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醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書

時間:2022-07-23 08:53:49 申請書 我要投稿
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書(5篇)

  在法律不斷完善的社會中,申請書應(yīng)用范圍廣泛,寫申請書的時候要注意內(nèi)容的完整。寫申請書時理由總是不夠充分?以下是小編收集整理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書(5篇)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書1

  一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書怎么寫

  申請單位 XX醫(yī)院 蓋章

  法定代表人 王XX 蓋章

  (主要負(fù)責(zé)人)

  登記號:XXXXXXX

  (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)

  申請日期:

  二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書中的表格要怎么填寫

  (1)該表用鋼筆填寫,要求字跡工整清楚,內(nèi)容真實,其中涉及到的'內(nèi)容必須與相關(guān)部門頒發(fā)證件內(nèi)容一致;

  (2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點資格的意向。

  (3)機(jī)構(gòu)類型為:醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

  (4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù),其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。

  (5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請書時,要附加以下材料:

  1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

  2、特殊診療活動如:母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

  2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;

  3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;

  4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件;

  5、上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費(fèi)用、住院人次和住院總費(fèi)用、床位使用率、平均住院日、每床日費(fèi)用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目陽性率等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實際開設(shè)床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、?萍夹g(shù)特色等情況);

  6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;

  7、藥品經(jīng)營品種、收費(fèi)項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);

  8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;

  9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書2

  申請單位: (章)

  法定代表人: (章)(主要負(fù)責(zé)人)

  登記號: (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)

  申請日期: 年 月 日

  國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制

  附表14—1—1

  填表說明

  一、總體要求:

  1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗時專用。

  2、使用A4規(guī)格紙張反正面打。ㄖ形氖褂盟误w4號字,英文使用12號字,標(biāo)題使用小2號黑體字),手寫無效,簽字需用黑色或藍(lán)黑色墨水。

  3、使用中國法定計量單位和符號。

  4、規(guī)范填寫,文字簡練,不得涂改。

  二、封面填寫要求:

  5、申請單位:申請校驗的醫(yī)療機(jī)構(gòu),填寫名稱需與印章一致。

  6、法定代表人:填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記的法定代表人。

  7、登記號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼):填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號。

  8、申請日期:指申請書上交衛(wèi)生行政部門的日期。

  三、附表14—2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況填寫要求:

  10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱。

  11、所有制形式:在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼,只能填一個。

  12、隸屬關(guān)系:在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼,只能填一個,所選項目需根據(jù)設(shè)置單位確定。

  13、主管單位名稱:指設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生計生主管部門的名稱。

  14、服務(wù)對象:填寫要求同11。

  15、醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:與設(shè)置批準(zhǔn)地址一致,行政區(qū)、路、牌、號應(yīng)填寫完整。

  16、法定代表人:醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獨(dú)立法人機(jī)構(gòu),只填寫其法定代表人姓名;醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)的,則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。

  17、占地面積:按土地使用證面積填寫,如無土地使用證,按實際占用數(shù)填寫。

  18、建筑面積:按醫(yī)院總辦公建筑面積填寫,不包括宿舍建筑面積。

  19、資金總計:固定資金加流動資金,應(yīng)與月報表中的資金占用額一致。

  20、固定資金:月報表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。

  四、附表14—3診療科目填寫要求:

  21、在診療科目代碼前的口前用劃“√”方式填報。

  22、醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科(專業(yè)組)的,應(yīng)填報到所列二級科目:

  未劃分二級學(xué)科的'(專業(yè)組),只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的,應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

  23、只開展專科病診療的機(jī)構(gòu),應(yīng)填報?撇≡\療所屬的科目,并在備注欄注明?撇∶Q,如頸椎病?圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?啤。

  24、診療科目注釋:

  ①預(yù)防保健科:含社區(qū)保健、兒童計劃免疫、健康教育等;

 、谌漆t(yī)療科:由醫(yī)務(wù)人員向病人提供綜合(不分科)診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)的均屬此科目,如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、基層診所、衛(wèi)生所(室)等提供的服務(wù);

 、坌和饪疲横t(yī)療機(jī)構(gòu)僅在外科提供部分兒童手術(shù),未獨(dú)立設(shè)立本專業(yè)的,不填報本科目;

  ④職業(yè)病科:二級科目只供職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)使用。綜合醫(yī)院經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)職業(yè)病科的,不需再填二級科目;

