農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)查報告
農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)查報告（一）為加快建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度，提高農(nóng)民健康水平，更好地促進(jìn)城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟(jì)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展，一年多來，根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》精神，各級政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)部署，有關(guān)部門精心組織實施，廣大農(nóng)村群眾積極參與，我市初步確立了“大病統(tǒng)籌、醫(yī)療救助和農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”三位一體的新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)醫(yī)）體系。為切實鞏固這一制度，進(jìn)一步探索和建立健康持續(xù)發(fā)展的長效機(jī)制，對我市新農(nóng)醫(yī)的運行情況進(jìn)行了專題調(diào)研。通過調(diào)研，總結(jié)概括制度的現(xiàn)狀和成效、研究分析存在的問題和困難，提出發(fā)展對策。
一、現(xiàn)狀和成效
主要工作成效：
�。ㄒ唬┘訌婎I(lǐng)導(dǎo)、精心實施、規(guī)范管理，初步建立了新農(nóng)醫(yī)制度的良性運行機(jī)制。
一是加強領(lǐng)導(dǎo)。市委市政府和縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府高度重視新農(nóng)醫(yī)，從實踐“三個代表”重要思想和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展重大戰(zhàn)略出發(fā)，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，研究政策制度，健全組織機(jī)構(gòu)，落實支持和保障措施。市政府20**、20**連續(xù)兩年把實施新農(nóng)醫(yī)工作列入政府實事工程，各縣（市）區(qū)根據(jù)市政府指導(dǎo)意見，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，制定了新農(nóng)醫(yī)實施辦法及相關(guān)制度；成立了由常務(wù)副縣（市、區(qū)）長為組長，各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加的新農(nóng)醫(yī)協(xié)調(diào)小組，并設(shè)立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市和縣（市、區(qū)）兩級政府都把實施進(jìn)度和實施成效列入政府目標(biāo)管理責(zé)任制考核內(nèi)容；各級財政安排專項資金，確保新農(nóng)醫(yī)政府資助資金的到位。
二是精心實施。各級政府建立專門的工作班子，確定實施方案，召開動員大會，廣泛宣傳新農(nóng)醫(yī)制度的優(yōu)越性，積極引導(dǎo)和動員農(nóng)村群眾參加；衛(wèi)生、財政、民政、農(nóng)業(yè)、宣傳等有關(guān)部門積極做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)、政策宣傳解釋和工作督促；人大、政協(xié)等部門也給予了高度的關(guān)注、支持和監(jiān)督；基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）的廣大黨員干部分片包干，承擔(dān)了組織發(fā)動、人員登記、經(jīng)費收繳和醫(yī)保卡發(fā)放等大量基礎(chǔ)工作。由于各級政府和有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)重視，工作扎實，群眾參與熱情高，確保了各地籌資工作的圓滿完成和制度的順利實施。
三是規(guī)范管理。各縣（市、區(qū)）成立了新農(nóng)醫(yī)管委會，設(shè)立了專門的新農(nóng)醫(yī)辦公室，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也相應(yīng)成立了領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，各行政村（社區(qū)）設(shè)立了新農(nóng)醫(yī)聯(lián)絡(luò)員，三級組織網(wǎng)絡(luò)的建立，為新農(nóng)醫(yī)制度的規(guī)范管理提供了組織保證。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在制度正式實施后，不斷完善規(guī)章制度，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，簡化結(jié)報審核流程，實施服務(wù)承諾，努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；同時切實加強基金監(jiān)管，制訂基金管理辦法，設(shè)立基金收支專門帳戶，嚴(yán)格費用審核，建立重大結(jié)報金額復(fù)審制度，杜絕不合理和不合法的補償支出，定期通報和公布基金運行情況，提高基金運行透明度，并接受同級財政、審計等部門和廣大群眾的監(jiān)督。
�。ǘ﹫猿衷瓌t、因地制宜、不拘形式，創(chuàng)造性地發(fā)展了新農(nóng)醫(yī)的多種運作模式。
二是根據(jù)各地社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，因地制宜地確定籌資水平和補償水平。由于綜合考慮當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均收入、地方財政、保障人數(shù)和原有農(nóng)村合作醫(yī)療制度基礎(chǔ)的不同等因素，各地在個人出資、財政資助和補償水平上略有高低，“南三縣”相對較低，市轄區(qū)相對較高。總體上看全市籌資水平基本上都在75元以上，高于全省47元的平均水平；各級政府資助一般在45元以上，最多的65元，而全省一般在22-25元；平均補償水平在25%—35%之間，也高于全省平均水平。
三是不拘形式，積極探索各種管理模式和機(jī)制。目前，各地在新農(nóng)醫(yī)的具體運作模式上主要有三種：衛(wèi)生部門運作型—包括慈溪、余姚、江北、江東、大榭、鎮(zhèn)海，占主導(dǎo)，建立區(qū)域定點逐漸轉(zhuǎn)診，控制醫(yī)療費用；與農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，積極為參保農(nóng)民進(jìn)行健康體檢，建立健康檔案，實行門診優(yōu)惠減免，支持新農(nóng)醫(yī)。社會保障部門運作型—鄞州區(qū)積極探索由勞動社會保障部門統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保管理運行機(jī)制，利用城鎮(zhèn)醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員網(wǎng)絡(luò)和軟件系統(tǒng)，實施新農(nóng)醫(yī)制度。政府委托商業(yè)保險公司運作型—北侖區(qū)、寧�？h由人壽保險公司進(jìn)行運作，政府部門加強管理。各地對新農(nóng)醫(yī)運作機(jī)制的有益探索，為實施這一制度打開了思路，值得嘗試和探索。
�。ㄈ┐蟛〗y(tǒng)籌、醫(yī)療救助、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，著力構(gòu)建三位一體的農(nóng)村基本醫(yī)療保障雛形。
總之，新農(nóng)醫(yī)制度的實施，初步構(gòu)建了我市農(nóng)村基本醫(yī)療保障的雛形，廣大農(nóng)民群眾切切實實得到了實惠，對促進(jìn)我市城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟(jì)統(tǒng)籌發(fā)展起到了積極作用。拿一位農(nóng)民的話說，這是記憶中最深的，繼農(nóng)村推行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制以來，黨和政府又為農(nóng)民辦的一件大好事，據(jù)對全市302戶家庭995人抽樣調(diào)查顯示，對制度的滿意率達(dá)到了93、1%。
二、困難和問題
新農(nóng)醫(yī)是一項長期的艱巨的社會保障工程，實施之初，還存在許多困難和問題，概括地講，主要有四個方面：
�。ㄒ唬┬麄饕龑�(dǎo)工作不夠深入，農(nóng)民參保積極性有待提高。各地在推行新農(nóng)醫(yī)制度過程中，一方面由于時間緊、任務(wù)重，政策宣傳和引導(dǎo)工作尚不夠深入，另一方面農(nóng)民對以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)醫(yī)缺乏經(jīng)驗體會，與老的制度相模糊，對長期實施信心不足，導(dǎo)致部分農(nóng)民參保積極性不高，主動自愿參加的不多。
（二）審核結(jié)算流程仍顯復(fù)雜，農(nóng)民結(jié)報補償手續(xù)有待進(jìn)一步簡化。由于制度實施時間較短，具體規(guī)定還不夠完善，成熟地覆蓋一個縣（市、區(qū)），乃至全市的網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)建設(shè)尚未啟動等原因，群眾對審核結(jié)算的流程和服務(wù)，意見仍然較多，盡管各地適時作了調(diào)整和完善，但審核結(jié)算流程、服務(wù)尚需進(jìn)一步簡化和優(yōu)化。
�。ㄈ┱咧贫壬行柰晟疲糠值貐^(qū)資金沉淀過多。由于新農(nóng)醫(yī)剛剛起步，對具體方案設(shè)置缺乏現(xiàn)成的經(jīng)驗，基金測算相對保守等原因，制度中出現(xiàn)了一些不夠科學(xué)和合理的地方。突出地表現(xiàn)在部分縣（市、區(qū)）資金沉淀過多，影響了制度的吸引力和群眾的參保積極性。
