傷殘鑒定申請(qǐng)書（通用20篇）
隨著時(shí)代在進(jìn)步，申請(qǐng)書與我們不再陌生，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確。寫起申請(qǐng)書來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編收集整理的傷殘鑒定申請(qǐng)書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
傷殘鑒定申請(qǐng)書 1
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是____________(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼：____________________ 。于________年________月________日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人(簽名)： ____
____年 ____月____ 日
單位意見(jiàn)：________________________
單位蓋章
申請(qǐng)人：_________
日期：20______年___月___日
傷殘鑒定申請(qǐng)書 2
申請(qǐng)人姓名：
性別：
出生年月：
民族：
住址：
身份證號(hào)：
聯(lián)系方式：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)______構(gòu)成的殘疾等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
1、__________________________________________________
2、__________________________________________________
申請(qǐng)人訴______等因______一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門對(duì)申請(qǐng)人的.傷情進(jìn)行鑒定。
此致
______市______人民法院
申請(qǐng)人：_________
______ 年 ___ 月 ___ 日
傷殘鑒定申請(qǐng)書 3
申請(qǐng)人：_________，女，1969年2月13日生，漢族，身份證號(hào)碼：______。住________省________村二組________號(hào)。
手機(jī)：____________
申請(qǐng)事項(xiàng)
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。
事實(shí)和理由
20______年7月20日、雇傭申請(qǐng)人到其家做鐘點(diǎn)工，在陽(yáng)臺(tái)上擦玻璃時(shí)摔下，導(dǎo)致腰椎骨折�，F(xiàn)申請(qǐng)人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項(xiàng)目無(wú)法確定，特申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。
傷殘鑒定申請(qǐng)書 4
____人民法院：
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、家庭住址：______
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人與______交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案已訴至貴院，現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害導(dǎo)致______ 些組織器官經(jīng)醫(yī)治無(wú)法恢復(fù)正常功能，現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
____人民法院
申請(qǐng)人：______
日期：20______年__月____日
傷殘鑒定申請(qǐng)書 5
申請(qǐng)人（上訴人）：______保險(xiǎn)股份有限公司南京市分公司，住所地在______市龍?bào)粗新?span style="text-align: right; text-wrap: wrap;">______號(hào)。
代表人婁______，人保南京市分公司總經(jīng)理。
被申請(qǐng)人（被上訴人）：李______，男，1979年3月8日生，居民身份證號(hào)碼______，漢族，______市______區(qū)______鎮(zhèn)______村牧龍鎮(zhèn)村______號(hào)。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人因道路交通事故損害賠償糾紛一案，不服被申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)鑒定結(jié)果，特申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定。
傷殘?jiān)u定是一個(gè)復(fù)雜的工作，鑒定人應(yīng)以人體傷后治療效果為依據(jù)，認(rèn)真分析殘疾與事故、損傷之間的關(guān)系，實(shí)事求是地評(píng)定。根據(jù)《民事訴訟法》第六十四條，人民法院應(yīng)當(dāng)按照法定程序，全面地、客觀地審查核實(shí)證據(jù)。一審?fù)忂^(guò)程中，申請(qǐng)人明確提出對(duì)被申請(qǐng)人李______十級(jí)傷殘的司法鑒定意見(jiàn)書不能認(rèn)可，申請(qǐng)重新鑒定，但是原審法院并未依法全面審查客觀事實(shí)，未批準(zhǔn)申請(qǐng)人該項(xiàng)申請(qǐng)，判決認(rèn)可了李______的.十級(jí)傷殘。
因此，特請(qǐng)求二審法院依法批準(zhǔn)對(duì)被申請(qǐng)人李______的傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定。
此致
南京市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：
20______年2月22日
傷殘鑒定申請(qǐng)書 6
____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人：______，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號(hào)碼________，系_______________工傷職工，聯(lián)系電話：________________
申請(qǐng)事項(xiàng)；
傷殘等級(jí)鑒定
申請(qǐng)事由：
申請(qǐng)人____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請(qǐng)人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請(qǐng)人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過(guò)半米即徹底看不見(jiàn)）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。
申請(qǐng)人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局（《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字（20___）070號(hào)）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)，誠(chéng)望貴會(huì)維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，對(duì)申請(qǐng)人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝！
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
日期：
傷殘鑒定申請(qǐng)書 7
申請(qǐng)人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯(lián)系電話：____________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
傷殘等級(jí)鑒定
事實(shí)與理由：
貴院依法受理的申請(qǐng)人與______、______等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請(qǐng)貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)（賠償指數(shù)）進(jìn)行鑒定。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：_________
20______年______月______日
傷殘鑒定申請(qǐng)書 8
申請(qǐng)人： _________，女，____________年___月______日出生，住址：_______________________________________。
事實(shí)與理由：
____________年___月______日因處理太陽(yáng)能水管從六樓平臺(tái)摔下，致多發(fā)傷：
1、顱腦損傷
2、胸部損傷右側(cè)氣胸，右肺組織被壓縮，肋骨骨折
3、腹部損傷腹腔積液
4、腰Ll椎體骨折，腰L5左側(cè)橫突骨折
5、骨盆骨折雙側(cè)恥骨骨折，雙側(cè)坐骨骨折
6、左股骨近端粉碎性骨折
7、左跟骨粉碎性骨折
8、左第3跖骨基底部骨折
9、左距骨骨折
申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)______醫(yī)院治療以后仍然存在以下問(wèn)題：
