醫(yī)療鑒定申請書

　　在現(xiàn)在的社會生活中我們會使用上申請書，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。來參考自己需要的申請書吧！下面是小編為大家收集的醫(yī)療鑒定申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

醫(yī)療鑒定申請書1

　　申請人：劉悅（劉惠霞嬰）

　　住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場

　　聯(lián)系電話：13536768209、0762－6772130

　　委托代理人：劉慶華

　　電話：13536760059

　　被申請人：龍川縣婦幼保健院。

　　申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。

　　簡要過程：

　　20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進行。

　　10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術知情同意書。

　　10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術產(chǎn)下一男嬰——劉悅。

　　因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術產(chǎn)下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。

　　4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。

　　嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅決，非要轉院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉院工作安排。

　　4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。

　　……

　　一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告

　　提示：右側腦實質出血聲像；

　　二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告

　　提示：右側大腦管膜下暗區(qū)聲像；

　　三、20xx年5月10日，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結果：1、腦性癱瘓；2、胼胝體發(fā)育不良？

　　四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：1、雙側基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質發(fā)育不良，考慮為后遺癥改變；2、未除外胼胝體發(fā)育不良。

　　五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

　　總述：

　　1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；

　　2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；

　　3、院方工作人員未能正確判斷應該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，導致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；

　　4、院方工作人員明知院方醫(yī)療技術及設備有限，未能及時要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實施轉院治療，并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對嬰兒的搶救；

　　5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。

　　6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的.責任。

　　申請要求：

　　1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復治療費用已近10萬，好在近年來國家政策好，實施了新型農村合作醫(yī)療制度，治療費用可以報銷一部分；

　　2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。

　　此致

　　河源市衛(wèi)生局

　　敬禮

　　申請人：

醫(yī)療鑒定申請書2

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人于________年年____月____日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于____日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術，1時03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：1、早產(chǎn)極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院�？墒�，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：

　　一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；

　　二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；

　　三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；

　　四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；

　　五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

　　嬰兒到xx市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的.治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

　　此致

　　xx市衛(wèi)生局

　　申請人：

醫(yī)療鑒定申請書3

　　日常生活中，很多人由于缺乏相關專業(yè)知識，對相關文書的寫作不了解�；颊咴卺t(yī)療事故出現(xiàn)后，想要及時獲得相關賠償，必不可少的是醫(yī)療事故鑒定。在醫(yī)療事故鑒定中，怎么寫鑒定申請書？本文為您詳細解答。

　　醫(yī)療事故鑒定申請

　　申請人：

　　被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。

　　法定代表人(負責人)：姓名：職務醫(yī)院院長。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;

　　事實和理由

　　xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　　一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的`情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　　四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。

　　綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術鑒定。

　　此致

　　區(qū)衛(wèi)生局

醫(yī)療鑒定申請書4

　　申請人：XXX；公司名稱：XXX；法定代表人：XXXX；被申請人：XXX

　　申請事項：

　　1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費用。

　　2、全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的.藥品名稱及數(shù)量。

　　事實和理由：

　　XXXX年XX月XX日XXX駕駛XXX號XX牌小型越野車在XXXX三道街將被申請人XXX撞傷，事故發(fā)生后，XXX到XX省武警總隊醫(yī)院救治，并于同日轉至XXX醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉入呼吸內科，共住院XX天。申請人XXX認為被申請人XXX多次轉科，醫(yī)療用藥數(shù)量過多，且有些藥物用途不明，據(jù)此為查明本案事實，現(xiàn)依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫(yī)療費用，和全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。

　　請予以準許。

　　此致XXX中級人民法院

申請人：XXX

　　XX年XX月XX日

醫(yī)療鑒定申請書5

　　申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

　　法定代理人：魯曉磊，男，1981年2月23日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村；

　　法定代理人：柳穎瑩，女，漢族，1985年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

　　被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院

　　法定代表人：李向陽，系該院院長

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定。

　　2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫(yī)療鑒定機構做出正確結論。

　　此致

　　新鄭市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心

　　申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠

　　法定代理人：魯曉磊 柳穎瑩

　　20xx年1月30日

醫(yī)療鑒定申請書6

　　申請人：，女，出生于年月日，漢族，

　　身份證號：住址：

　　聯(lián)系方式：

　　被申請人：

　　單位負責人：地址：

　　聯(lián)系方式：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定；

　　事實和理由

　　xx年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為xxx.