�。ㄋ模┍O(jiān)管組織建設(shè)有待加強，監(jiān)管職能履行需要規(guī)范。新農(nóng)醫(yī)管委會和基金監(jiān)督管委會責(zé)權(quán)不是十分明確，各地雖已成立了相應(yīng)組織，但應(yīng)承擔(dān)哪些義務(wù)和權(quán)利沒有明確規(guī)定，缺乏規(guī)范化運作，大都仍由政府部門直接承擔(dān)，缺乏民主管理制度。新農(nóng)醫(yī)基金收支和管理的審計監(jiān)督，還沒有形成規(guī)范的程序，對委托商業(yè)保險公司運作的資金如何加強監(jiān)督更缺乏依據(jù)，一定程度上影響了基金監(jiān)管的規(guī)范性和權(quán)威性。
另外，隨著各地新農(nóng)醫(yī)制度的推廣實施，也出現(xiàn)了許多需要特別關(guān)注和研究的新情況。主要有：一是“醫(yī)保盲區(qū)”的問題。新農(nóng)醫(yī)制度的主體對象是農(nóng)民，城鎮(zhèn)醫(yī)保的對象是城鎮(zhèn)職工，那些非農(nóng)非城鎮(zhèn)醫(yī)保對象（包括歷史遺留下來的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員、被征地未參加養(yǎng)老保障人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)退休職工以及長期在本地居住的外來人員等人群）成了“醫(yī)保盲區(qū)”，應(yīng)盡快研究解決。二是“醫(yī)療救助高門檻”的問題。目前的醫(yī)療救助制度作為大病統(tǒng)籌的補充，是解決因病致貧，因病返貧的有效途徑。但目前在實際運行中相當(dāng)部分縣（市、區(qū)）都控制在5萬元以上，才能按比例救助，救助最多限額2萬元，而困難對象往往無法承受高額的醫(yī)療費用，無法享受這一政策，需要對醫(yī)療救助的對象和救助的低線作出新的界定。三是“農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的發(fā)展”問題。執(zhí)行藥品順價作價后，全市相當(dāng)部分農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）虧損嚴(yán)重，實施新農(nóng)醫(yī)后，政府又要求這些機(jī)構(gòu)對參保人員適當(dāng)減免掛號費、注射費、診療費和優(yōu)惠部分醫(yī)藥費，實現(xiàn)對參保人員的小病普惠政策，來促進(jìn)新農(nóng)醫(yī)的持續(xù)發(fā)展，在財政補償機(jī)制暫時還不到位、農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)尚未健全的情況下，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）背負(fù)了過重的公共衛(wèi)生服務(wù)職能，面臨著生存發(fā)展危機(jī)，需給予應(yīng)有的關(guān)注和財政補助政策的及時到位。
三、對策與建議
總體發(fā)展目標(biāo)：20**年全面實施，覆蓋面達(dá)到全市農(nóng)村居民應(yīng)保對象的85%以上；20**-20**年，逐年完善政策制度，擴(kuò)大覆蓋面，增強保障能力；20**年前后建立較完善的農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度，并逐步與城鎮(zhèn)醫(yī)保接軌，最終建立與我市社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的城鄉(xiāng)一體的社會基本醫(yī)療保障體系。
總體工作思路：著力建設(shè)“三大體系”一是新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主導(dǎo)，抓住農(nóng)村基本醫(yī)療保障的突破口；二是醫(yī)療救助為補充，突出農(nóng)村弱勢群體的醫(yī)療救助力度，增強制度的針對性，彌補現(xiàn)階段新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障的不可及性；三是農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相配套，擴(kuò)大制度的受益面，增強制度的普惠性，克服新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益面窄的弱點。清晰確立“三個定位”一是目標(biāo)定位：最終目標(biāo)是建立農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度，與城鎮(zhèn)醫(yī)保并軌，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實施中把握制度的發(fā)展目的和方向；二是階段定位：“低水平、廣覆蓋”起步，制度將有一個較長的初級發(fā)展階段，實施中重視制度的穩(wěn)定和鞏固；三是過程定位：在鞏固初級階段成效的基礎(chǔ)上，積極穩(wěn)妥地提高保障水平、擴(kuò)大保障面和受益面，實施中著眼制度的完善和發(fā)展。切實保證“三個到位”一是政府責(zé)任到位，既要落實個人義務(wù)，更要強調(diào)政府責(zé)任，建立健全的組織管理體系；二是宣傳引導(dǎo)到位，既要尊重農(nóng)民意愿，又要強調(diào)科學(xué)引導(dǎo)，形成農(nóng)民主動參與的氛圍；三是資金支持到位，既要堅持個人出資，又要保證合理的財政資助，建立科學(xué)的籌資機(jī)制。
具體發(fā)展對策：
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強領(lǐng)導(dǎo)，探索建立可持續(xù)發(fā)展機(jī)制。
一是從社會保障角度，明確界定新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)，強化政府責(zé)任、突出社會管理、強調(diào)個人自主參與，明晰各自的權(quán)利和義務(wù)；二是出臺中長期的發(fā)展規(guī)劃和階段性的指導(dǎo)意見，處理好制度近期目標(biāo)與遠(yuǎn)期目標(biāo)，手段與目的，穩(wěn)定與發(fā)展的關(guān)系，加強對基層的指導(dǎo)，宏觀把握發(fā)展方向，建立可持續(xù)發(fā)展機(jī)制；三是積極探索新的個人籌資模式，科學(xué)引導(dǎo)農(nóng)民群眾主動地自愿地繳費，減輕基層干部工作壓力；四是有關(guān)業(yè)務(wù)部門、相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)加強理論和實踐的研究，在制度設(shè)計和實踐相對成熟的基礎(chǔ)上，醞釀相關(guān)的地方性法規(guī)，從法治的角度加以規(guī)范。
�。ǘ┻M(jìn)一步加強宣傳，提高農(nóng)村群眾參保積極性。
一是通過報紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等各種渠道，廣泛深入地開展政策制度宣傳，把參保辦法、參保人的權(quán)利和義務(wù)以及審核結(jié)算流程等宣傳到千家萬戶，使廣大群眾真正了解、熟悉這一制度；二是針對性地開展具體、形象、生動的典型事例宣傳，現(xiàn)身說法，弘揚講奉獻(xiàn)、獻(xiàn)愛心，互助共濟(jì)的傳統(tǒng)美德，使群眾切實感受到制度的意義和好處，增強制度的吸引力，進(jìn)一步提高自覺參保意識；三是積極爭取人大、政協(xié)和社會各界對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的關(guān)注和支持，營造良好的工作氛圍。
�。ㄈ┳ズ渺柟掏晟�，增強制度的合理性和科學(xué)性。
一是切實鞏固實施成果。總結(jié)經(jīng)驗，科學(xué)測算，充分論證，合理確定基金收支方案，防止基金過多沉淀或透支，保持政策的穩(wěn)定性和延續(xù)性，根據(jù)農(nóng)村社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)村居民收入水平，原則上每二至三年對籌資標(biāo)準(zhǔn)和補助標(biāo)準(zhǔn)作適當(dāng)調(diào)整，適時理順會計年度；二是努力擴(kuò)大籌資渠道，增強基金實力，逐年提高補償水平。各級政府根據(jù)財力，合理增加財政投入，個人籌資根據(jù)農(nóng)村居民人均收入和對制度的認(rèn)同程度，穩(wěn)妥地提高，村（社區(qū)）自治組織要根據(jù)集體經(jīng)濟(jì)狀況給予一定投入，積極爭取社會捐助，多渠道地增強基金實力，逐步提高參保病人的補償水平；三是加強信息化建設(shè)，簡化審核結(jié)算手續(xù)，減少不合理的中間環(huán)節(jié)，努力方便群眾就醫(yī)結(jié)報，提高服務(wù)水平和效率；四是認(rèn)真調(diào)研，會同有關(guān)部門探索解決非農(nóng)非城鎮(zhèn)醫(yī)保對象的醫(yī)療保障問題。同時，有條件的地方可根據(jù)群眾對農(nóng)村醫(yī)保的不同需求，探索設(shè)置不同個人籌資檔次和不同補償水平的補償機(jī)制。
�。ㄋ模┙∪芾肀O(jiān)督機(jī)制，真正做到取信于民。
一是充分發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組或管理委員會職責(zé)，切實履行組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)等工作，定期向同級人大匯報，主動接受監(jiān)督；二是加強經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，按規(guī)定落實人員編制、工作經(jīng)費，完善工作制度，加強規(guī)范管理；三是完善基金監(jiān)管機(jī)制，制定監(jiān)督管理規(guī)定，形成定期審計監(jiān)督制度，確�；疬\作規(guī)范、透明、高效，保證制度的公平公正；四是加強醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，合理分流病源，合理診治，有效控制醫(yī)療費用和非有效醫(yī)療費用比，減少不合理的醫(yī)療支出。
�。ㄎ澹┓e極推進(jìn)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，擴(kuò)大受益面。
