賠償申請(qǐng)書15篇
在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天，申請(qǐng)書使用的次數(shù)愈發(fā)增長(zhǎng)，請(qǐng)注意不同種類的申請(qǐng)書有著不同的格式。那么大家知道正規(guī)的申請(qǐng)書怎么寫嗎？下面是小編為大家整理的賠償申請(qǐng)書，歡迎大家分享。
賠償申請(qǐng)書1
賠償請(qǐng)求人：_________________
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________________
法定代表人：_________________
案由和賠償?shù)木唧w請(qǐng)求：_________________
事實(shí)與理由：_________________
此致
________________人民法院
附：_________________
賠償請(qǐng)求人：_________________
____年__月__日
注：_________________
1、本申請(qǐng)書樣式供賠償請(qǐng)求人向作為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的人民法院申請(qǐng)國家賠償時(shí)用，用A4紙打印或書寫；有電子文本的，在申請(qǐng)時(shí)一并提供；
2、賠償申請(qǐng)人欄，要寫明姓名、性別、有效身份證件號(hào)碼、民族、工作單位、職務(wù)、住址、送達(dá)地址、聯(lián)系電話等信息。賠償請(qǐng)求人是法人或其他組織的的，要寫明其名稱、住所地及法定代表人或負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)、聯(lián)系電話等信息。賠償請(qǐng)求人有委托代理人的，應(yīng)寫明其姓名、性別、工作單位、職務(wù)、住址、聯(lián)系電話等信息；
3、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)欄，要寫明義務(wù)機(jī)關(guān)的名稱、住所地，法定代表人姓名、職務(wù)等信息；
4、案由和賠償?shù)木唧w請(qǐng)求欄，要寫明申請(qǐng)國家賠償?shù)?案由、賠償?shù)木唧w要求；
5、事實(shí)與理由欄，要寫明人民法院及其工作人員侵權(quán)造成賠償請(qǐng)求人合法權(quán)益損害的事實(shí)和根據(jù)，申請(qǐng)國家賠償?shù)姆梢罁?jù)等；
6、附件欄，有關(guān)法律文書及證明材料目錄，根據(jù)具體情況分別列項(xiàng)標(biāo)注，附件目錄應(yīng)與提交的有關(guān)法律文書及證明材料相符。
賠償申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人：姓名、性別等基本情況。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)事由：
此致
被申請(qǐng)的行政機(jī)關(guān)名稱
附：1、書證 份
2、物證 份
3、證人證言 份
4、證人姓名、工作單位、住址
申請(qǐng)人： 年 月 日
賠償申請(qǐng)書3
申請(qǐng)人：
性別：女民族：漢工作單位：住址：***：
被申請(qǐng)人：
地址：***：
法定代表人：職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)***：
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
20xx年10月日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20xx年10月日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。20xx年10月日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一、20xx年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大***直徑超過3CM***，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0。3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的`正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0。3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。
二、20xx年10月日，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身損害，病情惡化***雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。***因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
申請(qǐng)人：xxx
日期：XX年XX月XX日
賠償申請(qǐng)書4
申請(qǐng)人：_________________
被申請(qǐng)人：_________________單位，地址：_________________
法定代表人：_________________單位地址：_________________
聯(lián)系電話：_________________
_______________年_____月__________日
請(qǐng)求事項(xiàng)
申請(qǐng)勞動(dòng)行政部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是__________單位職工，于_____________年_____月_____日被招入該單位，擔(dān)任__________工作，在_____________年_____月_____日上班時(shí)間，因?yàn)開_________發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_____________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽字)：_________________