1、因顱腦損傷造成腦震蕩后遺癥，申請(qǐng)人至今仍時(shí)常伴有疼痛不適、記憶力減退、雙耳聽(tīng)力嚴(yán)重下降、睡眠差等神經(jīng)功能障礙。
2、因骨盆骨折雙側(cè)恥骨骨折雙側(cè)坐骨骨折畸形愈合嚴(yán)重，左側(cè)骨盆上移致坐立不能平衡，坐立要靠雙手支撐；左股骨近端粉碎性骨折術(shù)后致左腿嚴(yán)重短縮，不能站立。造成申請(qǐng)人只能臥床，位置移動(dòng)需要他人協(xié)助，完全喪失勞動(dòng)能力。
3、骨盆骨折閉合復(fù)位+左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)+右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)開(kāi)放復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)之后致大小便不能完全控制，常出現(xiàn)大小便失禁情況。
4、因腰椎骨折復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后，腰部完全不能彎曲，申請(qǐng)人不能自己穿脫衣服、鞋襪、洗腳、洗澡。日常生活依靠他人協(xié)助才能完成。
5、肋骨骨折對(duì)肺部造成壓縮，致肺活量低。
6、左跟骨粉碎性骨折術(shù)后至今仍然疼痛，致左腳不能觸地。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請(qǐng)相關(guān)部門對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
申請(qǐng)人：_________
日期：20______年___月___日
傷殘鑒定申請(qǐng)書 9
申請(qǐng)人：_________，男，漢族，19______年7月3日出生，身份證號(hào)：_________，單位：天津市____________，職業(yè)：醫(yī)生，電話：_________，住址：____________。
被申請(qǐng)人：_________，男，19______年7月13日出生，電話：_________，住址：天津市_________號(hào)。
被申請(qǐng)人：______汽車保險(xiǎn)股份有限公司天津分公司，注冊(cè)號(hào)：_________，法定代表人：_________，地址：天津市_________層，電話：_________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的`機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案已由貴院受理。申請(qǐng)人在本次事故中身體遭受嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致______ 些組織器官經(jīng)醫(yī)治無(wú)法恢復(fù)正常功能，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定，以便確定傷殘賠償金標(biāo)準(zhǔn)，請(qǐng)貴院對(duì)鑒定事宜予以安排。
此致
天津市______區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
20______年______月______日
傷殘鑒定申請(qǐng)書 10
申請(qǐng)人：
法定代表人：
地址：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王AA的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王AA系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20______年2月7日上班時(shí)間，王AA因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王AA進(jìn)行治療。王AA于20______年4月1日自行委托廣東____司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的`責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王AA的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
______市____區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：____
______年______月______日
傷殘鑒定申請(qǐng)書 11
申請(qǐng)人：彭__，男，漢族，1970年8月28日生，住______縣石廟鎮(zhèn)經(jīng)二路______號(hào)。身份證號(hào)碼：______。
監(jiān)護(hù)人：彭___，男，漢族，1937年10月5日生，住______縣石廟鎮(zhèn)______彭村。身份證號(hào)碼：______。聯(lián)系電話：______。
被申請(qǐng)人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院， 負(fù)責(zé)人
地址：長(zhǎng)江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
傷殘等級(jí)鑒定，護(hù)理等級(jí)鑒定，護(hù)理期限，誤工時(shí)間
申請(qǐng)事實(shí)與理由：
20______年10日17日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡(jiǎn)單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過(guò)中心醫(yī)院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對(duì)光反應(yīng)靈敏，完全不能自理�，F(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院，因人身?yè)p害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請(qǐng)，請(qǐng)法院批準(zhǔn)。
此致
濱州市濱城區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：______
二0一一年一月十日
傷殘鑒定申請(qǐng)書 12
申請(qǐng)人：張______，浙江京衡律師事務(wù)所律師
地址：杭州市杭大路黃龍世紀(jì)廣場(chǎng)C區(qū)九層，
電話：0571-______傳真：0571-______
申請(qǐng)事項(xiàng)：
作為吳______ ______ 故意傷害一案的辯護(hù)人，申請(qǐng)人對(duì)公訴方提出的，______ ______ 市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20______)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》有異議，特此申請(qǐng)重新鑒定。
事實(shí)與理由：
______ ______ 市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20______)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗______ ______ "左額面部至左頸項(xiàng)部(左耳廓前)見(jiàn)-18__15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見(jiàn)"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評(píng)定重傷。
《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"
申請(qǐng)人認(rèn)為，(20______)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的.只是被檢人"頸部活動(dòng)受限"；而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號(hào)的，兩者程度的差距是明確的；同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被害人宗______ ______ 損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢(shì)不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。
同時(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為，被害人宗______ ______ 傷勢(shì)符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷，影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。
根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過(guò)程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請(qǐng)通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請(qǐng)重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定，辯護(hù)人申請(qǐng)對(duì)被害人宗______ ______ 傷情重新鑒定。
此致______
______ 市人民法院
申請(qǐng)人：張______律師
20______年6月20日
傷殘鑒定申請(qǐng)書 13
貴港市______區(qū)人民法院：
