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租房合同書(shū)

時(shí)間:2022-07-22 08:29:27 合同范本 我要投稿

租房合同書(shū)簡(jiǎn)單范本(通用5篇)

  在人們愈發(fā)重視契約的社會(huì)中,越來(lái)越多的人通過(guò)合同來(lái)調(diào)和民事關(guān)系,合同是對(duì)雙方的保障又是一種約束。那么制定合同書(shū)有什么需要注意的呢?以下是小編為大家收集的租房合同書(shū)簡(jiǎn)單范本(通用5篇),歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

租房合同書(shū)簡(jiǎn)單范本(通用5篇)

  租房合同書(shū)1

  業(yè)主(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方):________________________身份證號(hào)碼:______________________________

  租客(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方):________________________身份證號(hào)碼:______________________________

  一、甲方同意出租,乙方愿意租入甲方位于_________房屋的_________號(hào)房作為合法居住用途。

  二、租賃期為_(kāi)________個(gè)月,自_________年_____月_____日起,到_________年_____月_____日止。

  三、該房每月租金為人民幣_(tái)_________元整。(¥_________),首次交租時(shí),乙方付當(dāng)月租金后,還需付個(gè)_____月的租金給甲方作為履約保證金,即人民幣_(tái)___________元整(¥_____________)。合同期滿該履約保證金全部退還給乙方。

  四、乙方必須在每月的_____日之前交納當(dāng)月租金予甲方(先付租后使用,甲方收到租金后開(kāi)具收款收據(jù)給乙方);如逾期交付租金的,應(yīng)及時(shí)如數(shù)補(bǔ)交,如拖欠租金達(dá)_______天作根本違約處理,甲方有權(quán)收回該物業(yè),并有權(quán)拒絕返還履約保證金。

  五、乙方保證所承租的房屋必須用作居住或正當(dāng)?shù)墓ど虡I(yè)(請(qǐng)申請(qǐng)相應(yīng)的工商業(yè)用電,否則強(qiáng)行退租并沒(méi)收保證金)之用,不得用于非法活動(dòng)。

  六、租賃期間,乙方不得擅自改變房屋的結(jié)構(gòu)及用途,乙方因故意或過(guò)失造成甲方房屋和配套設(shè)施的損毀,應(yīng)負(fù)責(zé)恢復(fù)房屋原狀或賠償經(jīng)濟(jì)損失責(zé)任。

  七、租賃期間,乙方未經(jīng)甲方同意,不得將房屋轉(zhuǎn)租、分租給第三方;租賃期屆滿或解除合同時(shí),乙方需按時(shí)歸還房屋給甲方,如需續(xù)租,須提前一個(gè)月與甲方協(xié)商,若逾期不歸還房屋并未續(xù)租,甲方可直接向有關(guān)部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解或起訴人民法院處理。

  八、在合同期間內(nèi),乙方必須負(fù)責(zé)搞好室內(nèi)外的衛(wèi)生清潔,不得將雜物或垃圾放在樓道中,以免阻塞通道,應(yīng)用膠袋包好放到門(mén)口讓清潔工收走。不準(zhǔn)把雜物、垃圾倒進(jìn)廁所或廚房沖走,如有此行為導(dǎo)致室內(nèi)排水管和排行管道堵塞。由乙方自費(fèi)負(fù)責(zé)疏通清理。

  九、樓梯開(kāi)門(mén)鎖匙卡需要押金10元,退租時(shí)歸還鎖匙卡就相應(yīng)退回押金,如果丟失或損壞鎖匙卡,沒(méi)收押金。補(bǔ)辦樓梯開(kāi)門(mén)鎖匙卡需要重新交押金。

  十、每間房間的鎖請(qǐng)自行購(gòu)買(mǎi),退租時(shí)請(qǐng)自己帶走。還甲方提供的生活設(shè)施(如電燈、水龍頭和床等)請(qǐng)正常使用,如有損壞要照價(jià)賠償。