_____________年_____月_____日
附件：
1、
2、
3、
等證明材料共_____份__________頁
賠償申請(qǐng)書5
平羅縣衛(wèi)生局：
本人魏光華20xx年6月26日不慎將"右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折"，住平羅縣中醫(yī)院外二科手術(shù)治療期間，平羅縣中醫(yī)院對(duì)患者極不負(fù)責(zé)，錯(cuò)誤引導(dǎo)患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī)、治療。
患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權(quán)、知情權(quán)，外請(qǐng)縣醫(yī)院已被平羅縣衛(wèi)生局停止在平羅縣醫(yī)院手術(shù)大夫丁躍華為其做手術(shù)，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請(qǐng)丁躍華大夫給患者手術(shù)已屬違法。
一小塊骨頭五次手術(shù)導(dǎo)致患者傷殘
一、受平羅縣衛(wèi)生局委托，由石嘴山市醫(yī)學(xué)會(huì)做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論："根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條："本病例屬于四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。"
二、受平羅縣鑫源律師事務(wù)所委托，由石嘴山市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論："魏光華之傷殘?jiān)u定為玖級(jí)傷殘。"
申請(qǐng)人請(qǐng)求平羅縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡(jiǎn)明手冊(cè)》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖邨l之規(guī)定："雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭(zhēng)議的應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書。
協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因，雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的'醫(yī)療事故等級(jí)及協(xié)商確定的賠償金額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。"
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、患者即申請(qǐng)人請(qǐng)求平羅縣中醫(yī)院的上級(jí)主管部門平羅縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書，并陳述醫(yī)療事故的原因。
2、請(qǐng)求平羅縣衛(wèi)生局對(duì)平羅縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)拿出法律依據(jù)。
3、請(qǐng)求平羅縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
賠償申請(qǐng)書6
xxxx交警隊(duì)：
�。ó�(dāng)事人姓名）xxx，性別xx，年齡xx，身份證號(hào)xxxx，聯(lián)系電話xxxx，住址或單位xxxxxxxx。
于xxxx年xx月xx日xx時(shí)xx分，在xxxxxxx發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
申請(qǐng)人：xxxx
xxxx年xx月xx日
賠償申請(qǐng)書7
申請(qǐng)人：尹**，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在**稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣**室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉所長(zhǎng)駕駛轎車帶領(lǐng)**去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉**死亡；**受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，**負(fù)事故的.全部責(zé)任。申請(qǐng)人**受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹**醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人：尹**
20xx年12月25日
賠償申請(qǐng)書8
賠償請(qǐng)求人：，男，73歲，蒙古族，現(xiàn)住，電話：。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：x縣人民政府。
法定代表人：郭建平職務(wù)：縣長(zhǎng)
住所地：xx縣x鎮(zhèn)
請(qǐng)求事項(xiàng)：要求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)磴口縣人民政府因違法行政給賠償請(qǐng)求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔(dān)和履行國家賠償責(zé)任。
