關(guān)于索賠申請書范文匯編9篇
在眼下市場經(jīng)濟(jì)活躍的社會(huì),很多場合都離不了申請書,在寫作上,申請書也具有一定的格式。你還在為寫申請書而苦惱嗎?以下是小編為大家收集的索賠申請書9篇,希望能夠幫助到大家。
索賠申請書 篇1
申請賠償人:吳清島,男,1970年2月24日出生,漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號(hào)。身份證號(hào):xxxxxxxx,電話:xxxxx。
被申請賠償義務(wù)機(jī)關(guān):南安市公安局,法定代表人:莊文斌。
事實(shí)和理由:
20xx年,南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”,后改名“市民中心”。同時(shí),對福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用,村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。(該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測隊(duì)工人對水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井,并購買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。)20xx年6月間,由于征地需要,該機(jī)井被征用,福溪村村委會(huì)委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商,雙方同意村委會(huì)對吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元,并當(dāng)場擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份,吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會(huì)存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間,福溪村村委會(huì)要征用吳清島的房屋,遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會(huì)為了教訓(xùn)吳清島,偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報(bào)案,舉報(bào)吳清島詐騙福溪村村委會(huì)9000元。20xx年7月28日,吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留,理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會(huì)敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20xx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會(huì)與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款,協(xié)商當(dāng)日,吳家財(cái)受村委會(huì)委派與村干部陳文殿一同在場,并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會(huì)一事。
申請事項(xiàng):
南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于南安市看所守,并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利,無法參與社會(huì)日常事務(wù)工作,讓吳清島一家失去主要的`經(jīng)濟(jì)來源。南安市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害!根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條,受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對本案賠償事實(shí),吳清島為本案受害公民,有權(quán)向南安市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款,對沒有犯罪事實(shí)或者沒有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯(cuò)誤拘留的,受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。
吳清島被南安市公安局錯(cuò)誤拘留8日(每日拘留24小時(shí)),因國家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí),故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日,以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日,兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國家賠償法》,南安市公安局(賠償義務(wù)機(jī)關(guān))應(yīng)予正視事實(shí),賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162。25元/日×385日(共62466元),賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元,名譽(yù)損失費(fèi)5萬元,南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計(jì)212466元。
此致
南安市公安局
申請人:xxx
xx年xx月xx日
索賠申請書 篇2
賠償請求人:李**
賠償義務(wù)機(jī)關(guān):河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**
請求事項(xiàng):
一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(huì)(20xx)石法委賠字第00001號(hào)決定書;
二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生,在庭審中,已對本市電視臺(tái)向社會(huì)公開宣傳確認(rèn)無異,石家莊市法院賠償委員會(huì),確在(20xx)石法委賠字第00001號(hào)決定書中作出“賠償請求人李振剛提出名譽(yù)精神損害、限制人身自由,以及交通費(fèi)、誤工費(fèi)無事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù),依法不予賠償!钡慕Y(jié)論,是對下級院超越職權(quán)侵害他人名譽(yù)行為的極端袒護(hù),是對自身利益適用法律的嚴(yán)重傾斜,是特別嚴(yán)重的司法錯(cuò)誤。請求貴院公開聽證審理,依法作出晉州市法院,對造成賠償請求人李振剛的各項(xiàng)損害后果,折合人民幣共計(jì)523320.99元,應(yīng)當(dāng)給予國家賠償?shù)臎Q定。
河北省高級人民法院賠償委員會(huì)
事實(shí)根據(jù)與理由:
石家莊市法院,20xx年12月28日立案審理,20xx年3月19日,送達(dá)(20xx)石法委賠字第00001號(hào)賠償委員會(huì)決定書。
開庭審理,是在錢仁冬的辦公室(東樓302)進(jìn)行,并由他一人主持,基于晉州市法院(趙永定主辦)主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料,致使賠償請求人李振剛的名譽(yù)權(quán)受到侵害之情節(jié):
錢仁冬問:賠償義務(wù)機(jī)關(guān),對電視臺(tái)向社會(huì)公開宣傳的事實(shí),有無異議?
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)代理人張宏生答:無異議;
錢問:對訴求的賠償數(shù)額,有無異議?