  十一、租賃期間,水電費(fèi)(水費(fèi)每度3.5元,電費(fèi)每度1.0元),垃圾費(fèi)及房屋內(nèi)的設(shè)施的使用應(yīng)繳納的相關(guān)費(fèi)用由乙方支付,請(qǐng)?jiān)诮蛔鈺r(shí)一并繳交,不交將作斷水電處理。

  十二、在合同期間內(nèi),乙方需小心使用水電火和保管好財(cái)物及照管好小孩老人,發(fā)水災(zāi)、火災(zāi)等意外問(wèn)題由乙方自行負(fù)責(zé),并追究相應(yīng)的法律責(zé)任。

  十三、租賃期間,甲乙雙方均不得無(wú)故解除合同。如甲方要收回房屋,必須提前一個(gè)月書(shū)面通知乙方,同時(shí)返還履約保證金;如乙方需退房,也必須提前一個(gè)月書(shū)面通知甲方,同時(shí)不得要求返還履約保證金。因乙方在承租期限內(nèi)所欠繳的.水電費(fèi)及房屋內(nèi)的設(shè)施的使用應(yīng)繳納的相關(guān)費(fèi)用,甲方有優(yōu)先行使追償權(quán)。

  十四、本合同如有未盡事宜,可經(jīng)雙方依中華人民共和國(guó)合同法及廣東省房屋出租管理辦法?之規(guī)定協(xié)商作補(bǔ)充規(guī)定,補(bǔ)充規(guī)定與本合同具有同等效力。

  十五、本合約取代任何過(guò)往之雙方在談判中的聲稱(chēng),理解以及協(xié)議,合約經(jīng)雙方簽字后即時(shí)生效。

  十六、本合約一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方(公章):______________乙方(公章):______________

  法定代表人(簽字):______________法定代表人(簽字):______________

  ______________年_____月_____日______________年_____月_____日

  租房合同書(shū)2

  出租方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方):

  姓名:

  身份證:

  承租方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方):

  姓名:

  身份證:

  甲、乙雙方就下列房屋的租賃達(dá)成如下協(xié)議:

  第一條 房屋基本情況。

  甲方房屋(以下簡(jiǎn)稱(chēng)該房屋)坐落于;共層 第層。

  第二條 房屋用途。

  該房屋用途為租賃住房。

  除雙方另有約定外,乙方不得任意改變房屋用途。

  第三條 租賃期限。

  租賃期限自___年___月___日至___年___月___日止。

  第四條 租金。

  該房屋年租金為(人民幣大寫(xiě)) 千 百 拾元整( 元)。

  第五條 付款方式。

  乙方按年支付租金給甲方。并于協(xié)議書(shū)簽訂之日交付。

  第六條 交付房屋期限。

  甲方簽訂協(xié)議書(shū)之日,將該房屋交付給乙方。

  第七條 甲方對(duì)房屋產(chǎn)權(quán)的承諾。

  甲方保證擁有房屋產(chǎn)權(quán),提供相應(yīng)證明。在交易時(shí)該房屋沒(méi)有產(chǎn)權(quán)糾紛;除補(bǔ)充協(xié)議另有約定外,有關(guān)按揭、抵押債務(wù)、稅項(xiàng)及租金等,甲方均在交付房屋前辦妥。交易后如有上述未清事項(xiàng),由甲方承擔(dān)全部責(zé)任,由此給乙方造成經(jīng)濟(jì)損失的,由甲方負(fù)責(zé)賠償。

  第八條 維修養(yǎng)護(hù)責(zé)任。

  正常的房屋大修理費(fèi)用由甲方承擔(dān);日常的房屋維修費(fèi)用由乙方承擔(dān)。因乙方管理使用不善造成房屋及其相連設(shè)備的損失和維修費(fèi)用,由乙方承擔(dān)并責(zé)任賠償損失。租賃期間,防火安全,門(mén)前三包,綜合治理及安全、保衛(wèi)等工作,乙方應(yīng)執(zhí)行當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門(mén)規(guī)定并承擔(dān)全部責(zé)任和服從甲方監(jiān)督檢查。