事實(shí)與理由：
1995年1月1日，本人響應(yīng)盟委、行署和x縣縣委、政府關(guān)于開發(fā)烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報(bào)國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發(fā)治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在磴口縣公證處作了公證。之后，我?guī)е鴥蓚�(gè)兒子和十幾年經(jīng)營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進(jìn)烏蘭布和沙漠，開始了對(duì)承包土地的開發(fā)和治理。經(jīng)過努力，我結(jié)合沙區(qū)的實(shí)際首創(chuàng)了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發(fā)的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農(nóng)作物。正當(dāng)我的開發(fā)取得初步成果的時(shí)候，1996年9月12日，沙金蘇木團(tuán)結(jié)嘎查書記沙拉扣、村長(zhǎng)尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長(zhǎng)楊五和村民敖騰（尹饅頭弟弟）、李延寶（尹饅頭大舅哥）五個(gè)人，開著兩輛推土機(jī)到了我開發(fā)的土地上，借口以沙金蘇木當(dāng)時(shí)給我劃的地不是當(dāng)前的這塊地為由，要給我重新劃地。對(duì)此，我當(dāng)然不能接受。但他們強(qiáng)行將推土機(jī)開入我開發(fā)的土地，將我承包區(qū)內(nèi)的一口機(jī)井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經(jīng)開始耕種的好地。事發(fā)第二天，我即找到當(dāng)時(shí)沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長(zhǎng)作了反映。李縣長(zhǎng)讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權(quán)搶地。但在訴訟開始之后，磴口縣政府卻徇私舞弊，通過非法發(fā)放土地證和違法進(jìn)行土地等一系列行為，使土地權(quán)屬問題成為該案的焦點(diǎn)。導(dǎo)致我的案件一波三起，讓一樁簡(jiǎn)單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復(fù)雜案件�，F(xiàn)在案件雖然歷經(jīng)xx年，卻由于磴口縣政府的從中作梗，導(dǎo)致法院認(rèn)定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補(bǔ)償。我認(rèn)為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償?shù)闹饕�，已�?yán)重侵害了我的合法權(quán)益。根據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規(guī)定：“公民、法人或者其他組織的合法權(quán)益受到行政機(jī)關(guān)或者行政機(jī)關(guān)工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權(quán)請(qǐng)求賠償”和《中華人民共和國國家賠償法》第二條之規(guī)定：“國家機(jī)關(guān)和國家機(jī)關(guān)工作人員違法行使職權(quán)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償?shù)臋?quán)利”，我要求磴口縣政府對(duì)其違法行政給我造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。
現(xiàn)就磴口縣政府政府在我案件審理期間所作違法行政行為一一列舉如下：
1、在案件審理過程中及土地權(quán)屬未明的`情況下，磴口縣政府違法向占地楊五發(fā)放土地證
1996年10月3日，我向磴口縣法院起訴沙金蘇木蘇木長(zhǎng)秦杰私自重新劃地授意楊五等人侵權(quán)搶地。1998年12月14日磴口縣法院判決，“雙方所簽合同符合當(dāng)前國家開發(fā)政策，應(yīng)為有效。但四至界限不清，雙方應(yīng)完善合同內(nèi)容，保持現(xiàn)狀，繼續(xù)履行各自義務(wù)，沙金蘇木賠償楊玉林機(jī)井損失、開墾地費(fèi)用10500元�！�1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占應(yīng)恢復(fù)原狀為由，向巴盟中級(jí)法院上訴。巴盟中級(jí)法院于1999年4月27日裁定，“原判決事實(shí)不清，證據(jù)不足，發(fā)回重審”。1999年5月18日，磴口縣法院重審后裁定，“因所爭(zhēng)議的土地所有權(quán)和性質(zhì)有爭(zhēng)議，需確認(rèn)后再行審理，裁定中止。”原因是1998年3月12日磴口縣土地局給沙金蘇木土地管理站站長(zhǎng)楊五辦理了磴國用（1998）字第a141013號(hào)集體土地使用證。
我認(rèn)為，根據(jù)《土地登記規(guī)則》第20條規(guī)定，“尚未確定土地使用權(quán)、所有權(quán)的土地，由土地管理部門進(jìn)行登記造冊(cè)，不發(fā)土地證書”。磴口縣土地局給楊五辦理磴國用（1998）字第a141013號(hào)集體土地使用證的行為是錯(cuò)誤和違法的。這里邊不排除土地局向土地局工作人員楊五徇私的可能。