　　第二天也就是xx年xx月xx日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的檢驗結果為675H、尿素氮BUN為19.5H.而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐（CRE）正常參考范圍：0～159μmol/L.尿素氮（BUN）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/L.血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：15～24：1.很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的'情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫(yī)生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫(yī)院進行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

　　被申請人不當?shù)闹委煼桨�、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。

　　此致

　　區(qū)衛(wèi)生局

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

　　申請人的受托人：

　　聯(lián)系方式：

醫(yī)療鑒定申請書7

　　申請人 ：

　　性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話：

　　被申請人：

　　地址： 聯(lián)系電話：

　　法定代表人： 職務：醫(yī)院院長 聯(lián)系電話：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定

　　事實和理由

　　XX年10月 日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。XX年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。XX年10月 日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

　　根據(jù)上述事實，申請人認為：

　　一，XX年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二，XX年10月日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

　　三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的`切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

　　此致

敬禮

申請人：

日期：

醫(yī)療鑒定申請書8

　　申請人：xxx，xxxx，出生于xxxx年xxxx月xxxx日，x族，

　　身份證號：xx 住址：xxx

　　聯(lián)系方式：xxx

　　被申請人：xxx

　　單位負責人：xxx 地址：xxx

　　聯(lián)系方式：xxx

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定；

　　事實和理由

　　xx年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。

　　入院時的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為xxx。

　　第二天也就是xx年xx月xx日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的檢驗結果為675H、尿素氮BUN為19.5H。而正常成年女性的'腎功能檢測指標為肌酐（CRE）正常參考范圍：0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：15～24：1。很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫(yī)生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫(yī)院進行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

　　被申請人不當?shù)闹委煼桨�、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。

　　此致

　　xxx區(qū)衛(wèi)生局

　　申請人：xxx

　　年 月 日

　　申請人的受托人：

　　聯(lián)系方式：

醫(yī)療鑒定申請書9

　　申請人：XXXX

　　張三住址：XXXX

　　身份證號碼：聯(lián)系電話：

　　被申請人：XXXX醫(yī)院

　　申請事項：

　　一、請求對XXX市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

　　二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人之妻XXX因突發(fā)失語、左側肢體功能障礙4小時于20xx年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：

　　1、腦出血；

　　2、高血壓病3級極高危組；

　　3、腦梗死恢復期；

　　4、顱內動脈瘤。

　　診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于20xx年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮

申請人：XXXX

20xx年XX月XX日

醫(yī)療鑒定申請書10

　　編號：

　　醫(yī)療機構名稱 法定代表人

　　醫(yī)療機構地址 郵政編碼

　　機構代碼

　　鑒定

　　申請

　　代理人姓名 與醫(yī)療機構關系 職業(yè)

　　職務

　　性別 身份證號 聯(lián)系電話

　　年齡 通訊地址

　　患者姓名 病案號 就診科室

　　委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：

　　醫(yī)療機構：(公章)

　　代理人簽名：

　　日期： 年 月 日

　　注明：此表由醫(yī)療機構填寫

醫(yī)療鑒定申請書11

　　申請人：劉________，男，56歲，工人，現(xiàn)住______省______市______區(qū)_____街______號。系死者劉的父親。

　　死者：劉________，女，22歲，工人，生前住址同申請人。

　　被申請人：_______省_______市______區(qū)衛(wèi)生院。

　　法定代表人：孫_______，院長。

　　請求事項：請______市衛(wèi)生局醫(yī)療事務技術鑒定委員會為死者劉______的死亡原因和______市______區(qū)衛(wèi)生院的搶救情況作出鑒定結論。

　　事實和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時許服毒自殺，被家人發(fā)現(xiàn)時，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把劉_______送到附近的`______區(qū)衛(wèi)生院去緊急搶救。劉_______被送到衛(wèi)生院以后，該院搶救室鎖門，醫(yī)護人員不知去向。經(jīng)過四處打聽才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護士宋_______去商店了。約半小時后，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開始洗腸等搶救活動。雖然經(jīng)過半小時的搶救，終因錯過了搶救的良好時機，劉______死在衛(wèi)生院。我們要求區(qū)衛(wèi)生院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結論是：劉_______服毒劑量大，即使及時搶救也不會有效果。該院的結論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫(yī)療事故。為此，醫(yī)患雙方發(fā)生了爭執(zhí)。

