關(guān)于索賠申請(qǐng)書(shū)匯編五篇
現(xiàn)今社會(huì)公眾的追求意識(shí)不斷提升，申請(qǐng)書(shū)與我們的關(guān)系越來(lái)越密切，申請(qǐng)書(shū)不同于其他書(shū)信，是一種專(zhuān)用書(shū)信。你還在為寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)而苦惱嗎？以下是小編精心整理的索賠申請(qǐng)書(shū)5篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇1
被保險(xiǎn)人：綿陽(yáng)xxx社區(qū)衛(wèi)生室/醫(yī)生宋xx
保險(xiǎn)險(xiǎn)別：醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)
保單號(hào)碼：ADD03xxxx127
保險(xiǎn)期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出險(xiǎn)時(shí)間：20xx年6月XX日10時(shí)
出險(xiǎn)地點(diǎn)：四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室
患者：姓名：胡秀英身份證號(hào)：510702xxxxxxxx8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村
出險(xiǎn)原因、經(jīng)過(guò)：
20xx年6月XX日9:20時(shí)，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診，醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過(guò)敏皮試后開(kāi)始輸液，9:50時(shí)患者出現(xiàn)青霉素過(guò)敏反應(yīng)，衛(wèi)生室立即呼叫120并同時(shí)進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效患者于10時(shí)許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。
20xx年6月XX日，經(jīng)綿陽(yáng)市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽(yáng)市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解，醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭(zhēng)議的終結(jié)；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計(jì)30000元。此后醫(yī)方向綿陽(yáng)市衛(wèi)生局申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項(xiàng)；對(duì)此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項(xiàng)的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬(wàn)元，這使醫(yī)方無(wú)法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認(rèn)醫(yī)療事故責(zé)任，7月8日綿陽(yáng)市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的.情況說(shuō)明》，主要內(nèi)容為：宋良虎在對(duì)患者實(shí)施青霉素皮試操作中，錯(cuò)誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過(guò)敏反應(yīng)，并最終因搶救無(wú)效而死亡。
依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律規(guī)定，被保險(xiǎn)人在此提出保險(xiǎn)索賠，請(qǐng)保險(xiǎn)公司給予賠償。
第三方索賠金額：30000元
損失估計(jì)人身傷亡：30000元財(cái)產(chǎn)損失：
估計(jì)損失金額總計(jì)：XX000元
索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時(shí)間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□
報(bào)案人姓名：宋xxx
報(bào)案方式：電話(huà)□ 傳真□ 到保險(xiǎn)公司□
報(bào)案時(shí)間：20xx年6月XX日XX時(shí)
聯(lián)系電話(huà)：08xxx6
地址： 四川省xxxx城鎮(zhèn)
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇2
XX保險(xiǎn)公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX .20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號(hào)XXXX，保險(xiǎn)名XXXX ，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理 .
此致
敬禮
xxx
xxxxxxx
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇3
案件登錄號(hào)：
申請(qǐng)事項(xiàng)
住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門(mén)診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險(xiǎn)人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________
身份證號(hào)碼 ____________________________ 單位名稱(chēng)職業(yè)____________________________
事故經(jīng)過(guò)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事故日期_____________________________________________________________________________________
原因_________________________________________________________________________________________
地點(diǎn)__________________________________
現(xiàn)狀__________________________________
事故是否已通知本公司 □ 是 請(qǐng)注明日期： 年 月 日 □ 否
事故經(jīng)過(guò)(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫(xiě))_____________________________________________________________________________________________________
事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門(mén)處理 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否
事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否
目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社�；虻谌叩慕o付及補(bǔ)償， □ 是 □否
若是，請(qǐng)具體說(shuō)明：___________________________________________________________________________________________________________
申請(qǐng)人姓名_________________
聯(lián)系電話(huà)_________________
與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________
□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護(hù)人
理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________
郵編_________________
如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)
開(kāi)戶(hù)銀行_________________
戶(hù)名(限申請(qǐng)者本人)_________________
帳號(hào)__________________________________
鄭重聲明：
1、 本人保證在理賠申請(qǐng)書(shū)上所填寫(xiě)的'內(nèi)容詳盡確實(shí);
2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向XX公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;
4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無(wú)法確定的相關(guān)責(zé)任。
投保單位證明： 申請(qǐng)人簽字：
投保單位簽章： 年 月 日
年 月 日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇4
1、索賠函的概念
索賠函是指買(mǎi)賣(mài)中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據(jù)，具體指出對(duì)方違反合同的事實(shí)，提出要求賠償損失或維護(hù)其他權(quán)利的書(shū)面材料。
2、索賠函的理由
①質(zhì)量低劣。
�、跀�(shù)量短缺。
�、郯b不善。
�、苓\(yùn)輸拖欠。
3、索賠函的結(jié)構(gòu)
索賠函的結(jié)構(gòu)一般由標(biāo)題、編號(hào)、受書(shū)者、正文、附件、簽署等六部分組成。
(1)標(biāo)題
�、贅�(biāo)題的形式比較靈活，既可以根據(jù)實(shí)際情況寫(xiě)成包括索賠事由文種的'完全標(biāo)題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。
�、谝部梢院�(jiǎn)明扼要地寫(xiě)成不包括索賠事由而只寫(xiě)文種的簡(jiǎn)單標(biāo)題形式，如：《索賠函》。
(2)編號(hào)
編號(hào)是為了聯(lián)系與備查用，寫(xiě)在右上角。一般由年號(hào)、代字、順序號(hào)組成。
(3)受函者
寫(xiě)受理索賠者的全稱(chēng)。
(4)正文
�、倬壠穑禾岢鲆馉�(zhēng)議的合同及其爭(zhēng)議的原因。
�、谒髻r理由：具體指出合同項(xiàng)下的違約事實(shí)及根據(jù)。
�、鬯髻r要求和意見(jiàn)：根據(jù)合同及有關(guān)國(guó)家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償?shù)囊庖?jiàn)或其他權(quán)利。
(5)附件
為解決爭(zhēng)議，以有關(guān)的說(shuō)明材料、證明材料、來(lái)往的函電作為附件。
(6)簽署
要寫(xiě)明索賠者所在地和全稱(chēng)及致函的日期。
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇5
申請(qǐng)人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話(huà)：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人：
電話(huà)：業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）
具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；
3、住院期間家人的.護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：20xx年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；
1、
2、左第五指骨開(kāi)放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字30440號(hào)）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：X
二0一x年月
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