3、在鐵的事實(shí)面前，磴口縣人民政府于xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字〔〕159號(hào)作出了《關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道（團(tuán)結(jié)）嘎查額爾特地區(qū)的土地重新確權(quán)決定》，再次將爭(zhēng)議土地認(rèn)定為團(tuán)結(jié)嘎查集體所有。
我由于對(duì)磴口政府xx年6月28日作出的磴政地權(quán)字〔〕第1號(hào)土地權(quán)屬文件做出了《關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道（團(tuán)結(jié)）嘎查額爾特地區(qū)的土地確權(quán)決定》不服，先后向巴盟行署申請(qǐng)行政復(fù)議，被維持；向磴口縣法院提起行政訴訟，被維持；又向巴盟中級(jí)法院提起上訴，被維持；我又于xx年向內(nèi)蒙古高級(jí)人民法院遞交了行政申訴狀。內(nèi)蒙古高級(jí)人民法院于xx年6月13日以〔〕內(nèi)行監(jiān)字第41號(hào)行政判決書，認(rèn)定磴口縣政府的確權(quán)決定適用法律錯(cuò)誤，判決撤銷了臨河法院〔〕法行字第12號(hào)行政判決，撤銷了磴口縣政府地權(quán)字〔〕第1號(hào)土地確權(quán)決定，并判決由磴口縣政府重新做出具體行政行為。但磴口縣政府對(duì)高院判決書中提出的司法建議，一直不予理會(huì)，遲遲不作出新的行政行為。直至我向巴盟中級(jí)人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行后，磴口縣人民政府才于xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字〔〕159號(hào)作出了《關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道（團(tuán)結(jié)）嘎查額爾特地區(qū)的土地重新確權(quán)決定》。但令人匪夷所思的是，磴口縣人民政府竟然僅以內(nèi)蒙古高院行政判決書作為確權(quán)的法律依據(jù)，就再次作出了該片土地仍為團(tuán)結(jié)嘎查集體所有的確權(quán)決定。
綜上所述，磴口縣人民政府在我的案件審理過程中，為了逃避責(zé)任，多次濫用職權(quán)，違法行政，徇私舞弊，給我造成極大的損害，嚴(yán)重侵害了我的合法權(quán)益，磴口縣政府對(duì)此應(yīng)承擔(dān)不可推卸的責(zé)任。為此，我要求磴口縣人民政府對(duì)我的損失承擔(dān)國家賠償責(zé)任（具體賠償項(xiàng)目及金額附后）。
此致
敬禮！
xx縣人民政府
賠償申請(qǐng)書9
申請(qǐng)人：**，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：**
住址：**
電話：**
被申請(qǐng)人：**
地址：*
法定代表人：*
電話：*
業(yè)務(wù)人員：*
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費(fèi)：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（*人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)**市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
*勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：***
二0**年二月二十日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份；
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
賠償申請(qǐng)書10
賠償請(qǐng)求人：xxx
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：xxx
法定代表人：xxx
復(fù)議機(jī)關(guān)：xxx
法定代表人：xxx
xxx因xxx，申請(qǐng)xxx）xxx。
事實(shí)與理由：
主要是認(rèn)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)及其工作人員侵權(quán)造成賠償請(qǐng)求人合法權(quán)益損害的'事實(shí)和根據(jù)；已經(jīng)向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)國家賠償、向復(fù)議機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)議，認(rèn)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)、復(fù)議機(jī)關(guān)作出決定錯(cuò)誤的理由，或者逾期不作出決定的事實(shí)和證據(jù)；根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)獲得國家賠償?shù)睦碛伞?/p>
此致
xxx人民法院賠償委員會(huì)
賠償請(qǐng)求人xxx
xxxx年xx月xx日
賠償申請(qǐng)書11
申訴人：馬xx，男，漢族，39歲，系常熟市xx工具公司職工，住沙家浜xx。電話：
被訴人：常熟市xx工具有限公司。
法定代表人：系該公司總經(jīng)理。
住所地：沙家浜鎮(zhèn)。
仲裁請(qǐng)求：
一、由被訴人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7000元。
事實(shí)與理由：
申訴人于20xx年到xx工具廠上班，從事專業(yè)的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20xx年6月30日，被訴人關(guān)閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個(gè)車間參加勞動(dòng)，可是申訴人根本不會(huì)操作，無法適應(yīng)新的工種。因此，正在履行的勞動(dòng)合同發(fā)生了的變更，改變了原有工種，造成了勞動(dòng)合同中止。