　　我們認為，醫(yī)療事故分技術事故和責任事故兩種。衛(wèi)生院的搶救室在正常工作時間鎖門，醫(yī)護人員離崗，是不是沒有盡到責任?既然認為劉_______沒有搶救價值，衛(wèi)生院為什么在耽誤了半小時搶救時間之后還進行了半小時的搶救?對一個沒有搶救價值的患者還要搶救，難道衛(wèi)生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎?我們向________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術鑒定委員會提出醫(yī)療事故鑒定申請，請對患者劉______的搶救經(jīng)過作出鑒定結論。

　　此致

　　_______省_______市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術鑒定委員會

醫(yī)療鑒定申請書12

　　申請人：XXXXXXX

　　被申請人：XXXXXXX

　　法定代表人：XXXX，職務：XXXXX。

　　申請事項

　　一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定；

　　二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定；

　　三、對被申請人的醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定；

　　四、對申請人的`人體損傷殘疾程度進行鑒定；

　　五、對申請人的護理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費數(shù)額進行鑒定。

　　事實與理由

　　申請人XXX訴被申請人XXXXXX醫(yī)療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數(shù)額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構！

　　此致

敬禮

　　XXXX人民法院

　　申請人：

　　年 月 日

醫(yī)療鑒定申請書13

　　申請人：xx，別名xx，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

　　法定代理人：xxx，男，19xx年2月23日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村；

　　法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

　　被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院 法定代表人：李向陽，系該院院長

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定。

　　2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫(yī)療鑒定機構做出正確結論。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

醫(yī)療鑒定申請書14

　　申請人：黃xx，女，1969年9月14日生，住xx縣響石鎮(zhèn)新河街21號。聯(lián)系電話：150824xxxx

　　被申請人：xx縣中醫(yī)院。住址：xx縣康復中路

　　法定代表人：張xx聯(lián)系電話：0832－391xxxx13990xxxx

　　被申請人：xx市第一人民醫(yī)院。住址：xx市沱中路31號。

　　法定代表人：李xx聯(lián)系電話：0832－210xxx

　　申請事項：請求省醫(yī)學會對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作再次醫(yī)療事故技術鑒定。

　　申請理由：

　　申請人與被申請人醫(yī)療糾紛一案，經(jīng)xx市醫(yī)學會于xx年9月14日作出xx醫(yī)鑒[xx]05號《醫(yī)療事故技術鑒定書》，結論為本病例屬三級甲等醫(yī)療事故，xx市第一人民醫(yī)院負輕微責任。申請人不服xx市醫(yī)學會的鑒定結論，理由如下：

　　鑒定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑒定結論不能令人信服。本醫(yī)療事故應由xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院對該醫(yī)療事故承擔連帶完全責任。

　　一：申請人對鑒定書“分析意見”的第一項“xx縣中醫(yī)院于xx年3月對病員黃xx患急性腸梗阻的診療過程，由于xx縣中醫(yī)院不能提供當時的完整的病歷資料，無法進行醫(yī)療事故鑒定”有異議，而是xx縣中醫(yī)院根本沒有提供黃xx第一次住院腸梗阻造瘺手術的病歷資料，造成不能對xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對黃xx做造瘺手術進行醫(yī)療事故鑒定。xx市醫(yī)學會鑒定書中的爭議要點：“患方xx縣中醫(yī)院第1次手術處置不當行造瘺術”錯誤，黃xx一直主張的是xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對其做造瘺手術是醫(yī)療事故。

　　xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫(yī)就應該要黃xx禁食和禁服藥物，應該為黃xx進行胃腸減壓和肛管排氣，xx縣中醫(yī)院沒采取上述措施，在不該做造瘺術的情況下為黃xx做造瘺術，也沒對黃xx做病理檢查。相反xx縣中醫(yī)院是讓黃xx口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃xx病情加重，違反醫(yī)療常規(guī)對黃xx做造瘺手術。

　　二：申請人對鑒定書“分析意見”的第二項前半部分“xx年9月黃xx第二次手術，由于xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫(yī)生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術時機”，沒有異議。但是對后半部“xx縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系。由于十年前醫(yī)療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片診斷結果與病人黃xx的'損害后果有一定的因果關系，應負輕微責任”，有異議，現(xiàn)從以下幾方面論證。