一是加強農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，優(yōu)化重組現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源，重點推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施和急救、婦保、兒保、防保、產(chǎn)科等服務(wù)功能建設(shè)，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能轉(zhuǎn)型；二是結(jié)合新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)，不斷完善農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，農(nóng)村計生指導(dǎo)和殘疾康復(fù)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，逐步開展慢病動態(tài)管理、社區(qū)健康教育、健康體檢等服務(wù)；三是出臺小病受惠政策，建立推廣小病受惠機(jī)制，增強新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的吸引力；四是加強農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍建設(shè)，出臺優(yōu)惠政策，保證農(nóng)村公共衛(wèi)生人員編制和工作經(jīng)費，鼓勵醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生從事農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，開展衛(wèi)生支農(nóng)活動，加強在職人員理論和實踐培訓(xùn)，建立人員的培養(yǎng)、準(zhǔn)入、淘汰和更新機(jī)制；五是開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范點建設(shè)，出臺支持政策，制定具體的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，分階段推進(jìn)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和功能建設(shè)。
�。┣袑嵓訌娽t(yī)療救助體系建設(shè)，提高弱勢群體醫(yī)療救助力度。
一是會同有關(guān)部門制定出臺醫(yī)療救助實施辦法，適當(dāng)擴(kuò)大救助對象，提高救助標(biāo)準(zhǔn)，降低救助門檻，增加救助受益面；二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的醫(yī)療救助，與民政部門的醫(yī)療救助并軌，并統(tǒng)一實施，建議加大財政資助力度，積極爭取社會捐助，建立醫(yī)療救助專項基金；三是建立與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的結(jié)合機(jī)制，把參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為享受醫(yī)療救助的前置義務(wù)，對低保戶、五保戶、重點優(yōu)撫等弱勢群體對象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人出資部分由醫(yī)療救助基金給予補助；四是有條件的地區(qū)，建立弱勢群體門診費用補償機(jī)制，對患惡性腫瘤、器官移植、尿毒癥等慢惡性特殊疾病的弱勢群體，實施門診補償，著力提高醫(yī)療救助力度。
農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)查報告（二）
據(jù)桐廬，余姚，海寧，桐鄉(xiāng)，德清，路橋等6個經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平中等以上的縣（市，區(qū)）和龍游，青田等2個欠發(fā)達(dá)縣的810戶農(nóng)戶，56名具體經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理人員抽樣問卷調(diào)查表明，浙江在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行中，主要存在以下6個方面的問題：
�。ㄒ唬M意率低，參合積極性有下降趨勢。在問及農(nóng)戶對新型農(nóng)村合作醫(yī)療滿意程度時，786戶已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)戶，只有48%表示滿意，38、8%基本滿意，13、2%不滿意。在問及下一個年度是否繼續(xù)參加時，有72、9%表示會繼續(xù)參加，但有23、5%不一定或肯定不參加，其中占3、6%明確表示不參加。
�。ǘ﹫箐N范圍窄，農(nóng)民受益面小。從被調(diào)查的8個縣（市，區(qū)）情況看，除桐鄉(xiāng)，海寧對門診有一定比例補償外，其余均限制在住院費用中。因此，農(nóng)民在繳納費用后，往往全年得不到任何的醫(yī)療補償。據(jù)調(diào)查，786戶參合農(nóng)戶參合以來僅有11、5%的報銷過醫(yī)藥費。
�。ㄈ┒c醫(yī)院少，農(nóng)民就醫(yī)不方便。據(jù)統(tǒng)計，8個縣（市，區(qū)）20**年末有村及村級以上醫(yī)療點1531家，其中定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)261家，占村及村級以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的17、0%,平均每萬農(nóng)村應(yīng)參合人口僅擁有0、98家，定點醫(yī)院少，給農(nóng)民看病帶來不方便。
�。ㄋ模┒c醫(yī)院收費高，農(nóng)民利益受損。許多調(diào)查農(nóng)戶反映，同樣一個感冒或其它小病，在鄉(xiāng)村醫(yī)生那只花二十多元，而到定點醫(yī)院卻要花費幾百元。一些比較常見的小病，醫(yī)生卻要病人作各種檢查，什么心電圖，b超和各種化驗，小病大看現(xiàn)象時有發(fā)生。農(nóng)民說，大醫(yī)院的床位費太貴，睡不起，為了能報銷，有病往定點醫(yī)院跑，路費，餐宿費，誤工費再加上虛高收費等，化了許多冤枉錢，就算得到了一定補償，仔細(xì)算算反而不劃算。
�。ㄎ澹┩獬龃蚬と藛T享受極不方便。部分調(diào)查縣（市，區(qū)）對外出農(nóng)戶就醫(yī)政策缺乏靈活性，外出農(nóng)民一旦患病，需要回本地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療才可能報銷醫(yī)療費用，或者需要回本地相關(guān)部門辦理有關(guān)手續(xù)后，方可在外地治療報銷有關(guān)費用。因此，外出農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療后，患病就醫(yī)時常常陷入兩難困境：直接在外地就醫(yī)，無法享受到補償帶來的好處，心有不甘；回到當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院就醫(yī)或辦理相關(guān)手續(xù)，要花費不菲的路費，甚至有可能耽誤病情。調(diào)查中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)部分農(nóng)民由于打算外出，表示不再繼續(xù)參加。
（六）村干部有"三難"、調(diào)查中，一些村干部反映，目前他們在農(nóng)村合作醫(yī)療工作中有"三難":宣傳動員難，籌集資金難，報銷解釋難。因此，面對上級的任務(wù)，為避免矛盾，有的地方出現(xiàn)了村集體經(jīng)濟(jì)為村民參合墊資，村干部四處奔波動員個私企業(yè)老板資助等現(xiàn)象。
浙江新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點存在的問題，原因和建議——農(nóng)村合作醫(yī)療情況調(diào)查分析之一。
建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是新形勢下黨中央，國務(wù)院為切實解決農(nóng)業(yè)，農(nóng)村，農(nóng)民問題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措，對于提高農(nóng)民健康保障水平，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，解決因病致貧，因病返貧問題具有重要作用。浙江省作為全國四個試點省之一，目前已在全省27個縣（市，區(qū)）開展新型合作醫(yī)療試點工作。為了進(jìn)一步了解我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點工作中存在的困難和問題，為不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供決策依據(jù)。最近，浙江省農(nóng)調(diào)隊在前期對有關(guān)部門走訪了解，深入到試點縣有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，農(nóng)戶調(diào)研的基礎(chǔ)上，設(shè)計農(nóng)戶問卷，采取抽樣調(diào)查和采訪座談等形式開展了專項調(diào)查。調(diào)查結(jié)果表明，當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作廣為人知，也受到了部分農(nóng)戶認(rèn)可，但實際工作中也存在不少困難和問題，要使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度保持持久的生命力，還需不斷傾聽農(nóng)民的呼聲，改進(jìn)工作方式方法，不斷完善實施方案。
一、調(diào)查基本情況
本次調(diào)查在27個開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣中，選擇了桐廬，余姚，海寧，桐鄉(xiāng)，德清，路橋等6個經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平中等以上的縣（市，區(qū)）和龍游，青田等2個欠發(fā)達(dá)縣的810戶農(nóng)戶，56名具體經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理人員進(jìn)行了抽樣問卷調(diào)查。調(diào)查表明：
1、99、8%的農(nóng)戶知道新型合作醫(yī)療制度。調(diào)查顯示，在被調(diào)查的8個試點縣中，絕大部分農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度普遍有一定的了解，在被調(diào)查的810戶農(nóng)戶，只有2戶不知道新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，知曉率達(dá)99、8%。