根據(jù)國家勞動(dòng)法規(guī)定：勞動(dòng)者不能勝任新的工作，經(jīng)過培訓(xùn)也不能勝任工作的，由用人單位解除勞動(dòng)合同的，應(yīng)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為按職工在本企業(yè)的工作年限，每工作一年支付一個(gè)月工資，現(xiàn)在申訴人在公司已經(jīng)工作了6年，應(yīng)得到7個(gè)月的平均工資。即71000元=7000元的補(bǔ)償金。在簽定勞動(dòng)合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會(huì)保險(xiǎn)，損害了申訴人的合法權(quán)益。勞動(dòng)法規(guī)定：建立用工關(guān)系，必須要簽定合同和辦理社會(huì)保險(xiǎn)。原勞動(dòng)部《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法（勞動(dòng)部20xx年12月3日發(fā)布）第十條規(guī)定：用人單位解除勞動(dòng)合同后，未按規(guī)定給予勞動(dòng)者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)?，除全額發(fā)給經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金外，還須按該經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金數(shù)額的百分之五十支付額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。未依法為勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的；用人單位未繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或者繳納標(biāo)準(zhǔn)低于法定標(biāo)準(zhǔn)的，均為未依法為勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，申請(qǐng)人可以要求解除勞動(dòng)合同，中止勞動(dòng)關(guān)系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動(dòng)關(guān)系，必須給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
綜上所述，申訴人根據(jù)有關(guān)規(guī)定，享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向仲裁委員會(huì)委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)依法公正裁決。
此致
常熟市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：馬__
__年七月g日
賠償申請(qǐng)書12
__________縣公安局交警大隊(duì)：
當(dāng)事人__________，男，_____年_____月_____日生，身份證號(hào)_________________，車輛牌號(hào)_________________，聯(lián)系電話_________________，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉(xiāng)__________村__________組，于_____年_____月_____日2時(shí)20分在祥寧線K18+300M處發(fā)生交通事故，至_________當(dāng)場(chǎng)死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對(duì)該交通事故涉及張__________死亡損害賠償部分進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求調(diào)解涉及張__________死亡損害賠償部分的所有賠償費(fèi)用。
申請(qǐng)人：______________
_____年_____月_____日
賠償申請(qǐng)書13
申請(qǐng)人：姓名，性別，民族，出生年月日，籍貫，現(xiàn)在居住地，聯(lián)系方式。身份證號(hào)碼：
被申請(qǐng)人：姓名，性別，民族，出生年月日，籍貫，現(xiàn)在居住地，聯(lián)系方式。身份證號(hào)碼：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行（20xx）X民初字第XX號(hào)民事判決書所確交的被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人XXX元。
二、費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
XX年申請(qǐng)人起訴被申請(qǐng)人，XX市人民法院（XX）X民初字第XX號(hào)判決書判決被申請(qǐng)人還款XXX元，被申請(qǐng)人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現(xiàn)判決已生效，申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
申請(qǐng)人：
20xx年X月X日
賠償申請(qǐng)書14
申請(qǐng)人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號(hào)。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