　　1：xx市醫(yī)學會認定了“xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫(yī)生對病人的預后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術時機”，就應得出與病人黃xx的損害后果有直接的因果關系，應負完全責任的結論，怎么能說成有一定的因果關系，應負輕微責任呢？可謂xx市醫(yī)學會成因不清，自相矛盾，偏袒醫(yī)院。

　　2：申請人黃xx認為“十年前醫(yī)療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫(yī)療事故的原因，不能作為醫(yī)方將黃xx誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫(yī)方能證明xx年黃xx的快速冰凍切片的病理分析在當時的技術能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則xx市第一人民醫(yī)院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫(yī)療事故的唯一原因。

　　就如xx市第一人民醫(yī)院在第一次鑒定會上引用《手術中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準確率多報告為94%一97%”來說明其沒有責任一樣，申請人認為《手術中病理診斷圖鑒》是學者編書的觀點，它不是國家權威部門衛(wèi)生部的文件，所以不具有公信力。退一步說就算《手術中病理診斷圖鑒》的這種說法有一定的合理性，但做為患者黃xx是不懂醫(yī)學的，黃xx不知道也不應當知道，黃xx看到的是病理診斷報告上清晰的五個字“低分化腺癌”，那么作為醫(yī)院，當時院方就應該在病理診斷報告上注明其低分化腺癌準確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復查和做其它檢查（比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級醫(yī)院檢查）以確診，xx縣中醫(yī)院同樣沒有建議黃xx復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據(jù)xx市第一人民醫(yī)院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃xx是低分化腺癌，終止了黃xx的腸道貫通手術（見xx縣中醫(yī)院黃xx腸道貫通術的病歷），所以這不是醫(yī)方能減輕責任的理由，其責任主體是xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院，兩家醫(yī)院對該醫(yī)療事故應承擔連帶完全責任。

醫(yī)療鑒定申請書15

　　申請人：xxx

　　住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　電話：

　　被申請人：

　　聯(lián)系人：

　　電話：

　　請求事項：

　　請求xx市xx區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機構對被申請人的醫(yī)療行為是否有過錯以及過錯與申請人的損害結果是否有因果關系進行鑒定。

　　具體鑒定事項：

　　1、ct復查不及時。

　　2、神經(jīng)外科會診不及時。

　　3、手術延誤。

　　4、上述過錯與最后病人出血量增加，以及后來的嚴重后遺癥有因果關系。

　　5、過錯與后果因果關系的參與度有多大。

　　事實和理由：

　　1、ct復查不及時

　　患者于____月____日2點出現(xiàn)再出血癥狀并不斷加重，需要神經(jīng)內科及時復查ct。但事實上5點才在會診后做的ct。根據(jù)復查ct報告腦出血已經(jīng)從入院的10毫升增加為60毫升。因為手術不能清除全部出血，而手術記錄記載清除出來的血有60毫升，證明出血量在60毫升以上。根據(jù)xx主任查房意見出血在100毫升。如果及時做ct，可能在出血30—40毫升的時候及時手術。

　　根據(jù)____月____日22點10分的門診病歷記載，發(fā)病已經(jīng)5小時。到次日2點，發(fā)病已經(jīng)9小時。如果在3點左右完成ct檢查，在4點至5點之間做手術已經(jīng)符合時間要求。

　　2、神經(jīng)外科會診不及時

　　根據(jù)病程記錄，從2點后病情不斷加重。已經(jīng)具備需要神經(jīng)外科會診的.條件。但5點神經(jīng)外科會診才進行。

　　3、手術延誤

　　因為上述原因，手術在發(fā)病后次日7點開始。此時，發(fā)病已經(jīng)14小時，再出血已經(jīng)發(fā)生5小時。出血量在60—100毫升之間。已經(jīng)喪失了最佳手術時機，盡管手術挽救了生命，但確帶來了嚴重的后遺癥。

　　綜上所述，被告葫蘆島中心醫(yī)院存在診斷和治療的延誤，導致本有可能及時診斷治療的腦出血因為過錯而加重了病情。其過錯和病人后來的大量腦出血存在因果關系。

　　此致

敬禮！

　　________司法鑒定中心

　　申請人：xxx

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