醫(yī)療機構校驗申請書4篇
在這個高速發(fā)展的時代，申請書在生活中的使用越來越廣泛，通過申請書，我們可以提出自己的請求。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！以下是小編收集整理的醫(yī)療機構校驗申請書，希望對大家有所幫助。
醫(yī)療機構校驗申請書1
申 請 單 位： (章)
法 定 代 表 人
(主要負責人) (章)
登 記 號
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期 年 月 日
受理日期 年 月 日
校驗年度 XX年
湖南省衛(wèi)生廳制
醫(yī)療機構校驗申請書2
一、醫(yī)療機構校驗申請書怎么寫
醫(yī)療機構校驗申請書(范文)
申請單位 XX醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王XX 蓋章
(主要負責人)
登記號：XXXXXXX
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
二、醫(yī)療機構校驗申請書中的表格要怎么填寫
(1)該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實，其中涉及到的內容必須與相關部門頒發(fā)證件內容一致;
(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的'意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數(shù)，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
5、上年度醫(yī)療機構基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫(yī)療設備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構運營基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實際開設床位數(shù)、各類專業(yè)技術人才配置情況、專科技術特色等情況);
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構校驗申請書3
申請醫(yī)療機構名稱 (章)
法 定 代 表 人 (章)
(主要負責人)
登 記 號
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期 年 月 日
醫(yī)療機構校驗申請書4
醫(yī)療機構校驗申請書
申請醫(yī)療機構名稱 (章)
法 定 代 表 人 (章) (主要負責人)
登 記 號 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (醫(yī)療機構代碼)
申請日期 年 月 日
中華人民共和國衛(wèi)生部制
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