  第九條 關(guān)于房屋租賃期間的有關(guān)費(fèi)用。

  在房屋租賃期間,以下費(fèi)用由乙方支付:

  1.水費(fèi)、電費(fèi)、生活垃圾費(fèi);

  2.物業(yè)管理費(fèi);

  第十條 房屋押金

  甲、乙雙方自本協(xié)議書(shū)簽訂之日起,由乙方支付甲方 ( 大寫(xiě)) 作為押金。以收據(jù)為證。

  第十一條 租賃期滿。

  1、租賃期滿后,如乙方要求繼續(xù)租賃,甲方則優(yōu)先同意繼續(xù)租賃;并延用本協(xié)議書(shū)。

  2、租賃期滿后,如甲方未明確表示不續(xù)租的,則視為同意乙方繼續(xù)承租;并延用本協(xié)議書(shū)。

  3、如甲或乙方要求停止租賃,則應(yīng)提前一月告知對(duì)方。

  第十二條 違約責(zé)任。

  租賃期間雙方必須信守協(xié)議書(shū),任何一方違反本協(xié)議書(shū)的.規(guī)定,按年度須向?qū)Ψ浇患{三個(gè)月租金作為違約金。

  第十三條 因不可抗力原因?qū)е略摲课輾p和造成損失的,雙方互不承擔(dān)責(zé)任。 第十四條 本協(xié)議書(shū)未盡事項(xiàng),由甲、乙雙方另行議定,并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議書(shū)不一致的,以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。

  本協(xié)議書(shū)和補(bǔ)充協(xié)議中未規(guī)定的事項(xiàng),均遵照中華人民共和國(guó)有關(guān)法律、法規(guī)和政策執(zhí)行。

  第十五條 其他約定

 。ㄒ唬┏鲎夥綖橐烟峁┪锲啡缦拢

 。ǘ┊(dāng)前的水、電等表狀況:

 。1)水表現(xiàn)為: 度;

 。2)電表現(xiàn)為: 度。

  第十六條 本協(xié)議書(shū)在履行中發(fā)生爭(zhēng)議,由甲、乙雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成時(shí),甲、乙雙方可向人民法院起訴。

  第十七條 本協(xié)議書(shū)自甲、乙雙方簽字之日起生效,一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等效力。

  第十八條 自協(xié)議書(shū)生效之日起 年 月 日至 年 月 日,乙方要求終止租賃,則甲方不收取違約金。

  甲方(簽章):_____

  乙方(簽章):_____

  電話:

  電話:

  ___年___月___日

  ___年___月___日

  租房合同書(shū)3

  出租方:_____________________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

  承租方:_____________________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

  根據(jù)《_____》及有關(guān)規(guī)定,為明確出租方與承租方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本合同。

  (一)房屋座落:___________________________________。

  (二)租賃期限

  租賃期1年,出租方從____________年_________月_________日起將出租房屋交付承租方使用,至____________年_________月_________日收回。承租人有下列情形之一的,出租人可以終止合同、收回房屋:

  1承租人擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓或轉(zhuǎn)借的;

  2.承租人利用承租房屋進(jìn)行非法活動(dòng),損害公共利益的;

  3.合同期滿后,如出租方仍繼續(xù)出租房屋的,承租方享有優(yōu)先權(quán)。

  (三)租金和租金的交納期限,承租人按年度交_________元租金,另交_________元押金執(zhí)行,需提前一個(gè)月支付房租。

  (四)租賃期間房屋修繕修繕?lè)课菔浅鲎馊说牧x務(wù)。出租人對(duì)房屋及其設(shè)備應(yīng)每隔半年認(rèn)真檢查、修繕一次,以保障承租人居住安全和正常使用。出租人維修房屋時(shí),承租人應(yīng)積極協(xié)助,不得阻撓施工。