 、萏胤N醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科:含航天醫(yī)學(xué)、航空醫(yī)學(xué)、航海醫(yī)學(xué)、潛水醫(yī)學(xué)、野戰(zhàn)外科學(xué)、軍隊各類預(yù)防和防護(hù)學(xué)科等;

 、藿槿敕派鋵W(xué):在各臨床科室開展介入放射學(xué)檢查和治療的,均應(yīng)申報本科目。

  五、附表14—4人員情況填寫要求:

  25、在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。

  26、職工總數(shù):按支付工資的職工(固定工、合同工)統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時工、計劃外用工,離、退休人員;也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計在職工總數(shù)中!奥毠た倲(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”,“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

  27、人員分類:醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分(通過考核及晉升,技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致,如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)),不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中。

  28、“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。

  29、具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項目!捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)!捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、

  接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。

  30、管理人員;醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中,財會人員除外。

  31、其他人員;指原在大專院校,中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專業(yè),現(xiàn)從事管理工作的人員。

  32、康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。

  六、附表14—5儀器設(shè)備情況填寫要求:

  33、普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。

  七、附表14—6上一年度業(yè)務(wù)工作概況填寫要求:

  34、出院人數(shù);指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。

  35、平均開放病床數(shù),以“實際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)(365天或366天)除所得的商數(shù)。

  36、實際占用的總床日數(shù);指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù) (即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù))的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚l2點鐘以前死亡或因故出院的病人,亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計,同時亦應(yīng)統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一天,入院及出院人數(shù)各一人。

  37、實際開放總床日數(shù);指本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和,不論該床是否被病人占用,都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故(如消毒、小修理等)暫時停用的病床,不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床,以及臨時增設(shè)的病床。

  38、出院者占用總床日數(shù);指出院者住院日數(shù)的總和。

  39、出院者平均住院日計算公式:

  出院者占用總床日數(shù)

  出院人數(shù)

  40、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式:

  出院人數(shù)

  平均開放病床數(shù)

  41、床位使用率(%)計算公式:

  實際占用總床日數(shù)

  實際開放總床日數(shù)

  42、平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)計算公式:

  上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)(元)

  上一年全年門診診療人次總數(shù)

  門診醫(yī)療費(fèi)用包括:掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。

  43、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)計算公式:

  上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)(元) 上一年全年出院總?cè)藬?shù)

  住院醫(yī)療費(fèi)用包括:床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。

  44、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計算公式:

  平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)

  住院者平均住院日

  八、附表14-7提交文件、證件和上級主管部門意見填寫要求:

  45、申請執(zhí)業(yè)登記提交文件、證件表內(nèi)只填寫“見目錄”,具體內(nèi)容另附。

  46、按下列順序填寫:

  1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件;

  2、校驗期內(nèi)年度工作總結(jié);

  3、診療科目、床位(牙椅)等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況;

  4、校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況;

  5、校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償(補(bǔ)償)情況(包括醫(yī)療事故)以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況;

  6、特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情況;

  7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室與診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員數(shù)(醫(yī)師、護(hù)士)關(guān)系對應(yīng)表;

  8、各科室衛(wèi)生技術(shù)人員名錄;

  9、新購進(jìn)大型醫(yī)用設(shè)備的《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》和《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》復(fù)印件;

  10、特殊醫(yī)療技術(shù)項目執(zhí)業(yè)許可證書或批準(zhǔn)文件,如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、人類輔助生殖技術(shù)批準(zhǔn)證書等;

  11、資信證明;

  12、衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

  47、上級主管部門簽署意見:由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生計生主管部門填寫。

  九、附表14-8、14-9、14-10均由登記機(jī)關(guān)填寫。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書3

  申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 (章)

  法 定 代 表 人 (章)

  (主要負(fù)責(zé)人)

  登 記 號

  (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)

  申請日期 年 月 日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書4

  申 請 單 位: (章)

  法 定 代 表 人

  (主要負(fù)責(zé)人) (章)

  登 記 號

  (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)

  申請日期 年 月 日

  受理日期 年 月 日

  校驗?zāi)甓?XX年

  湖南省衛(wèi)生廳制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書5

  醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書

  申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 (章)

  法 定 代 表 人 (章) (主要負(fù)責(zé)人)

  登 記 號 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)

  申請日期 年 月 日

  中華人民共和國衛(wèi)生部制