張答:電視臺(tái)的宣傳后果,與法院無關(guān),賠償數(shù)額,他要50萬,您全判給他,我沒異議。您不判給他,我也沒意見。我還是堅(jiān)持,我們法院對他實(shí)使拘留,沒錯(cuò)(庭審筆錄未準(zhǔn)許復(fù)制)。
晉州市人民法院,20xx年11月5日,以李振剛“嚴(yán)重?cái)_亂法庭秩序”為由,作出(20xx)晉法字第1號(hào)拘留決定書,并實(shí)使執(zhí)行。
經(jīng)石家莊市法院復(fù)議,20xx年11月5日,向李振剛送達(dá)(20xx)石立民終字第00339號(hào)復(fù)議決定書,結(jié)論為:撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日(20xx)晉法字第1號(hào)拘留決定書。
依據(jù)【最高人民法院關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國國家賠償法》幾個(gè)問題的解釋 1996年5月6日 法釋(1996)15號(hào)】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定,人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中,違法采取對妨害訴訟的強(qiáng)制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執(zhí)行錯(cuò)誤,造成損害,具有下列情形之一的,適用刑事賠償程序予以賠償:(一)錯(cuò)誤實(shí)施拘留、罰款的;”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償?shù)某绦,適用本法刑事賠償程序的規(guī)定!钡诙畻l第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規(guī)定!钡谑粭l“賠償請求人根據(jù)受到的不同侵害,可以同時(shí)提出數(shù)項(xiàng)賠償要求。”之規(guī)定,特向貴院提出申請,請求:
一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(huì)(20xx)石法委賠字第00001號(hào)決定書;
二 對晉州市人民法院侵害李振剛?cè)松頇?quán)、名譽(yù)權(quán)、及由侵權(quán)行為直接造成的各項(xiàng)損害后果,依《中華人民共和國國家賠償法》,作出給予國家賠償?shù)臎Q定;
。ㄒ唬┦聦(shí)拘留
。1)拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元
(2)拘留期間,拘留所伙食費(fèi)300元
。ǘ⿻x州市人民法院,20xx年11月7日,由趙永定負(fù)責(zé)主辦,帶有法警、采訪人到本市拘留所,進(jìn)行訊問李振剛,及采訪后,主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料,致使李振剛被電視臺(tái),在《晉州新聞》欄目中,以其三個(gè)兒子李X(未成年)、李X(未成年)、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服,在晉州市法院鬧事兒,被法院依法實(shí)施拘留為題,向社會(huì)滾動(dòng)播出。經(jīng)石市中院復(fù)議,對晉州市院的職權(quán)行為和法律文書,作出公開糾正。而晉州市法院,拒不向電視臺(tái)提出播放被糾正的法律文書和更正其報(bào)道失實(shí)的行為,電視臺(tái)又不向賠償請求人作出播放證明造成的:
。1)李振剛個(gè)人名譽(yù)侵害300000元
。2)家庭名譽(yù)侵害150000元
(3)李振剛及家庭成員精神損失50000元
法律依據(jù):【最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)侵權(quán)案件若干問題的解釋 法釋(1998)26號(hào)】
六問:新聞單位報(bào)道國家機(jī)關(guān)的公開的文書和職權(quán)行為引起的名譽(yù)糾紛,是否認(rèn)定為構(gòu)成侵權(quán)?
答:新聞單位根據(jù)國家機(jī)關(guān)依職權(quán)作出的公開文書和實(shí)施的公開的職權(quán)行為作的.報(bào)道,其報(bào)道客觀準(zhǔn)確的,不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán);其報(bào)道失誤,或者前述文書和職權(quán)行為已公開糾正而拒絕更正報(bào)道的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán);
七問:因提供新聞材料引起的名譽(yù)侵權(quán)糾紛,如何認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)?
答:因提供新聞材料引起的名譽(yù)糾紛,認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán),應(yīng)區(qū)分一下兩種情況:(一)主動(dòng)提供新聞線索,致使他人名譽(yù)受到侵害的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定侵害他人名譽(yù)權(quán);
。ㄈ┥暾垙(fù)議及申請國家賠償期間,晉州市院又造成:
。1)20xx年3月13日,王占世代表晉州市法院,吳英正代表晉州市檢察院,()牛偉代表晉州市公安局,紀(jì)朝強(qiáng)代表晉州鎮(zhèn),參與四機(jī)關(guān)聯(lián)合在晉州鎮(zhèn)政府院內(nèi),限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?天X111.99元=783.93元
。2)20xx年7月10日至9月20日,因涉及法院上訪,又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?3天X111.99元=8175.27元
。3)20xx年8月21日至10月10日,因涉及法院上訪,又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?1天X111.99元=5711.49元
(4)交通費(fèi) 以車票為證共511元
。5)誤工費(fèi) 天數(shù)以車票+提起復(fù)議、國家賠償、取生效結(jié)論共55天X11199元=6159。45元
共計(jì)523320.99元 大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整
附:車票復(fù)印件4頁,晉州鎮(zhèn)全天24小時(shí)嚴(yán)盯死守證據(jù)1頁,晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導(dǎo)及主管責(zé)任人分工證據(jù)1頁,晉州市法院2008年信訪隱患一覽表1頁。
此致
河北省高級人民法院賠償委員會(huì)
賠償請求人:李振剛
**年**月**日筆跡鑒定申請書調(diào)薪申請書
索賠申請書 篇3
XX交警隊(duì):
申請人:姓名,性別,年齡,身份證號(hào):聯(lián)系電話:住址或單位
請求事項(xiàng)
一、請求XXX賠償申請人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)XXXXX元。
事實(shí)與理由
申請人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分,在XXXXXXXX路段發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請求貴隊(duì)對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。
此致
XX交警隊(duì)
申請人:
年 月 日
索賠申請書 篇4
申 請 人 :X,男,漢族,初中文化,1970年4月
工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦
住 址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
電 話:
被申請人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤
地 址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人:
電話:
業(yè)務(wù)人員:
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:
1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資:57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi):300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由:
xx年8月15日,申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號(hào))。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號(hào))。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的`相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人:X
20xx年x月x日
索賠申請書 篇5
北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司:
200X年X月XX日,我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái),通過公路運(yùn)輸至深圳,交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn),由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng),造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件,不但使我公司設(shè)備損壞,遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的.運(yùn)費(fèi)損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:
破損部位及程度 費(fèi)用(元)
上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴(yán)重掉漆 1300.00
溫室:合頁部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00
橫梁:中間部分壓損 800.00
電機(jī)上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00
設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00
費(fèi)用合計(jì) 6100.00
以上是我公司的最低要求,請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理,貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。
順祝
商祺!
