同意書(shū)范文（通用6篇）
同意，指跟別人的想法相似，與別人的意見(jiàn)相同。以下是小編整理的同意書(shū)范文（通用6篇），僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
同意書(shū) 篇1
余同意本人所擁有之動(dòng)物接受麻醉以供診療并同意下列各項(xiàng)：
1、本人確知施用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑及某些必要藥物對(duì)該動(dòng)物具有危險(xiǎn)性。
2、本人也確知于麻醉診療過(guò)程中或之后，可能發(fā)生不測(cè)情事，甚至致命。
3、若于麻醉或診療過(guò)程中發(fā)生緊急情事，本人同意院方施行任何急救措。
4、萬(wàn)一發(fā)生上述三項(xiàng)或其它不測(cè)情事，本人放棄任何請(qǐng)求權(quán)。
動(dòng)物品種： 性別：
年齡： 呼名：
立同意書(shū)人簽名：
通訊地址：
通訊電話：
年 月 日
同意書(shū) 篇2
患者姓名________ 性別____ 年齡____ 聯(lián)系方式________
尊敬的患者，根管治療是目前國(guó)際上普遍采用的療效恒定的一種保存患牙的治療方法。應(yīng)用于牙髓發(fā)炎或已壞死的牙齒。需要經(jīng)過(guò)局部麻醉，開(kāi)髓，根管預(yù)備，封藥，充填和拍攝多張x線片（小牙片）才能完成整個(gè)治療過(guò)程。
患牙牙位_____ 預(yù)計(jì)費(fèi)用____元（不包含全冠修復(fù)及x線牙片，x線牙片20元/張） 根管治療須知：
1、根管治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。
2、 治療過(guò)程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請(qǐng)如實(shí)告知您的全身情況，以便醫(yī)生為您選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒�。注射局麻藥后段時(shí)間也許會(huì)有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。
3、一般治療過(guò)的牙齒出現(xiàn)問(wèn)題，首先要拍 X光片了解以前的.治療方法及效果。做根充治療后需拍片檢查根充效果后才能永久充填。對(duì)疑似根尖周病變的患牙也需拍攝x線牙片輔助診斷。另外，一些臨床上觀察不到的位置也需要拍片幫助診斷。
4、治療過(guò)程中，由于張口時(shí)間比較長(zhǎng)，有可能發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)不舒服或僵硬以及由于器械較長(zhǎng)時(shí)間牽拉口角唇頰等部位而引起口腔粘膜及軟組織損傷等。
5、治療患牙一般需要進(jìn)行牙髓失活，俗稱(chēng)“殺神經(jīng)”，根據(jù)所選失活劑的不同，封藥時(shí)間也不同，封藥后一定遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診。在此期間，可能出現(xiàn)疼痛等不適，多屬正常封藥反應(yīng)，可口服止痛藥緩解。如疼痛較為劇烈，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)就診。
6、 在根管治療過(guò)程中要清洗消毒根管，以利于用材料將根管充填起來(lái)，由于牙埋伏在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能依據(jù)牙體解剖形態(tài)及x線片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其余特別情況，偶然也許發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的器械，不可強(qiáng)行取出，可最為根充材料的一部分保留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損害。
7、根管治療過(guò)程中，根據(jù)患牙情況復(fù)診次數(shù)不定，一般需換藥2—3次，復(fù)診時(shí)間不定，一般3天或7天。消炎藥有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至腫脹，通常幾天后會(huì)好轉(zhuǎn)，可配合口服消炎藥、止痛藥。
8、根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)也許會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)屬于正�，F(xiàn)象，如疼痛嚴(yán)重，伴有局部腫脹和全省反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，酌情進(jìn)一步治療。
9、 由于患者的個(gè)體差異，治療的成功率也有差異，如常規(guī)的根管治療失敗，應(yīng)采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。
10、患牙徹底充填后，24小時(shí)內(nèi)不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。