申請(qǐng)人：
姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求人民法院委托ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定事宜。
此致
貴港市______區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：________
日期：20______年__月______日
傷殘鑒定申請(qǐng)書 14
申請(qǐng)人：孫___，1977年9月27日出生，漢族，住陜西省丹鳳縣商鎮(zhèn)老君村七一組，電話：________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求人民法院委托ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定；
2、請(qǐng)求人民法院委托ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人兩次出院后的護(hù)理期限進(jìn)行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定；
3、請(qǐng)求人民法院委托ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與千毅、陜西東唐運(yùn)輸發(fā)展有限公司及ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司咸陽(yáng)分公司乾縣支公司道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案已訴至貴院，現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害導(dǎo)致______ 些組織器官經(jīng)醫(yī)治無(wú)法恢復(fù)正常功能，現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、兩次出院后的護(hù)理期限及后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定以便確定傷殘賠償金、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定事宜。
申請(qǐng)人：_________
20______年___月___日
傷殘鑒定申請(qǐng)書 15
申請(qǐng)人：_________，女，漢族，生于______年______月______日，住址：_________路_________號(hào)______室
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與____________交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人為治療事故造成的.傷害，花費(fèi)了大量的費(fèi)用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向人民法院申請(qǐng)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
申請(qǐng)人：_________
20______年___月______日
傷殘鑒定申請(qǐng)書 16
申請(qǐng)人：______，男，____________年______月生，漢族，現(xiàn)住______市華士鎮(zhèn)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)右眼失明、面部骨折構(gòu)成的'殘疾等級(jí)進(jìn)行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人訴______等因交通事故人身?yè)p害賠償一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門對(duì)申請(qǐng)人的傷情進(jìn)行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。
此致
______市______區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：_________
20______年______月______日
傷殘鑒定申請(qǐng)書 17
申請(qǐng)人：__
被申請(qǐng)人：__。
法定代表人：__
委托代理人：__
請(qǐng)求事項(xiàng)：
依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
__縣土地征用ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">整理儲(chǔ)備中心于__年二月二十八日將__村土地ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">整理工程發(fā)包給__建筑有限公司，在ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">整理過(guò)程中，__建筑有限公司于__年五月十日聘用申請(qǐng)人__到其工地上做工。__年五月二十八日申請(qǐng)人__在抬石塊上車過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
此致
__縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：__
傷殘鑒定申請(qǐng)書 18
______交警支（大、中）隊(duì)：
我叫______，男、______歲，�。篲_____。
今年___月___日___時(shí)___分許，我在______街______處被一輛______車碰撞受傷（敘述事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，可摘抄事故認(rèn)定書），經(jīng)______市人民醫(yī)院診斷為：1、___；2、___（按醫(yī)院診斷書書寫），通過(guò)______天治療，現(xiàn)在______處仍然______（所留下的殘疾），該殘疾將在______年內(nèi)無(wú)法恢復(fù)，特向______交警支（大、中）隊(duì)提起傷殘ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定申請(qǐng)。
申請(qǐng)內(nèi)容：
1、______傷殘等級(jí)（如有兩處以上傷，應(yīng)考濾相加計(jì)算）。
2、護(hù)理依賴程度（如傷殘等級(jí)高，調(diào)解或訴訟時(shí)，要求護(hù)理費(fèi)的.依據(jù)）。
申請(qǐng)人：
日期：
傷殘鑒定申請(qǐng)書 19
_______________省勞動(dòng)能力ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定委員會(huì)：
我公司員工____________________________________；性別：男/女；身份證號(hào)：_________
________________________。于______年_______________月____________日因工負(fù)傷，經(jīng)治療終結(jié)后______年____________月____________日到_______________州勞動(dòng)能力ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定委員會(huì)進(jìn)行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定，綜合評(píng)定結(jié)果為傷殘____________級(jí)。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒(méi)區(qū)別且正常工作，所以我公司對(duì)這次ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定結(jié)果不認(rèn)可，特向________________________省勞動(dòng)能力ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)____________________________________的勞動(dòng)能力重新ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定，望批準(zhǔn)！
特此申請(qǐng)
此致
敬禮
申請(qǐng)人：______
_________年______月______日
傷殘鑒定申請(qǐng)書 20
____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人：____，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號(hào)碼________，系_______________工傷職工，聯(lián)系電話：____。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
傷殘等級(jí)鑒定
申請(qǐng)事由：
申請(qǐng)人____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：
1、球結(jié)膜裂傷；
2、結(jié)膜多發(fā)異物留存；
3、視神經(jīng)挫傷，為工傷。
申請(qǐng)人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請(qǐng)人頭部頭痛，左眼視物模糊(超過(guò)半米即徹底看不見(jiàn))勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：____
__年__月__日
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