1 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)xx元，伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元，交通費(fèi)xx元，停工留薪期間工資xx元，護(hù)理費(fèi)xx元，后續(xù)治療費(fèi)xx元，以上共計(jì)：xx元。
2 賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自xxx7年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工，xxx8年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請(qǐng)人于xxx8年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：趙xx
xxx8年9月24日
賠償申請(qǐng)書15
目錄
1.行政賠償申請(qǐng)書樣式及填寫范例（適用于自然人）
2.行政賠償申請(qǐng)書樣式及填寫范例（適用于法人及其他組織）
行政賠償申請(qǐng)書
�。ㄟm用于自然人）
賠償請(qǐng)求人： 性別： 年齡： 工作單位／職業(yè) ： 身份證件名稱： 證件號(hào)碼： 住所： 電話： 郵政編碼： 賠償義務(wù)人： 工商行政管理局
法定代表人： 地址： 賠償請(qǐng)求：
事實(shí)與理由： 綜上所述，請(qǐng)求 。
申請(qǐng)人：
年 月 日
行政賠償申請(qǐng)書
�。ㄟm用于自然人）
賠償請(qǐng)求人： 趙某 性別： 男 年齡： 32
工作單位／職業(yè) ： 無業(yè) 身份證件名稱：居民身份證 證件號(hào)碼：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 住所： 南平市八一路＊號(hào)
電話：＊＊＊＊＊＊＊ 郵政編碼：＊＊＊＊＊＊＊ 賠償義務(wù)人： 某縣工商行政管理局
法定代表人： 某某局長(zhǎng) 地址： 某縣某街＊＊號(hào) 賠償請(qǐng)求：賠償＊＊店被吊銷營業(yè)執(zhí)照后停業(yè)期間必要的經(jīng)常性
費(fèi)用開支3500元。
事實(shí)與理由：某縣工商行政管理局于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作出的吊銷＊＊店?duì)I業(yè)執(zhí)照的＊號(hào)行政處罰決定已于＊＊＊＊年＊＊
月＊＊日被南平市中級(jí)人民法院撤銷。＊＊店從營業(yè)執(zhí)照被吊銷至恢
復(fù)營業(yè)期間，共發(fā)生店鋪?zhàn)赓U費(fèi)等經(jīng)常性開支3500元。根據(jù)《工商行政管理機(jī)關(guān)行政賠償實(shí)施辦法》第八條、第二十二條的規(guī)定，因營
業(yè)執(zhí)照被非法吊銷，商店停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費(fèi)用開支屬于賠償范圍。
以上事實(shí)有南平市中級(jí)人民法院的.判決書、＊＊店停業(yè)期間支出店鋪?zhàn)赓U費(fèi)發(fā)票等證據(jù)證實(shí)。
綜上所述，請(qǐng)求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。
申請(qǐng)人： 趙某
�。辏拢�
行政賠償申請(qǐng)書
�。ㄟm用于法人及其他組織）
賠償請(qǐng)求人： 住所： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 身份證件名稱： 證件號(hào)碼：
電話： 郵政編碼：
賠償義務(wù)人： 工商行政管理局
法定代表人：
地址：
賠償請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
綜上所述，請(qǐng)求 。
申請(qǐng)人：
年 月 日
（單位公章）
行政賠償申請(qǐng)書
�。ㄟm用于法人及其他組織）
賠償請(qǐng)求人： 某某公司
住所： 某市某路＊號(hào)院＊樓＊＊室
法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 趙某 身份證件名稱：居民身份證 證件號(hào)碼：＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 電話： ＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 郵政編碼：＊＊＊＊＊＊＊＊
賠償義務(wù)人： 某縣工商行政管理局
法定代表人： 某某局長(zhǎng) 地址： 南平市某街＊＊號(hào)
賠償請(qǐng)求：賠償某某公司被吊銷營業(yè)執(zhí)照后停業(yè)期間必要的經(jīng)常
性費(fèi)用開支3500元。
事實(shí)與理由：某縣工商行政管理局于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作出的吊銷某某公司營業(yè)執(zhí)照的＊號(hào)行政處罰決定已于＊＊＊＊年＊
�。拢毡荒掀绞兄屑�(jí)人民法院撤銷。某某公司從營業(yè)執(zhí)照被吊銷
至恢復(fù)營業(yè)期間，共發(fā)生水電、物業(yè)管理費(fèi)等經(jīng)常性開支3500元。根據(jù)《工商行政管理機(jī)關(guān)行政賠償實(shí)施辦法》第八條、第二十二條的
規(guī)定，因營業(yè)執(zhí)照被非法吊銷，公司停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費(fèi)用開支屬于賠償范圍。
以上事實(shí)有南平市中級(jí)人民法院判決書、某某公司停業(yè)期間支出的水電、物業(yè)管理費(fèi)發(fā)票等證據(jù)證實(shí)。
綜上所述，請(qǐng)求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。
申請(qǐng)人： 某某公司
�。辏拢�
�。▎挝还拢�
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