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調(diào)解申請(qǐng)書

時(shí)間:2022-09-11 03:20:49 申請(qǐng)書 我要投稿

【推薦】調(diào)解申請(qǐng)書四篇

  在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界,需要使用申請(qǐng)的場(chǎng)合越來越多,我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要注意態(tài)度要誠(chéng)懇、樸實(shí)。為了讓您在寫申請(qǐng)書中更加簡(jiǎn)單方便,下面是小編收集整理的調(diào)解申請(qǐng)書4篇,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

【推薦】調(diào)解申請(qǐng)書四篇

調(diào)解申請(qǐng)書 篇1

  患方當(dāng)事人基本情況:

  申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí):患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。

  申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由:

  申請(qǐng)調(diào)解的.索賠金額:

  特申請(qǐng)XXX市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

申請(qǐng)人:

申請(qǐng)日期:年月日

調(diào)解申請(qǐng)書 篇2

  人民調(diào)解申請(qǐng)書

  申請(qǐng)人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式 單位或住址 被申請(qǐng)人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務(wù) 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡(jiǎn)要情況 當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)1、 2、 3、人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。

  申請(qǐng)人(簽名蓋章或按指。

  年 月 日

  人民調(diào)解受理登記表

  年月 日,人民調(diào)解委員會(huì)依當(dāng)事人申請(qǐng)(人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解),經(jīng)當(dāng)事人同意,調(diào)解 、 之間的糾紛。 糾紛類型: 案件來源:①當(dāng)事人申請(qǐng)②人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解

  糾紛簡(jiǎn)要情況:

  當(dāng)事人(簽名)

  登記人 (簽名)

  人民調(diào)解委員會(huì)

  年 月 日

  備注:此表由人民調(diào)解委員會(huì)填寫

  人民調(diào)解調(diào)查記錄

  時(shí) 間

  地 點(diǎn)

  參加人

  被調(diào)查人

  記 錄:

  調(diào) 查 人(簽名)

  被調(diào)查人(簽名)

  記 錄 人(簽名)

  人民調(diào)解記錄

  時(shí) 間

  地 點(diǎn)

  當(dāng)事人

  參加人

  人民調(diào)解委員會(huì)已將人民調(diào)解的.相關(guān)規(guī)定告知各方當(dāng)事人。

  調(diào)解記錄: 調(diào)解結(jié)果:

  1、調(diào)解成功;2、調(diào)解不成;3、有待繼續(xù)調(diào)解

  當(dāng)事人(簽名蓋章或按指印)

  當(dāng)事人(簽名蓋章或按指。

  人 民 調(diào) 解 員(簽名)

  記 錄 人(簽名)

  年 月 日

調(diào)解申請(qǐng)書 篇3

  甲方:醫(yī)院

  地址:聯(lián)系電話:

  乙方:性別:年齡:身份證號(hào)碼:

  住址:聯(lián)系電話:

  與患者關(guān)系:郵政編碼

  □患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬:

  (如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的全部合法繼承人。)甲乙雙方就患者(身份證號(hào)碼:)于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療(住院病案號(hào)或門診病歷號(hào))期間發(fā)生的.醫(yī)療糾紛,乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害,現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守。

  一、甲方同意一次性賠償(或補(bǔ)償)乙方人民幣元,并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費(fèi)用。賠償(或補(bǔ)償)乙方人民幣元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。

  二、甲方在調(diào)解書生效后(法院下達(dá)調(diào)解書后)十日內(nèi),根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償(或補(bǔ)償)費(fèi)用,乙方收到甲方給付賠償費(fèi)(或補(bǔ)償費(fèi))后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

  三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體,自收到甲方所給付的-------人民幣賠償(或補(bǔ)償)款之后,此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求。

調(diào)解申請(qǐng)書 篇4

  申請(qǐng)人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)私營(yíng)業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會(huì)議服務(wù)有限公司被申請(qǐng)人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡(jiǎn)要情況申請(qǐng)人于20xx年1月3日因臨產(chǎn),到*******醫(yī)院就診,并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請(qǐng)人恢復(fù)不佳,先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻,后于術(shù)后第五天(1月8號(hào))發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染(從內(nèi)部化膿),導(dǎo)致申請(qǐng)人在此后二十多天里,因傷口不能縫合,一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請(qǐng)人直到20xx年2月18日才出院,相較正常手術(shù)孕婦,多住了一個(gè)多月的院,這期間整個(gè)家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上,病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營(yíng),經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個(gè)多月,申請(qǐng)人遭受的身體痛苦和精神折磨,更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補(bǔ)的。另外,院方及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)下列問題,至今也未給申請(qǐng)人一個(gè)滿意答復(fù):

  1、術(shù)后六小時(shí)內(nèi),整包注射液將被褥浸透無人問津。事后發(fā)現(xiàn),護(hù)士蠻橫要求尚處于麻醉狀態(tài)的`病人自行爬到隔壁病床;

  2、申請(qǐng)人腸梗阻最嚴(yán)重的5號(hào)晚上18點(diǎn)至24點(diǎn)六個(gè)小時(shí)期間,曾先后六次去找過值班醫(yī)生,均無人過來,導(dǎo)致次日申請(qǐng)人腸粘連,腹腔積液發(fā)生;

  3、感染具體原因至今仍然不明不白,主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn),術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。

  當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng):

  1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉;

  2、等共計(jì)人民幣4萬元;

  3、劃撥5萬元專款作為醫(yī)院失誤懲罰金,成立愛心基金用于救助社會(huì)弱勢(shì)群體。

  人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。

申請(qǐng)人(簽名蓋章或按指。

年月日

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