報(bào)酬26205.75元;

  7、補(bǔ)繳19xx年12月至20xx年5月期間以及至勞動(dòng)合同解除之日的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn);

  事實(shí)與理由:

  自被申請(qǐng)人合肥xx印刷有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱“xx公司”)于19xx年x月x日注冊(cè)成立至今,申請(qǐng)人姜xx就一直在該公司工作.準(zhǔn)確來(lái)說(shuō),姜xx是于19xx年8月5日至合肥市xx印刷廠上班的,該印刷廠系xx公司的前身.上班工作近15年,被申請(qǐng)人xx公司既沒(méi)有與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同,也沒(méi)有依法按時(shí)為申請(qǐng)人繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn).工作期間,xx公司不僅不能及時(shí)發(fā)放工資,而且加班也不依法支付加班工資,更甭提依法給予申請(qǐng)人年休假或年休假工資報(bào)酬.被申請(qǐng)人xx公司的這些行為嚴(yán)重侵害了申請(qǐng)人的各項(xiàng)合法權(quán)利.

  為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特依法向貴院申請(qǐng)仲裁,望依法裁如所請(qǐng).

  此致

  合肥市包河區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁院

  申請(qǐng)人:xx

  20xx年X月X日

  附:1、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書副本一份;

  2、證據(jù)若干份;

  3、賠償清單一份:

賠償仲裁申請(qǐng)書7

  申請(qǐng)人:____,男,19____年4月23日出生,漢族,住址:湖南省____縣____鎮(zhèn)____村4組20號(hào)。

  被申請(qǐng)人:廣州____物流有限公司

  住所地:廣州市____區(qū)____路____號(hào)____房

  法定代表人:____

  仲裁請(qǐng)求:

  一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系,并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金____250元(4500元/月×2.5個(gè)月);

  二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的____個(gè)月(從_____年9月至_____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×____個(gè)月);

  三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);

  四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付_____年1月4日至_____年7月15日的.醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;

  五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);

  六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);

  七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);

  八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);

  以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人____X于_____年8月入職被申請(qǐng)人廣州____物流有限公司,工作崗位是搬運(yùn)工,月工資為4500元,但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。_____年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí),____X在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下,當(dāng)時(shí)由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院____院區(qū)治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:

  一、重型開放性顱腦損傷

  1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血

  2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血

  3、顱底骨折鼻漏

  4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折

  5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;

  二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用,被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天,住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),需專人陪護(hù)。_____年3月1日,申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。_____年7月29日,申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí),護(hù)理等級(jí)為四級(jí),停工留薪期從_____年1月4日起至_____年7月4日止。

  基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定,為維護(hù)自己的合法權(quán)益,申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求,向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)求早日依法裁決。

此致

  ____市____區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:_________

  時(shí)間:_____年_____月_____日

賠償仲裁申請(qǐng)書8

  申請(qǐng)人:趙家傳,男,48歲,住 。

  委托代理人:王松柏,xx事務(wù)所律師。

  被申請(qǐng)人: 。

  法定代表人:吳明,公司經(jīng)理。

  公司地址: 。

  申請(qǐng)請(qǐng)求:

  1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元,伙食補(bǔ)助費(fèi)756元,交通費(fèi)1000元,停工留薪期間工資13650元,護(hù)理費(fèi)5178元,后續(xù)治療費(fèi)6000元,以上共計(jì):42283.5元。

  2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。

  事實(shí)與理由:被申請(qǐng)人于20xx年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程,申請(qǐng)人自20xx年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工,20xx年3月19日晚9時(shí)許,被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工,致申請(qǐng)人從三樓頂墜落,造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。

  申請(qǐng)人于20xx年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定,9月被認(rèn)定為工傷。

  從事故發(fā)生至今,被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用,無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。

  綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受公司待遇,請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求,以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

  開封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:趙家傳

  20xx年9月24日

賠償仲裁申請(qǐng)書9

  申請(qǐng)人:王xx,男,xxx年5月11出生,漢族,xx市朝陽(yáng)區(qū)xx公司職工,住xx市xx區(qū)xx街道xx樓x單元xx號(hào),電話:*********

  被申請(qǐng)人:xx市xx有限責(zé)任公司

  地址:xx市朝陽(yáng)區(qū)xx街道xx號(hào)

  法定代表人:李xx 職務(wù):董事長(zhǎng)

  電話:******** 郵編:xxxx

  申請(qǐng)事項(xiàng)和理由:

  申請(qǐng)人王x訴被申請(qǐng)人xx有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于xx年x月x日已審理完結(jié),下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書,并于xx年x月x日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告xx市xx有限公司在本判決書生效后xx日內(nèi)賠償給王x工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于xx年x月x日以前歸還的x萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的.款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

  xx市xx區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:王x

  xx年xx月x日

  附件:xx人民法院民事判決書1份

賠償仲裁申請(qǐng)書10

  申請(qǐng)人:趙xx,男,xx歲,住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

  委托代理人:王xx,河南遼源律師事務(wù)所律師。

  被申請(qǐng)人:開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

  法定代表人:吳xx,公司經(jīng)理。

  公司地址:開封市三里堡90號(hào)。

  申請(qǐng)請(qǐng)求:

  1 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)xx元,伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元,交通費(fèi)xx元,停工留薪期間工資xx元,護(hù)理費(fèi)xx元,后續(xù)治療費(fèi)xx元,以上共計(jì):xx元。

  2 賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。

  事實(shí)與理由:被申請(qǐng)人于xxx7年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程,申請(qǐng)人自xxx7年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工,xxx8年3月19日晚9時(shí)許,被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工,致申請(qǐng)人從三樓頂墜落,造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。

  申請(qǐng)人于xxx8年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定,9月被認(rèn)定為工傷。

  從事故發(fā)生至今,被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用,無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。

  綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受公司待遇,請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求,以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

  開封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:趙xx

  xxx8年9月24日

賠償仲裁申請(qǐng)書11

  申 請(qǐng) 人一:黃××,性別:女,民族:漢族,出生:19××年9月21日, 身份證號(hào):4418231975092100××, 住所:廣東省陽(yáng)山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會(huì)廟××村××號(hào)。

  申 請(qǐng) 人一:成××,性別:男,民族:漢族,出生:19××年8月21日, 身份證號(hào):4418231994082100××, 住所:廣東省陽(yáng)山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會(huì)廟××村××號(hào)。

  申 請(qǐng) 人一:梁××,性別:女,民族:漢族,出生:19××年10月25日, 身份證號(hào):4402271954102500××, 住所:廣東省陽(yáng)山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會(huì)廟××村××號(hào)。

  被申請(qǐng)人:xx海里水××橡塑廠

  地址:xx海區(qū)里水鄧崗北隅四××路

  法定代表人:劉××

  仲裁請(qǐng)求:

  1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人支付一次性工亡補(bǔ)助金:26955元×20=539100元。

  2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人喪葬補(bǔ)助金:3850元/月×6元=23100元。

  3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人供養(yǎng)親屬撫恤金:3500元/月×12×10年×30%=126000元。

  以上合計(jì):688200元

  事實(shí)與理由:

  鄧?yán)な潜簧暾?qǐng)人的生產(chǎn)工人,任硫化工。20xx年9月19日晚上,鄧?yán)ひ蝗嗽谲囬g上夜班,次日凌晨4時(shí)許,鄧?yán)け话l(fā)現(xiàn)仰臥在一臺(tái)硫化機(jī)上,頭部被壓扁,已死亡。

  20xx年10月17日鄧×的妻子黃×向南海人社局申請(qǐng)工傷認(rèn)定,南海人社局于20xx年12月15日作出佛南人社傷認(rèn)(20xx)09724號(hào)工傷認(rèn)定,認(rèn)為鄧?yán)に劳龅?情形不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條的規(guī)定,認(rèn)定鄧×死亡不屬于工傷,黃×通過(guò)行政訴訟,佛山中級(jí)人民法院作出(20xx)佛中法行終字第×號(hào)行政判決,判決撤銷南海人社局所作的佛南人社傷認(rèn)(20xx)097×號(hào)工傷認(rèn)定,由該局在法定期限內(nèi)對(duì)本案工傷認(rèn)定申請(qǐng)重新作出處理。南海人社局重新調(diào)查核實(shí),該局于20xx年4月3日作出佛南人社傷認(rèn)(20xx)018×號(hào)工傷認(rèn)定,認(rèn)定鄧?yán)に劳鰧俟4撕,申?qǐng)人多次找被申請(qǐng)人協(xié)商賠償事宜,被申請(qǐng)人未賠償。

  申訴人為維護(hù)合法權(quán)益,依據(jù)相關(guān)法律法規(guī),特提出申訴,請(qǐng)求貴委支持申訴人的全部仲裁請(qǐng)求。

此致

  xx海區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:

  年 月 日

賠償仲裁申請(qǐng)書12

  一、勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書的結(jié)構(gòu):

  勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)包括以下幾個(gè)內(nèi)容:

  標(biāo)題;申請(qǐng)人信息;被申請(qǐng)人信息;仲裁請(qǐng)求;事實(shí)和理由;提交單位;申請(qǐng)人簽名、日期。

  二、勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書各部分寫法:

  1、標(biāo)題

  所有的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書都可以直接的以《勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書》作為標(biāo)題