2、81、0%的農(nóng)戶參合。截止2004年6月30日，被調(diào)查的8個試點縣應(yīng)參合人數(shù)327、51萬人，已參合人數(shù)為265、34萬人，平均參合率81、0%、從810戶調(diào)查農(nóng)戶看，有786戶參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，占調(diào)查戶的97%、在參加的農(nóng)戶中，79、6%的農(nóng)戶認(rèn)為是完全自愿的，16、3%的農(nóng)戶認(rèn)為上級政府規(guī)定要參加才參加的。從參加途徑分析，40、2%的農(nóng)戶是看了政府分發(fā)的宣傳資料后決定的，46、9%的農(nóng)戶是通過村干部動員后決定的。
特別需要肯定的是，56個調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)都較好地解決了貧困家庭的參合問題，95、3%的因病致貧戶在各方面的幫助下參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
3、72、4%的農(nóng)戶看病首選鄉(xiāng)村醫(yī)院。被調(diào)查的810戶農(nóng)戶中，有41、3%的農(nóng)戶患病后首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所，有31、1%的農(nóng)戶首先村合作醫(yī)療衛(wèi)生站，18、1%的農(nóng)戶首選縣城醫(yī)院，6、7%的農(nóng)戶首選個體醫(yī)生，還有2、8%的農(nóng)戶不看病，能拖則拖，能扛則扛。
4、46、6%的合作醫(yī)療基金由個人籌集。被調(diào)查的8個縣（市，區(qū)）中，農(nóng)民個人籌資5051、99萬元，占實際到位資金的46、6%;村級集體經(jīng)濟(jì)扶助1382、84萬元，占實際到位資金的12、8%;企業(yè)家捐助43、80萬元，占實際到位資金的0、4%、從個人繳費金額看，除困難戶外，普通農(nóng)戶每人每年最低的為10元，最高40元。
5、11、5%的參合農(nóng)戶報銷過醫(yī)藥費。至6月底，已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的786戶農(nóng)戶中有90戶報銷過醫(yī)藥費，占11、5%、共發(fā)生醫(yī)藥費總額146、16萬元，實際報銷醫(yī)藥費總額17、40萬元，占參合農(nóng)戶醫(yī)藥費發(fā)生總額的11、9%、由于本次調(diào)查農(nóng)戶的樣本量較少，實際各縣（市，區(qū)）參合農(nóng)戶的受益面更小。
6、17、2%鄉(xiāng)鎮(zhèn)實行計算機(jī)管理。在被調(diào)查的8個縣（市，區(qū)）134個已開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，只有23個鄉(xiāng)鎮(zhèn)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)信息實行了計算機(jī)管理，占17、2%。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療推行中存在的突出問題
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行，干部群眾普遍存在"三怕"思想，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部怕麻煩，村干部怕收費，老百姓怕吃虧。從調(diào)查情況分析，主要存在以下6個方面的問題：
�。ㄒ唬M意率低，參合積極性有下降趨勢。在問及農(nóng)戶對新型農(nóng)村合作醫(yī)療滿意程度時，786戶已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)戶，只有48%的農(nóng)戶對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度表示滿意，38、8%的農(nóng)戶表示基本滿意，13、2%的農(nóng)戶明確表示不滿意。在問及下一個年度是否繼續(xù)參加時，有72、9%有農(nóng)戶表示會繼續(xù)參加下一個年度的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系，但有23、5%農(nóng)戶表示不一定或肯定不參加，其中有28戶占3、6%的農(nóng)戶明確表示不參加。
�。ǘ﹫箐N范圍窄，農(nóng)民受益面小。農(nóng)民掙錢不易，他們希望每一分錢的投入都要得到回報。而目前我省推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌為主。被調(diào)查的8個縣（市，區(qū)）情況看，除桐鄉(xiāng)，海寧對門診有一定比例補償外，其余均限制在住院費用中，也就是說，農(nóng)民生病后，只有住院治療發(fā)生的醫(yī)藥費才有可能得到報銷補償。而一般來說，農(nóng)民患上需住院治療的大病相對較少，而頭痛，感冒等小病時有發(fā)生，但不需住院治療。因此，農(nóng)民在繳納費用后，往往全年得不到任何的醫(yī)療補償，導(dǎo)致農(nóng)民認(rèn)為付出多，回報小，不劃算。這在很大程度上影響了農(nóng)民參合的積極性，特別是自我保健和互助意識淡薄，而身體健康，沒有患過大病的農(nóng)民更是不愿意參加。調(diào)查得到的11、5%的受益面也表明，絕大部分農(nóng)戶近期并沒有在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中得到實惠。部分農(nóng)戶在問卷上寫上了他們的困惑："為什么只有住院費才能報銷"、
�。ㄈ┒c醫(yī)院少，農(nóng)民就醫(yī)不方便。調(diào)查顯示，農(nóng)民就醫(yī)大多數(shù)選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所，村合作醫(yī)療站以及個體醫(yī)生。因為他們覺得這些醫(yī)療單位離家近，就醫(yī)方便，藥價便宜，收費低，服務(wù)態(tài)度好。據(jù)統(tǒng)計，8個縣（市，區(qū)）20**年末有村及村級以上醫(yī)療點1531家，其中定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)261家，占村級村級以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的17、0%,平均每萬農(nóng)村應(yīng)參合人口僅擁有0、98家，定點醫(yī)院少，給農(nóng)民看病帶來不方便。
�。ㄋ模┒c醫(yī)院收費高，農(nóng)民利益受損。目前無論是營利還是非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是按市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律經(jīng)營，把追求利潤最大化作為目標(biāo)之一。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定點機(jī)構(gòu)有在合作醫(yī)療制度中受益的期望。而定點醫(yī)院是新型合作醫(yī)療制度實施第一線的部位，它的服務(wù)好壞和收費高低至關(guān)農(nóng)民切身利益。目前農(nóng)戶由于受經(jīng)濟(jì)條件制約，生病一般都就近到村級衛(wèi)生站或個體診所就醫(yī)，一來方便，二是收費低。而定點醫(yī)院收費普遍較高，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療所能獲得的補償相比微不足道。許多農(nóng)戶反映，同樣一個感冒或其它小病，在鄉(xiāng)村醫(yī)生那只花二十多元，而到定點醫(yī)院卻要花費幾百元。一些比較常見的小病，醫(yī)生卻要病人作各種檢查，什么心電圖，b超和各種化驗，小病大看現(xiàn)象時有發(fā)生。農(nóng)民說，大醫(yī)院的床太貴，睡不起，為了能報銷，有病往定點醫(yī)療跑，路費，餐宿費，誤工費再加上虛高收費等，化了許多冤枉錢，就算得到了一定補償，仔細(xì)算算反而不劃算。另外，部分定點醫(yī)院的醫(yī)生服務(wù)意識欠佳，或?qū)π滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度了解太少，雖然有些病可以用多種不同品名的藥治療，藥效基本相同，但醫(yī)生不明就里所開的藥很可能就是不能報銷的，德清一鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理人員反映了一個病例，住院用藥總費用18000元以上，結(jié)果只報銷了50元左右，絕大部分的藥物都無法報銷，在當(dāng)?shù)仄鹆溯^大的負(fù)面作用。
�。ㄎ澹┩獬龃蚬と藛T享受極不方便。我省農(nóng)民外出經(jīng)商務(wù)工的人員較多。部分調(diào)查縣（市，區(qū)）對外出農(nóng)戶就醫(yī)政策缺乏靈活性，外出農(nóng)民一旦患病，需要回本地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療才可能報銷醫(yī)療費用，或者需要回本地相關(guān)部門辦理有關(guān)手續(xù)后，方可在外地治療報銷有關(guān)費用。因此，外出農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療后，患病就醫(yī)時常常陷入兩難困境，直接在外地就醫(yī)，無法享受到補償帶來的好處，心有不甘；回到當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院就醫(yī)或辦理相關(guān)手續(xù)，要花費不菲的路費，甚至有可能耽誤病情。調(diào)查中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)部分農(nóng)民由于打算外出，表示不再繼續(xù)參加。
�。┐甯刹坑�"三難"、回顧這些年在農(nóng)村推行的新政策，很多時候干部和村民的說法有太多的不同，做了工作的干部得不到農(nóng)民的認(rèn)同，而農(nóng)民的苦衷有些干部也漠不關(guān)心，而政策需要化為實效，才能進(jìn)入人們的內(nèi)心，求得認(rèn)同。農(nóng)村長期以來形成的不寬松的干群關(guān)系，使每做一件事都要付出加倍的努力，在推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過程中也是如此。一些村干部反映，目前他們在農(nóng)村合作醫(yī)療工作中有"三難":宣傳動員難，籌集資金難，報銷解釋難。因此，村級干部面對上級的任務(wù)，為避免矛盾，我省有的地方出現(xiàn)了村集體經(jīng)濟(jì)為村民參合墊資，村干部四處奔波動員個私企業(yè)老板資助等現(xiàn)象。集體經(jīng)濟(jì)好的村100%替村民參合，而村民卻不知道自己參合，村級經(jīng)濟(jì)稍差點的按80%村民參合，卻無法落實到戶，導(dǎo)致誰生病誰報銷醫(yī)藥費的現(xiàn)象。也有個別村，為湊足人數(shù)，完成參合率，村干部自己個人為少量農(nóng)戶墊資，期望在發(fā)生報銷時扣回。一些村干部反映，如果自己村有人生大病獲得了補助，等于給自己村里人捐了一次款，若沒有人生大病，就不好向村民交代了。個別村書記甚至向我們建議，能不能將村里農(nóng)民自己繳的費一年清算一次，結(jié)余的返還給村里，這樣來年的收費工作就好辦一點，上級補助給我們的錢，算我們捐獻(xiàn)了。