  (五)出租方與承租方的變更

  1.如果出租方將房產(chǎn)所有權(quán)轉(zhuǎn)移給第三方時(shí),合同對(duì)新的房產(chǎn)所有者繼續(xù)有效。

  2出租人出賣(mài)房屋,須在2個(gè)月前通知承租人。在同等條件下,承租人有優(yōu)先購(gòu)買(mǎi)權(quán)。

  (六)違約責(zé)任

  1.出租方未按前述合同條款的.規(guī)定向承租人交付合乎要求的房屋的,負(fù)責(zé)賠償。

  2.出租方未按時(shí)交付出租房屋供承租人使用的,負(fù)責(zé)償付違約金。

  3.承租方逾期交付租金的,除仍應(yīng)及時(shí)如數(shù)補(bǔ)交外,應(yīng)支付違約金。

  4.承租方違反合同,擅自將承租房屋轉(zhuǎn)給他人使用的,應(yīng)支付違約金_________元;如因此造成承租房屋毀壞的,還應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

  5.承租方租用房屋期間要保持室內(nèi)衛(wèi)生,地板、家具和衛(wèi)浴清潔,熱水器、冰箱、電視等室內(nèi)用品如有損壞,照價(jià)賠償。

  (七)爭(zhēng)議的解決方式本合同在履行中如發(fā)生爭(zhēng)議,雙方應(yīng)協(xié)商解決;協(xié)商不成時(shí),

  任何一方均可向工商局經(jīng)濟(jì)合同_____委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解或_____,也可以向人民法院起訴。本合同一式2份,出租方、承租方各執(zhí)1份。

  出租方(甲方):___________________承租方(乙方):___________________

  ____________年_________月_________日____________年_________月_________日

  租房合同書(shū)4

  出租方(甲方)_________,

  男/女,

  _____年____月____日出生,

  身份證號(hào)碼_______________

  承租方(乙方)__________,

  男/女,

  _____年____月____日出生,

  身份證號(hào)碼_______________

  甲、乙雙方就房屋租賃事宜,達(dá)成如下協(xié)議:

  一、甲方將位于_________市_______________小區(qū)____號(hào)樓___單元______的.房屋出租給乙方居住使用,租賃期限自______年____月____日至_____年____月____日,計(jì)____個(gè)月。

  二、本房屋月租金為人民幣_(tái)______元,押金______元,按年結(jié)算。簽訂合同時(shí)一并付清租金和押金。

  三、乙方租賃期間,水費(fèi)、電費(fèi)、取暖費(fèi)、燃?xì)赓M(fèi)、寬帶費(fèi)、物業(yè)費(fèi)以及其它由乙方居住而產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。租賃結(jié)束時(shí),乙方須交清欠費(fèi)。

  四、乙方不得隨意損壞房屋設(shè)施,如需裝修或改造,需先征得甲方同意,并承擔(dān)裝修改造費(fèi)用。租賃結(jié)束時(shí),乙方須將房屋設(shè)施恢復(fù)原狀。

  五、未經(jīng)甲方允許,乙方不得將房屋轉(zhuǎn)租他人,否則甲方有權(quán)提前終止合同,所交款項(xiàng)不予退還。

  六、租賃期滿后,如乙方要求繼續(xù)租賃,則須提前1個(gè)月向甲方提出,甲方收到乙方要求后7天內(nèi)答復(fù)。如同意繼續(xù)租賃,則續(xù)簽租賃合同。同等條件下,乙方享有優(yōu)先租賃的權(quán)利。

  七、租賃期間,任何一方提出終止合同,需提前1個(gè)月書(shū)面通知對(duì)方,經(jīng)雙方協(xié)商后簽訂終止合同書(shū)。若一方強(qiáng)行中止合同,須向另一方支付違約金1000元。

  八、租賃期間,甲方有權(quán)不定期查看房屋的權(quán)利,若發(fā)現(xiàn)乙方有違反合同行為、可提前終止租賃合同,若無(wú)損失,根據(jù)居住時(shí)間結(jié)清租金;造成損失的乙方必須照價(jià)賠償。

  九、發(fā)生爭(zhēng)議,甲、乙雙方友好協(xié)商解決。協(xié)商不成時(shí),提請(qǐng)由當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ褐俨谩?/p>