11、治療過(guò)程中，如患者未與醫(yī)生溝通，擅自取出根管內(nèi)藥物或充填材料，或私自去別院就診，所出現(xiàn)問(wèn)題由患者負(fù)全責(zé)，不退還治療費(fèi)用。
12、 需通過(guò)根管治療而姑息保留的患牙（經(jīng)試驗(yàn)性治療）成功與否及治療術(shù)后患牙使用的時(shí)間長(zhǎng)短，均不能給予保證。并且治療后患牙不能正常行使其功能的應(yīng)拔除時(shí)，所需費(fèi)用自負(fù)。
上述內(nèi)容患者已理解，患者愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成根管治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
患者簽名：________ 簽字日期： 年 月 日
如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的代理人在此簽名：
患者家屬（或患者委托代理人）簽名：________ 與患者的關(guān)系：________
醫(yī)師簽名：________ 簽字日期： 年 月 日
同意書(shū) 篇3
我叫 ，男女，今年 歲，住 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng) 村，身份證號(hào)： 電話：
我因?yàn)橹酗L(fēng)偏癱 頸肩腰腿痛 椎間盤(pán)出 ，于 年 月 日找卓菁醫(yī)師治療，現(xiàn)在就治療有關(guān)資料，包括錄音、照片、錄像及文字資料，授權(quán)卓菁醫(yī)師在其宣傳材料中無(wú)償使用，并同意公布我的大致地址和詳細(xì)地址、電話。特此說(shuō)明。
授 權(quán) 人：
家屬代表：
電 話：
身份證號(hào)：
年 月 日
同意書(shū) 篇4
尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：
本人是新疆輕工職業(yè)技術(shù)學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院普12會(huì)計(jì)電算化專(zhuān)業(yè)的實(shí)習(xí)生，本人已經(jīng)自行聯(lián)系實(shí)習(xí)單位，且實(shí)習(xí)單位也提供了接受實(shí)習(xí)的相關(guān)證明，故申請(qǐng)?jiān)?年 月 日 至 年 月 日，到單位實(shí)習(xí)。
單位地址：
單位聯(lián)系人：
單位聯(lián)系電話：
本人聯(lián)系電話：
家長(zhǎng)聯(lián)系電話：
請(qǐng)予批準(zhǔn)。
本人將嚴(yán)格按照以下要求實(shí)習(xí)：
1、嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的'實(shí)習(xí)要求完成實(shí)習(xí)任務(wù)。
2、實(shí)習(xí)期間，經(jīng)常保持與實(shí)習(xí)老師聯(lián)系每周匯報(bào)情況，若實(shí)習(xí)單位變動(dòng)，在變動(dòng)次日?qǐng)?bào)告輔導(dǎo)員
3、實(shí)習(xí)期間，自覺(jué)遵守實(shí)習(xí)單位的有關(guān)規(guī)章制度，并自覺(jué)遵守學(xué)校制定的教學(xué)管理?xiàng)l例，逐一實(shí)現(xiàn)全和人身安全，并對(duì)自己在實(shí)習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)。如違反有關(guān)規(guī)定，一切后果自負(fù)。
學(xué)生簽字：xxx
20xx年x月x日
同意書(shū) 篇5
新疆xx職業(yè)技術(shù)學(xué)院：
根據(jù) 同學(xué)申請(qǐng)，經(jīng)我單位研究，同意接受貴校20xx級(jí)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院會(huì)計(jì)電算化專(zhuān)業(yè)（3）班 同學(xué)來(lái)我單位實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)期為三個(gè)月（20xx年9月6日——20xx年12月31日）。實(shí)習(xí)期間，工作安全（8小時(shí)內(nèi)）由我單位負(fù)責(zé)承擔(dān)，其個(gè)人人身安全由其個(gè)人負(fù)責(zé)承擔(dān)（8小時(shí)外）。
特此函證！
實(shí)習(xí)學(xué)生家長(zhǎng)簽字：
實(shí)習(xí)學(xué)生簽字：
公司 年 月 日
同意書(shū) 篇6
尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：
茲有經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院普高12會(huì)計(jì)電算化（1）班學(xué)生 ，自主實(shí)習(xí)前往 實(shí)習(xí)，家長(zhǎng)同意并保證安全，如發(fā)生問(wèn)題后果自負(fù)。
班級(jí)： 學(xué)號(hào)：
學(xué)生姓名： 聯(lián)系方式：
家長(zhǎng)姓名： 聯(lián)系方式：
家庭地址： 固定電話：
年 月 日
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