三、原因分析
（一）政策宣傳不夠深入，農(nóng)戶對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一知半解。我們從調(diào)查和座談中了解到，農(nóng)戶對新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的細(xì)則，特別是參加后，需要遵守哪些規(guī)定，什么情況下才能夠享受補償以及如何結(jié)算等細(xì)節(jié)問題的宣傳上，做得不到位。調(diào)查顯示，只有52、5%的農(nóng)戶知道報銷醫(yī)藥費是有條件限制的，有11、5%的農(nóng)戶明確表示不知道；有44、8%的農(nóng)戶知道醫(yī)藥費報銷手續(xù)，有16、8%的農(nóng)戶明確表示不知道；有33、2的農(nóng)戶知道可報醫(yī)藥費范圍，有25、9%的農(nóng)戶明確表示不知道。農(nóng)民對報銷住院醫(yī)療費用的限制條件，如何計算報銷的醫(yī)療費用，醫(yī)藥費報銷的手續(xù)等知之不詳，導(dǎo)致農(nóng)民普遍覺得報銷手續(xù)十分繁瑣，有的農(nóng)民原本自認(rèn)為能夠報銷的醫(yī)療費用得不到補償，極大地挫傷了農(nóng)民參合的積極性。如臺州市路橋區(qū)一陳姓村民反映，今年因患病住進(jìn)了臺州市立醫(yī)院（非農(nóng)醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但農(nóng)民不知道），出院后憑住院證所列的醫(yī)療費到路橋人壽保險公司結(jié)算，被告知費用不能報銷，他感到?jīng)]有享受到參加合作醫(yī)療的好處。由此可見，我們在動員農(nóng)戶參加的同時，還需要進(jìn)一步向農(nóng)戶講清新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的相關(guān)政策，以便農(nóng)戶在就醫(yī)過程中充分享受自己的權(quán)利。
�。ǘ⿲π滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療工作認(rèn)識不到位，工作方式過于簡單。由于受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制約等原因，農(nóng)村合作醫(yī)療工作在我國廣大農(nóng)村曾幾度沉浮，從上世紀(jì)六十年代的轟轟烈烈，到八十年代的癱瘓無力，再到九十年代的有始無終，在不少干部群眾心中留下了一定的陰影，給本次推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作也產(chǎn)生了一定消極影響。衛(wèi)生部，民政部等11個部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導(dǎo)意見》中明確指出，"要充分認(rèn)識開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的重要性和艱巨性。一定要堅持農(nóng)民自愿參加的原則，嚴(yán)禁硬性規(guī)定農(nóng)民參加合作醫(yī)療的指標(biāo)，向鄉(xiāng)村干部搞任務(wù)包干攤派等做法，要深入細(xì)致地做好對農(nóng)民的宣傳和引導(dǎo)工作"、但我省個別地方對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的長期性認(rèn)識不到位，宣傳發(fā)動工作方式簡單，把主要精力和工作重心放在了"收費"和完成"參合率"指標(biāo)任務(wù)上，以致有的農(nóng)民誤將此項工作認(rèn)為是政府形象工程，對自己不會有好處，也有的農(nóng)民將其與亂攤派，亂集資等同起來。由于工作方式簡單或不到位，出現(xiàn)了住院病人不知道住院費用能否報銷和參合農(nóng)戶沒有領(lǐng)到醫(yī)療卡的情況。據(jù)調(diào)查，在786戶參合農(nóng)戶中，有73戶沒有領(lǐng)到醫(yī)療卡，占9、3%。
�。ㄈ┺r(nóng)民自我保健和互助共濟(jì)意識弱。讓農(nóng)民真正擁護(hù)和認(rèn)可，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不斷發(fā)展的基礎(chǔ)。依靠行政手段，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參加辦法，參加人的權(quán)力與義務(wù)以及報銷和管理辦法等宣傳到千家萬戶，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識和體會建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，樹立自我保健和互助共濟(jì)意識，自覺自愿地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度順利推行的基礎(chǔ)和保證�；ブ矟�(jì)是傳統(tǒng)美德，但現(xiàn)階段對于并不富裕的群眾要求都有這樣的思想境界是不現(xiàn)實的。樹立農(nóng)民自我保健和互助共濟(jì)意識，不可能一蹴而就。目前，大部分農(nóng)民比較現(xiàn)實，今天用了20元參加了合作醫(yī)療，就想著能不能得到實際的利益，許多農(nóng)民認(rèn)為交了錢沒有生病就吃虧了，也有的覺得這個制度交了錢連資助誰都不知道等于白交。生病后能拖則拖，能扛則扛，也反映出一部分農(nóng)民自我保健意識不強和對因病致貧，因病返貧的嚴(yán)重性認(rèn)識不足。
�。ㄋ模┯行┑胤降墓芾矸绞阶屴r(nóng)民心存疑慮。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳和推行過程中，最大的困難之一是農(nóng)民普遍存在的對政府的信任問題：擔(dān)心合作醫(yī)療能不能長久，擔(dān)心各項政策能否真正兌現(xiàn)，擔(dān)心合作醫(yī)療經(jīng)費會不會被截流，挪用，貪污和私分，擔(dān)心在實施過程中有沒有憑關(guān)系，走后門，在報銷范圍和額度上因人而異，等等。被調(diào)查的8個縣（市，區(qū)）中，有3個縣（市）將新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作委托給了當(dāng)?shù)氐谋ｋU公司。報銷管理機(jī)構(gòu)由當(dāng)?shù)卣芾�，群眾樂意且放心；交給保險機(jī)構(gòu)管理，農(nóng)戶心存疑慮。他們認(rèn)為剛推行時為政府行為，到具體實施時變成商業(yè)行為了，農(nóng)民對政府收費，保險公司賠付的脫鉤管理模式不放心。新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅持的是"以收定支，收支平衡"原則，與保險制度"以支定收"的事先費率精算，保險公司承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險自負(fù)盈虧的原則相違背，它將合作醫(yī)療的經(jīng)營風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給了參合農(nóng)民，政府僅承擔(dān)有限責(zé)任（補貼部分），農(nóng)民擔(dān)心在處理賠付時，得不到政府及相關(guān)部門的支持和幫助，參合補償利益得不到保證。本次調(diào)查中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療委托保險公司代理的3個縣（市，區(qū)）農(nóng)戶的滿意率明顯低于其他調(diào)查縣（市，區(qū)），不滿意率位居前3位，也說明了農(nóng)戶對這種運作方式缺乏信心。
四、幾點建議
"救護(hù)車一響，一頭牲畜白養(yǎng)；住上一次院，一年農(nóng)活白干；致富十年功，大病一日窮"這一順口溜是農(nóng)民長期以來缺乏基本醫(yī)療保障的真實寫照。天災(zāi)人禍，疾病是"人禍"之首。因病而貧，貧病交加，成為農(nóng)民繞不開的怪圈。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是新形勢下我國正在探索的新型農(nóng)村保障體系，充分體現(xiàn)了黨和政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的重視和關(guān)心。從調(diào)查情況看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施總體上得到了廣大農(nóng)民群眾的認(rèn)同，但是對這一工作是否能長期堅持，不少人心懷疑慮。如何讓這艘承載著農(nóng)民群眾厚望的大船順利遠(yuǎn)航，讓社會保障更為完善，是試點工作的一大重點。針對目前試點工作中出現(xiàn)的問題和困難，我們建議采取以下措施加以改進(jìn)：
�。ㄒ唬┙y(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，進(jìn)一步強化宣傳教育工作。
從某種意義上來說，一項新政策，新制度的推廣，在農(nóng)民和基層干部之間，可以作為一次接觸溝通的契機(jī)來對待，而不是規(guī)避，敷衍所能替代。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新形勢下黨中央，國務(wù)院為切實解決農(nóng)業(yè)，農(nóng)村，農(nóng)民問題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，區(qū)域，經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措，對于提高農(nóng)民健康保障水平，促進(jìn)農(nóng)村社會經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，全面建設(shè)小康社會，提前基本實現(xiàn)現(xiàn)代化具有重要的意義。