  十、本合同連一式2份,甲、乙雙方各執(zhí)1份,自雙方簽字之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  ______年____月_____日

  租房合同書(shū)5

  甲方:____________

  甲方代理人:____________

  乙方:____________

  乙方代理人:____________

  根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)城市房地產(chǎn)管理法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定,在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,甲乙雙方就下列房屋的租賃達(dá)成如下協(xié)議:

  第一條房屋基本情況。

  甲方房屋(以下簡(jiǎn)稱(chēng)該房屋)坐落于;位于第____層,共(套),(間),房屋結(jié)構(gòu)為_(kāi)___,建筑面積____平方米(其中實(shí)際建筑面積____平方米,公共部位與公用房屋分?jǐn)偨ㄖ娣e____平方米);該房屋所占地土地使用權(quán)以(出讓?zhuān)▌潛埽┓绞饺〉;該房屋平面圖見(jiàn)本合同附件一,該房屋附著設(shè)施見(jiàn)附件二;(房屋所有權(quán)證號(hào)、土地使用權(quán)證號(hào))(房地產(chǎn)權(quán)證號(hào))為_(kāi)_______。

  第二條房屋用途。

  該房屋用途為

  除雙方另有約定外,乙方不得任意改變房屋用途。

  第三條租賃期限。

  租賃期限自____年____月____日至____年____月____日止。

  第四條租金。

  該房屋月租金為(幣)____元整。

  租賃期間,如遇到國(guó)家有關(guān)政策調(diào)整,則按新政策規(guī)定調(diào)整租金標(biāo)準(zhǔn);除此之外,出租方不得以任何理由任意調(diào)整租金。

  第五條付款方式。

  乙方應(yīng)于本合同生效之日向甲方支付定金(幣)____元整。租金按(月)(季)(年)結(jié)算,由乙方于每(月)(季)(年)的第____個(gè)月的____日交付給甲方。

  第六條交付房屋期限。

  甲方應(yīng)于本合同生效之日起____日內(nèi),將該房屋交付給乙方。

  第七條甲方對(duì)房屋產(chǎn)權(quán)的承諾。

  甲方保證在交易時(shí)該房屋沒(méi)有產(chǎn)權(quán)糾紛;除補(bǔ)充協(xié)議另有約定外,有關(guān)按揭、抵押債務(wù)、稅項(xiàng)及租金等,甲方均在交付房前辦妥。交易后如有上述未清事項(xiàng),由甲方承擔(dān)全部責(zé)任,由此給乙方造成經(jīng)濟(jì)損失的,由甲方負(fù)責(zé)賠償。

  第八條維修養(yǎng)護(hù)責(zé)任。

  租賃期間,甲方對(duì)房屋及其附著設(shè)施每隔____年檢查、修繕一次,乙方應(yīng)予積極協(xié)助。不得阻撓施工。

  正常的房屋大修修理費(fèi)用由____方承擔(dān);日常的房屋維修費(fèi)用由____方承擔(dān)。

  因乙方管理使用不善造成房屋及其相連設(shè)備的損失和維修費(fèi)用,由乙方承擔(dān)并負(fù)責(zé)賠償損失。

  租賃期間,防火安全,門(mén)前三包,綜合治理及安全、保衛(wèi)等工作,乙方應(yīng)執(zhí)行當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門(mén)規(guī)定并承擔(dān)全部責(zé)任和服從甲方監(jiān)督檢查。

  第九條關(guān)于裝修和改變房屋結(jié)構(gòu)的約定。

  乙方不得隨意損壞房屋設(shè)施,如需改變房屋的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和裝修或設(shè)置對(duì)房屋結(jié)構(gòu)影響的設(shè)備,需經(jīng)征得甲方書(shū)面同意,投資由乙方自理,退租時(shí),除另有約定外,甲方有權(quán)要求乙方按原狀恢復(fù)或向甲方交納恢復(fù)工程所需費(fèi)用。