北京XXXX有限責(zé)任公司
200X年X月X日
索賠申請書 篇6
案件登錄號(hào):
申請事項(xiàng)
住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( )
死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險(xiǎn)人姓名
性別
年齡
身份證號(hào)碼
單位名稱
職業(yè)
事故經(jīng)過
事故日期
原因
地點(diǎn)
現(xiàn)狀
事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期: 年 月 日 □ 否
事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)
事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否
事故者如身故,是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社;虻谌叩'給付及補(bǔ)償, □ 是 □否
若是,請具體說明:
申請人姓名
聯(lián)系電話
與被保險(xiǎn)人關(guān)系
□ 配偶 □本人
□ 父母/子女□監(jiān)護(hù)人
理賠通知送達(dá)地址
郵編
如屬保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式: 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)
開戶銀行
戶名(限申請者本人)
帳號(hào)
鄭重聲明:
1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);
2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向中國平安保險(xiǎn)股份有限公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;
4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。
申請人簽字:
年 月 日
投保單位證明:
投保單位簽章:
年 月 日
索賠申請書 篇7
索賠申請方信息
發(fā)貨方
收貨方
第三方 托運(yùn)單號(hào)
起運(yùn)城市 目的城市
索賠代表人姓名 身份證號(hào)碼 保價(jià)聲明價(jià)值 人民幣 元聯(lián)系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元
托運(yùn)貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的`全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,可另附清單)
損失貨物清單請列明本次托運(yùn)過程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,可另附清單)
全部 部分 破損 潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(非發(fā)貨人索賠時(shí))。
索賠3000元以上除提供以上三份資料外,還需提供以下所列理賠證明文件,索賠10000元及
以上請?zhí)峁┤吭Y料。請盡快提交對應(yīng)的文件。
1.托運(yùn)書
2.運(yùn)單3.簽收單
4.貨物價(jià)值證明文件(商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等)
5.索賠人身份證復(fù)印件
以上資料為正常索賠應(yīng)備資料,視案件具體情況,德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料。
本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料,確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書等相關(guān)事宜,相應(yīng)法律風(fēng)險(xiǎn)由我司承擔(dān)。
本人/公司茲聲明,上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。 簽名蓋章
索賠日期
索賠申請書 篇8
案件登錄號(hào):
申請事項(xiàng)
住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險(xiǎn)人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________
身份證號(hào)碼 ____________________________ 單位名稱職業(yè)____________________________
事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事故日期_____________________________________________________________________________________
原因_________________________________________________________________________________________
地點(diǎn)__________________________________
現(xiàn)狀__________________________________
事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期: 年 月 日 □ 否
事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________
事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否
事故者如身故,是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社;虻谌叩慕o付及補(bǔ)償, □ 是 □否
若是,請具體說明:___________________________________________________________________________________________________________
申請人姓名_________________
聯(lián)系電話_________________
與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________
□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護(hù)人
理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________
郵編_________________
如屬保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式: 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)
開戶銀行_________________
戶名(限申請者本人)_________________
帳號(hào)__________________________________
鄭重聲明:
1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的'內(nèi)容詳盡確實(shí);
2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;
4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。
投保單位證明: 申請人簽字:
投保單位簽章: 年 月 日
年 月 日
索賠申請書 篇9
申請人:&&&&&&&&,男,漢族,初中文化,1970年4月工作單位:&&&&&&&&住電址:&&&&&&&&話:&&&&&&&&
被申請人:&&&&&&&&地址:&&&&&&&&
法定代表人:&&&&&&&&
電話:&&&&&&&&
業(yè)務(wù)人員:&&&&&&&&
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。
具體如下:
1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*64天);
2、住院期間工資:57810元(2710/30*64);
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):2880元(45*64天);
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);
6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);
7、鑒定費(fèi):300元;
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由:20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí),因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑;?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷(&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào))。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào))。綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的`相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。
此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人:***二0一x年二月二十日
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