一是各級領(lǐng)導(dǎo)一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會中央和省里下發(fā)的有關(guān)文件精神，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，高度重視新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行工作，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)和宣傳教育工作。通過行政手段下計劃抓參合率不是長遠(yuǎn)之際，只有切實把新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參加辦法，參加人的權(quán)利與義務(wù)以及報銷和管理辦法等宣傳到千家萬戶，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意義和好處，不斷培育和引導(dǎo)農(nóng)民增強自我保健和互助共濟(jì)意識，才能逐步實現(xiàn)農(nóng)民自覺自愿地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的良好愿望，才能使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度保持持久的生命力。
二是加強政府的介入程度，充分體現(xiàn)政府為民辦實事的誠心。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項涉及千家萬戶，維系億萬農(nóng)民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強的生命力，關(guān)鍵是我們的工作能否得到群眾的認(rèn)可和信任。從調(diào)查情況看，目前，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工作人員大部分是從各級衛(wèi)生行政和事業(yè)單位中臨時抽調(diào)，人員變動很頻繁，業(yè)務(wù)不熟悉，對政策理解不夠透徹，影響了工作的效率和質(zhì)量，導(dǎo)致部分農(nóng)民認(rèn)為合作醫(yī)療資金的收，管，用等操作不夠公開透明，賠付機(jī)構(gòu)缺乏有效監(jiān)督，存在有關(guān)系小病大報，沒關(guān)系大病小報的現(xiàn)象。同時，隨著社會保險事業(yè)的日臻完善，也許今后以社會保險為主，商業(yè)保險為輔的模式可以成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的依托。但目前在農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療沒有足夠認(rèn)識和信任度，參加意愿不十分強烈的情況下，將這項工作委托給經(jīng)營性質(zhì)的保險公司代理的做法也值得商榷。我們認(rèn)為，要將新型農(nóng)村合作醫(yī)療這一民心工程辦好，目前在試點起步階段，應(yīng)充分保證政府的介入力量和程度，以確保政府為民辦實事的誠心。
�。ǘ┰鷮嵐ぷ鳎�(wěn)步實施，不斷完善政策制度。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項十分復(fù)雜和艱巨的實事工程，各級政府和有關(guān)部門一定要從維護(hù)廣大農(nóng)民根本利益出發(fā)，務(wù)必扎實工作，穩(wěn)步實施，及時深入了解和分析農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，不斷完善政策制度。
一是擴(kuò)大報銷范圍，調(diào)動農(nóng)民參加積極性。農(nóng)民的風(fēng)險意識相對較差，更加關(guān)注眼前的利益，對大部分農(nóng)民來說，僅實行住院醫(yī)療費用補償，難以調(diào)動他們參合熱情。因此可以考慮將報銷范圍擴(kuò)大至門診。調(diào)查顯示，82、1%的農(nóng)民要求將報銷范圍擴(kuò)大至門診，農(nóng)民的這一愿望非常強烈。
二是及時調(diào)整補償標(biāo)準(zhǔn)，使基金既不沉淀過多，也不出現(xiàn)透支。以收定支，量入為出，逐步調(diào)整，保障適度是新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償標(biāo)準(zhǔn)確定的基本原則。從調(diào)查資料分析，一方面報銷比例低是農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療不滿意的主要原因之一。另一方面，確實也出現(xiàn)了基金過多結(jié)余現(xiàn)象，被調(diào)查的8個試點縣，從試點開始到2004年6月30日止，農(nóng)戶結(jié)報的醫(yī)藥費總數(shù)僅占實際到位資金的46、4%、因此，在已掌握一定信息資料的基礎(chǔ)上，通過分析研究，及時調(diào)整補償標(biāo)準(zhǔn)，使基金既不沉淀過多，也不出現(xiàn)透支，以提高農(nóng)民受益程度。
三是逐步擴(kuò)大定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便參保農(nóng)民就醫(yī)。在各縣（市，區(qū)）乃至全省，依據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)確定一批定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并根據(jù)成熟一家擴(kuò)大一家的原則，逐步擴(kuò)大定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面，參保農(nóng)民可以根據(jù)自己的需要，自主選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便參保農(nóng)民就醫(yī)。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同級別，設(shè)置適度的報銷比例梯度，鼓勵農(nóng)民就近就醫(yī)。對外出的參保農(nóng)民，允許其在外地符合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的醫(yī)院先行就醫(yī)，然后憑相關(guān)證明，發(fā)票至當(dāng)?shù)貓箐N，以提高需要經(jīng)常外出農(nóng)民的參合積極性。
四是建立家庭賬戶，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的吸引力和參合率。從調(diào)查情況分析，新型農(nóng)村合作醫(yī)療推動的難點和焦點主要集中在農(nóng)民的"本錢"問題上。(www.panasonaic.com)部分縣市承諾給沒有發(fā)生醫(yī)療費的農(nóng)戶提供免費體檢，一方面實際可操作性不強，另一方面對沒有較好自我保健意識的農(nóng)戶來說，缺少吸引力，無法從根本上消除農(nóng)民怕吃虧的思想。我們認(rèn)為，應(yīng)針對農(nóng)民怕吃虧的思想，盡快建立家庭賬戶，將農(nóng)民個人所繳的費用全部或大部分劃入家庭賬戶，使農(nóng)民看得見摸得著，消除農(nóng)民怕"白交或吃虧"的思想，同時還可設(shè)置一定的比例梯度，對當(dāng)年沒有發(fā)生醫(yī)療費用的家庭，在返還家庭賬戶費用時可適當(dāng)獎勵，以提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的吸引力和參合率。
�。ㄈ┒喾綘幦�，不斷改善農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)條件和服務(wù)模式，減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療中農(nóng)民，政府，醫(yī)院是不可或缺的主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用十分關(guān)鍵。調(diào)查顯示，只有30、9%的農(nóng)戶對當(dāng)前農(nóng)村就醫(yī)條件表示滿意，16、2%的農(nóng)戶明確表示不滿意。我們認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革可以從加強基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接，完善對衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療收費監(jiān)督管理等基礎(chǔ)工作起步，直至將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分化成從事公共產(chǎn)品服務(wù)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和實行商業(yè)運營的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只有將合作醫(yī)療基本就診納入服務(wù)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，才能徹底解決農(nóng)民承擔(dān)不起過高醫(yī)療費用的問題。
一是調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快服務(wù)模式改革。發(fā)揮市場機(jī)制作用，動員和鼓勵社會力量參與興辦農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。多渠道籌集資金，重點加強鄉(xiāng)，村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，逐步配套必要的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備，合理調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快改進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式，加快開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。
二是增加農(nóng)村衛(wèi)生投入，加大衛(wèi)生支農(nóng)和扶貧力度。目前部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備投入不足，藥品周轉(zhuǎn)資金短缺，村級衛(wèi)生所醫(yī)療設(shè)備簡陋，加上各種原因造成的衛(wèi)生員素質(zhì)偏低，無法對病人及時做出正確的診斷，難以滿足群眾的需要。據(jù)麗水市蓮都區(qū)調(diào)查反映，該區(qū)一些衛(wèi)生院已好幾年沒有添置新設(shè)備，偏僻的衛(wèi)生院仍使用聽診器，體溫計，血壓計老三件看病，嚴(yán)重影響了為廣大農(nóng)民提供良好服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生院平均病床使用率僅為17、3%、因此，增加農(nóng)村衛(wèi)生投入，特別是加大對欠發(fā)達(dá)地區(qū)的衛(wèi)生支農(nóng)扶貧力度，縮小地區(qū)差距，保障欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民也能享受到新政策利益。