  2、申請(qǐng)人信息

  必要的信息:申請(qǐng)人姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系地址。

  其他信息:申請(qǐng)人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。

  3、被申請(qǐng)人信息

  必要的`信息:被申請(qǐng)人姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系地址。

  其他信息:被申請(qǐng)人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。

  4、仲裁請(qǐng)求

  (1)仲裁請(qǐng)求必須一項(xiàng)一項(xiàng)的列清楚,最后計(jì)算出請(qǐng)求的總額。

  (2)每一項(xiàng)仲裁請(qǐng)求包括:a請(qǐng)求的是什么內(nèi)容,如是什么時(shí)候的加班費(fèi)、是什么時(shí)候的工資、是解除勞動(dòng)合同的賠償金還是補(bǔ)償金;b請(qǐng)求的數(shù)額,要寫清楚到底請(qǐng)求多少錢。

  (3)若是恢復(fù)勞動(dòng)關(guān)系的則寫清楚要求恢復(fù)勞動(dòng)關(guān)系。

  5、事實(shí)和理由

  這一部分里應(yīng)當(dāng)寫的內(nèi)容包括:

  (1)雙方勞動(dòng)關(guān)系的基本事實(shí),什么時(shí)候入職、是否簽訂勞動(dòng)合同、任什么職位、工資是多少、雙方有爭(zhēng)議的事實(shí)是什么。

  (2)對(duì)于仲裁請(qǐng)求里面的每個(gè)請(qǐng)求都應(yīng)當(dāng)詳細(xì)的說(shuō)明。

  三、勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本

  申請(qǐng)人:xxx,性別,民族,電話:xxxxxxxxxxx 住所:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxx

  被申請(qǐng)人:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxxx法定代表: xxxxxxx 職務(wù),總經(jīng)理 電話:xxxxxxx

  申訴請(qǐng)求:

  1、

  2、

  3、

  4、

  事實(shí)與理由:

  詳述事情的經(jīng)過(guò)和結(jié)果。最后再重申一次訴求。

  此致

  xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議促載委員會(huì)

  申請(qǐng)人:

  (簽名或簽章)

  xxxx年xx月xx日

賠償仲裁申請(qǐng)書13

尊敬的xxxx:

  申請(qǐng)人:_________________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請(qǐng)人如為單位,應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

  被申請(qǐng)人:_________________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請(qǐng)人如為單位,應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

  請(qǐng)求事項(xiàng):_________________(寫明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的'目的)

  事實(shí)和理由:_________________(寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

此致

敬禮!

  _____________仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:_________________(簽名或蓋章)

  _____________年__________月__________日

賠償仲裁申請(qǐng)書14

  申請(qǐng)人:______,男,漢族,____年____月____日生,身份證號(hào):__________,住____市____區(qū)____路____號(hào),聯(lián)系方式:____

  被申請(qǐng)人:____市____有限公司,住所地:____市____區(qū)____路____號(hào),法定代表人:______

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、解除雙方的`勞動(dòng)關(guān)系;

  2、依法裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用,總計(jì)____元(詳見賠償清單)。

  事實(shí)與理由:

  ____年____月____日,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂《勞動(dòng)合同》,約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人工廠從事____工作,月工資為____元,但申請(qǐng)人并未收到任何形式的合同原件或副本,被申請(qǐng)人也并未幫申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)。

  ____年____月____日,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人廠內(nèi)操作機(jī)床過(guò)程中,由于意外,導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后,申請(qǐng)人被送到____人民醫(yī)院治療,經(jīng)診斷:右中指環(huán)指毀損傷。

  經(jīng)過(guò)____天治療后,申請(qǐng)人出院,______人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書,建議申請(qǐng)人繼續(xù)治療一個(gè)月,休息兩個(gè)月。____年____月____日,____市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出______號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》。后經(jīng)____市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級(jí)傷殘。

  在此期間,被申請(qǐng)人除了支付申請(qǐng)人______元的醫(yī)療費(fèi)外,其他的如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計(jì)____元費(fèi)用,被申請(qǐng)人一概不予支付。以上事實(shí)由門診病歷、______號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》、______號(hào)《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。

  綜上所述,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處因工致殘,事實(shí)清楚,證據(jù)充分,被申請(qǐng)人應(yīng)足額賠償申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)損失。因此,為了維護(hù)自身權(quán)益,特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁,請(qǐng)貴會(huì)依法裁決。

此致

敬禮!

____市人民法院

  具狀人:______

  ____年____月____日

賠償仲裁申請(qǐng)書15

  申請(qǐng)人:

  身份證號(hào):

  住址:

  被申請(qǐng)人:_______________建材有限公司

  地址:

  法定代表人:

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

  2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作,并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走,工作至合同解除,被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,20xx年4月10日中午時(shí)分,申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G825××號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中,行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí),被一輛蘇G863××號(hào)重型自卸貨車撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷,后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動(dòng)不便,病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定,市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[20xx]第*號(hào)工傷認(rèn)定決定書,認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷,20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】***號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書,認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上,被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,依據(jù)我國(guó)法律的'相關(guān)規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。

  此致

  ××市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:__________

  _______年 _____月 ______日

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