  第十條關(guān)于房屋租賃期間的有關(guān)費(fèi)用。

  在房屋租賃期間,以下費(fèi)用由乙方支付,并由乙方承擔(dān)延期付款的違約責(zé)任:

  1、水、電費(fèi);

  2、煤氣費(fèi);

  3、供暖費(fèi);

  4、物業(yè)管理費(fèi);

  在租賃期,如果發(fā)生政府有關(guān)部門(mén)征收本合同未列出項(xiàng)目但與使用該房屋有關(guān)的費(fèi)用,均由乙方支付。

  第十一條租賃期滿。

  租賃期滿后,本合同即終止,屆時(shí)乙方須將房屋退還甲方。如乙方要求繼續(xù)租賃,則須提前____個(gè)月書(shū)面向甲方提出,甲方在合同期滿前____個(gè)月內(nèi)向乙方正式書(shū)面答復(fù),如同意繼續(xù)租賃,則續(xù)簽租賃合同。

  第十二條因乙方責(zé)任終止合同的約定。

  乙方有下列情形之一的.,甲方可終止合同并收回房屋,造成甲方損失,由乙方負(fù)責(zé)賠償:

  1、擅自將承租的房屋轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借他人或擅自調(diào)換使用;

  2、擅自拆改承租房屋結(jié)構(gòu)或改變承租房屋用途;

  3、欠租金累計(jì)達(dá)____個(gè)月;

  4、無(wú)正當(dāng)理由閑置達(dá)____個(gè)月;

  5、利用承租房屋進(jìn)行違法活動(dòng);

  6、故意損壞承租房屋;

  第十三條提前終止合同。

  租賃期間,任何一方提出終止合同,需提前半年書(shū)面通知對(duì)方,經(jīng)雙方協(xié)商后簽訂終止合同書(shū),在終止合同書(shū)生效前,本合同仍有效。

  如因國(guó)家建設(shè)、不可抗力因素或出現(xiàn)本合同第十條規(guī)定的情形,甲方必須終止合同時(shí),一般應(yīng)提前三個(gè)月書(shū)面通知乙方。乙方的經(jīng)濟(jì)損失甲方不予補(bǔ)償。

  第十四條登記備案的約定。

  自本合同生效之日起____日內(nèi),甲、乙雙方持本合同及有關(guān)證明文件向____申請(qǐng)登記備案。

  第十五條違約責(zé)任。

  租賃期間雙方必須信守合同,任何一方違反本合同的規(guī)定,須按年度向?qū)Ψ浇患{年度租金的____%向乙方加收滯納金。

  第十六條因不可抗力原因?qū)е略摲课輾p和造成損失的,雙方互不承擔(dān)責(zé)任。

  第十七條本合同未盡事項(xiàng),由甲、乙雙方另行議定,并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同不一致的,以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。

  第十八條本合同之附件均為本合同不可分割之一部分。本合同及其附件內(nèi),空格部分填寫(xiě)的文字與印刷文字具有同等效力。

  本合同及其附件和補(bǔ)充中未規(guī)定的事項(xiàng),均遵照中華人民共和國(guó)有關(guān)法律、法規(guī)和政策執(zhí)行。

  第十九條甲、乙一方或雙方為境外組織或個(gè)人的,本合同應(yīng)經(jīng)該房屋所在地公證機(jī)關(guān)公證。

  第二十條本合同在履行中發(fā)生爭(zhēng)議,由甲、乙雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成時(shí),甲、乙雙方同意按( )項(xiàng)解決

 。1)由____仲裁委員會(huì)仲裁。

  (2)向____人民法院起訴。

  第二十一條本合同連同附表共____頁(yè),一式____份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,均具有同等效力。

  甲方(出租方)____________________________________

  本人(法定代表人)姓名:________職務(wù):________性別:________

  地址:____________________郵碼:__________電話:_________

  乙方(承租方)____________________________________

  本人(法定代表人)姓名:________職務(wù):________性別:________

  地址:____________________郵碼:__________電話:__________

  ____年____月____日

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