三是加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，加強人才培養(yǎng)，提高服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平。鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到衛(wèi)生院工作，提高現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能，特別是要加強省，市，鄉(xiāng)，村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向業(yè)務(wù)合作，不斷提高鄉(xiāng)，村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和水平，讓更多村民能在鄉(xiāng)，村就診醫(yī)治，既降低了醫(yī)療成本，又能保證村民及時就醫(yī)，努力做到讓農(nóng)民"小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，疑難重病不出縣",從而減少農(nóng)民群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
四是進(jìn)一步完善藥品采購制度，加大行風(fēng)建設(shè)力度，最大限度降低藥價，更大限度地讓利于農(nóng)民。盡管經(jīng)過幾次醫(yī)改，藥價幾度下調(diào)，但高昂的醫(yī)藥費用仍是農(nóng)民進(jìn)醫(yī)院道路上的首要障礙，也影響了新制度的推廣，客觀上延長了農(nóng)民認(rèn)同新政策的時間。在調(diào)查座談時，鄉(xiāng)村干部反映，一些長期患病的困難戶，雖然政府出錢解決了他們的參合問題，但由于經(jīng)濟(jì)困難，他們害怕上定點醫(yī)院看病，調(diào)查數(shù)據(jù)也印證了這一現(xiàn)象。在被調(diào)查的7個（不包括德清）縣（市，區(qū)）中，只有6%的因病致貧農(nóng)戶報銷過醫(yī)藥費。因此，必須加大行風(fēng)建設(shè)力度，加強監(jiān)督，檢查，糾正醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)，使各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)德醫(yī)風(fēng)取信于民，服務(wù)于民，切實維護(hù)參合農(nóng)民利益，最大限度地讓利于農(nóng)民，讓困難群眾也能看得起病。
（四）盡快實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)化管理，增強資金運作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作持續(xù)健康發(fā)展。
每一項涉及到資金管理的政策，都不可避免地會遇到資金的收，管，用如何保證透明，公開的問題，雖然敏感，但必須觸及，因為它關(guān)系農(nóng)民的切身利益。要讓農(nóng)民充分信任，除了做好每一件具體的工作，還必須建立在制度，手段和信息的透明和暢通上。面對龐大的參合群體，靠幾個人手工登記農(nóng)民收支賬本，匯總數(shù)據(jù)是很難保證資料的準(zhǔn)確，規(guī)范，也難以提供取信于民的透明，暢通的信息渠道。目前各試點縣（市，區(qū)）在報銷方式上雖各有各的招術(shù)，由村干部收集代為報銷的，由鄉(xiāng)政府開設(shè)專窗的，委托保險機(jī)構(gòu)代理的，等等，但由于管理手段原始落后，終究避免不了農(nóng)民因此產(chǎn)生的結(jié)報不方便，工作透明度低，手續(xù)煩等埋怨聲。建立農(nóng)村合作醫(yī)療信息化管理平臺，實現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療信息化，網(wǎng)絡(luò)化管理，這是解決農(nóng)村合作醫(yī)療管理中不規(guī)范，不透明等問題的必由之路。實行信息化，網(wǎng)絡(luò)化，既可以增強資金運作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又可以避免人工審核報銷的弊端，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，方便農(nóng)民結(jié)報，減少農(nóng)民往返奔波之苦，取信于民。為此，我們建議有關(guān)部門應(yīng)將實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)化管理作為重要工作來抓，尤其是要加快縣，鄉(xiāng)兩級信息化建設(shè)，實現(xiàn)計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，通過網(wǎng)絡(luò)來管理農(nóng)民個人的繳費，就診，報銷等資金運作的各項資料。
建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是堅持以人為本，牢固樹立和落實全面，協(xié)調(diào)可持續(xù)科學(xué)發(fā)展觀的一項重要工作。浙江作為沿海發(fā)達(dá)省份之一，有望率先在全國實現(xiàn)全面小康。我們相信，只要有各級黨委，政府的高度重視，浙江有能力，有條件在建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系和提高保障水平上走在全國前列，也一定會走在全國前列。
農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)查報告（三）
農(nóng)民的醫(yī)療保健制度是我國社會保障體系的重點和難點。近年來，中共中央國務(wù)院提出建立新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，說明此項工作的必要性和緊迫性。本研究對合作醫(yī)療及現(xiàn)狀進(jìn)行專題調(diào)查，提出發(fā)展新型合作醫(yī)療的對策。
1、農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)須重細(xì)節(jié)
法規(guī)缺位、定位不清城鎮(zhèn)合作醫(yī)療遭遇制度尷尬。
由于相關(guān)制度法規(guī)的不完善，這項新探索在推行中也遇到了一些困難。一是由于合作醫(yī)療法規(guī)缺位，目前對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管無據(jù)可依，這成為合作醫(yī)療工作推行的難點。一些基層經(jīng)辦人員說，有時明知醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費、處方有問題，也難以處罰�！耙驗闆]有處罰依據(jù)，也難以執(zhí)行。如果這個問題不解決，合作醫(yī)療就不能持續(xù)、健康、協(xié)調(diào)發(fā)展�！�
二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既當(dāng)“運動員”又當(dāng)“裁判員”，處于兩難境地�？h級合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)是替政府和群眾管好“救命錢”，讓基金發(fā)揮最大的效益，而不是純粹的出納，這就涉及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管問題，如合理收費、控制大處方、合理檢查、合理治療、醫(yī)療費用增長等問題，如果不加以監(jiān)管，群眾就難以真正得到實惠。但目前縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隸屬于衛(wèi)生系統(tǒng)，管理起來非常困難。
三是資金規(guī)模小，保障困難。據(jù)了解，目前金寨縣城鎮(zhèn)合作醫(yī)療的資金來源由城鎮(zhèn)居民個人繳納、縣級財政配套組成。作為國家重點貧困地區(qū)，全縣財力捉襟見肘，配套資金只是靠縣級財政多方擠來的，沒有固定來源。而且整體資金規(guī)模小，風(fēng)險大，補償水平相對而言比較低，還只是一種高覆蓋低水平的醫(yī)療保障，急須相關(guān)政策資金支持。
此外，目前的個人籌資主要靠鄉(xiāng)村、街道干部上門收繳，難度大，成本高。
安朝玉等基層干部呼吁，國家應(yīng)盡快出臺相關(guān)法規(guī)政策，明確合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位和職責(zé)，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主體和統(tǒng)一的監(jiān)管模式，從而確保管好用好百姓的“救命錢”。他們建議，在省一級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)目前仍隸屬省衛(wèi)生廳管理不變，縣級的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)脫離衛(wèi)生行政主管部門，給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)創(chuàng)造一個良好的管理環(huán)境。同時，鑒于目前醫(yī)療保障已全面覆蓋，可以對醫(yī)療保障管理部門進(jìn)行資源整合，在一個地方建立一套管理機(jī)構(gòu)，實行資源合理配置。
此外，在開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點地區(qū)，把城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療與新型農(nóng)村合作醫(yī)療并軌運行，實行同等國民待遇。形成穩(wěn)定的配套資金保障體制，通過立法的形式，將各級配套補助資金固定下來，采取分類指導(dǎo)的資金配套辦法，在個人籌資水平較低的情況下，中央、省級可對貧困地區(qū)增加配套資金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題和面臨的挑戰(zhàn)如下：
1、住院費用平均補償25、7％ 新農(nóng)合保障水平有待提高
由于住院費用平均實際補償只有25、7％，農(nóng)民患大病住院，仍要自付很高的醫(yī)療費用，現(xiàn)有的籌資和補償水平距離幫助農(nóng)民擺脫因病致貧的目標(biāo)還有相當(dāng)大的距離。這不僅影響到制度運行的質(zhì)量和效果，而且成為不同收入水平農(nóng)民受益不均的主要原因之一。
由于醫(yī)療救助的資金有限，僅有15％的救助對象能夠獲得60％以上的醫(yī)療費用補償，很多特困家庭連200～300元都難以自付。所以，即使參加合作醫(yī)療，在較低的補償比例下也難以利用合作醫(yī)療所覆蓋的醫(yī)療服務(wù)。
2、籌資工作難度最大長效機(jī)制尚未建立
穩(wěn)定、低成本的長效籌資機(jī)制是合作醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的前提，目前在政府籌資和農(nóng)民籌資兩方面均存在著亟待解決的問題。對于政府籌資，一是面臨政府補助水平隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療費用自然增長而逐步提高問題。目前絕對數(shù)額的籌資方法，會導(dǎo)致合作醫(yī)療籌資水平相對降低，保障水平難以提高。二是面臨政府資金及時、足額到位問題。由于部分財政補助資金往往到下半年才能完全到位，資金的正常使用受到一定影響。此外，個別地區(qū)財政困難，農(nóng)業(yè)人口多，資金壓力大。
盡管農(nóng)民籌資難度逐年下降，但籌資仍是工作難度最大的環(huán)節(jié)。參合率在很大程度上取決于基層干部工作的努力程度，籌資成本相對較高，其原因并非農(nóng)民負(fù)擔(dān)不起。據(jù)調(diào)查，僅有5％的農(nóng)民認(rèn)為目前籌資水平過高。受農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制、社會文化特點、農(nóng)民價值觀等因素影響，在相當(dāng)長的時期內(nèi)，采用農(nóng)民自愿繳費方式籌資仍然會有相當(dāng)大的難度。
3、一人管5、44萬參合農(nóng)民管理資源缺能力差
隨著合作醫(yī)療的推進(jìn)，管理資源短缺和管理能力不足的問題日漸突出。
第一，包括人、財、物在內(nèi)的管理資源數(shù)量短缺問題比較嚴(yán)重。人員數(shù)量不足。據(jù)統(tǒng)計，每名管理人員要管理5、44萬參合農(nóng)民，主要工作只能是審核報銷單據(jù)和數(shù)據(jù)錄入，其他工作難以正常開展。不少地區(qū)依靠臨時借調(diào)或兼職人員開展工作，影響工作質(zhì)量和管理隊伍的穩(wěn)定性。管理人員經(jīng)費和日常工作經(jīng)費不足。部分試點縣合作醫(yī)療日常管理經(jīng)費投入沒有明確標(biāo)準(zhǔn)，隨意性大，無法保證管理支出的需要。合管辦只能開展最必要的審核報銷工作，監(jiān)管、宣傳、數(shù)據(jù)分析等工作受到嚴(yán)重影響。一些地方信息網(wǎng)絡(luò)化管理系統(tǒng)建設(shè)滯后，管理效率不高。
第二，管理技術(shù)力量薄弱。多數(shù)基層合作醫(yī)療管理人員只能承擔(dān)最簡單的日常管理工作，在方案設(shè)計、對供方行為的監(jiān)督、信息分析等方面能力較差。根據(jù)經(jīng)驗開展工作，通過“試錯”積累經(jīng)驗。不僅增加了管理成本，也影響到合作醫(yī)療的正常運行。
4、監(jiān)督缺位和違規(guī)成本過低難保規(guī)范執(zhí)行政策規(guī)定
新型農(nóng)村合作醫(yī)療注重了制度化建設(shè)，但是由于監(jiān)督缺位和違規(guī)成本過低，在一些地區(qū)不能保證制度和措施的有效實施。盡管各試點縣都成立了合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，并制定了監(jiān)督制度，但由于缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制，監(jiān)督委員會有效監(jiān)督的動力不足，形式化現(xiàn)象比較嚴(yán)重。此外，監(jiān)督委員會缺乏專業(yè)技術(shù)能力，不足以對醫(yī)療服務(wù)提供方實行有效監(jiān)督。由于地方監(jiān)督力度較弱，在部分地區(qū)實際操作中存在著一些違反政策和管理規(guī)定的行為。
5、來自供方“對策”的挑戰(zhàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管有待加強 合作醫(yī)療的管理規(guī)則受到了醫(yī)療服務(wù)提供方“對策”的強烈挑戰(zhàn)，不少提供者處于經(jīng)濟(jì)利益的考慮，采取各種對策，謀求自身利益。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著不規(guī)范的醫(yī)療行為，影響到合作醫(yī)療資金的使用效果和效率。
針對新農(nóng)合存在的主要問題和面臨的挑戰(zhàn)，評估組提出：要逐步建立穩(wěn)定可靠、合理增長的籌資機(jī)制，以提高保障水平；建立健全合作醫(yī)療管理體系，加強管理能力建設(shè)；進(jìn)一步明確基本制度統(tǒng)一，不同地區(qū)實施分類指導(dǎo)的原則；強化新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管，提高管理效率；推進(jìn)配套制度改革，改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的外部環(huán)境。
新農(nóng)村合作醫(yī)療的開展，在提高廣大農(nóng)民健康意識，改變農(nóng)民就醫(yī)觀念，解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧方面，起到了積極的作用，廣大參合農(nóng)民從新型合作醫(yī)療中真正體會到合作醫(yī)療給他們帶來的好處。但隨著合作醫(yī)療工作的深入開展和廣大參合農(nóng)民對醫(yī)療需求的不斷增長，在解決參合農(nóng)民能夠就近就醫(yī)，方便就醫(yī)方面，凸現(xiàn)出基層醫(yī)療服務(wù)能力低下與參合農(nóng)民就醫(yī)需求之間的矛盾，迫使參合農(nóng)民看病舍近求遠(yuǎn)。
二、產(chǎn)生舍近求遠(yuǎn)的原因
1、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施、就醫(yī)環(huán)境差�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病區(qū)房屋年代久遠(yuǎn)，甚至是破爛不堪。醫(yī)療器戒、診療設(shè)備不足，甚至根本就沒有最基本的診療設(shè)備，多數(shù)是外援的淘汰設(shè)備，還有個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期借用計劃生育服務(wù)站的便攜式B超機(jī)，用于臨床診斷。部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于管理不善，不注重自身衛(wèi)生環(huán)境的治理，環(huán)境衛(wèi)生狀況較差，醫(yī)療垃圾處理不規(guī)范和不及時，導(dǎo)致就醫(yī)環(huán)境惡劣，給患者在感官上以不好印象和刺激。
2、基層醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人員少，服務(wù)能力弱化�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)者，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從事臨床的主力軍是過去各級衛(wèi)校培養(yǎng)出來的畢業(yè)生，再經(jīng)過外出進(jìn)修培訓(xùn)或自學(xué)大專醫(yī)學(xué)專業(yè)改行的。這些人的轉(zhuǎn)行，在一定時期內(nèi)，對基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，起到了不可磨滅的作用，可以說，沒有他們的昨天加入、他們的努力和鉆研，就沒有今天的基層衛(wèi)生事業(yè)。但也必須清醒的看到，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展，農(nóng)民看病治病積極性的提高，對醫(yī)療服務(wù)的需求和醫(yī)療質(zhì)量將會隨著時間的推移，需求愈來越旺盛，要求也隨之愈來越高。基層衛(wèi)生專業(yè)人才的缺乏，特別是相對較高層次的人才缺乏，是制約基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素。由于人才的匱乏，在基層醫(yī)療行業(yè)里，醫(yī)技水平良莠不齊，甚至摻雜著不具有執(zhí)業(yè)資格的人員從事醫(yī)療活動，不合理治療，不合理用藥，甚至是亂用藥，特別是對抗生素和激素的濫用，使醫(yī)療事故的發(fā)生頻率相對較高，給患者產(chǎn)生心理恐懼。
3、基層醫(yī)療服務(wù)價格與價值相悖
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)過去長期受到自身財力的困擾，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因收入不足，基本生存難以為繼，加之群眾看病治病的積極性不高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本處在半癱瘓狀況，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展，不僅給廣大的農(nóng)民帶來了福音，同時也給處在極不景氣的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了希望、機(jī)遇和活力，客觀的說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展，在試點實踐中，起到了一箭雙雕的作用和效果，即參合農(nóng)民得實惠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)得發(fā)展。就基層醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)來看，除了希望、機(jī)遇和活力外，也伴隨著對自身的挑戰(zhàn)，如何應(yīng)對今天的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，如何通過精湛的醫(yī)技和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，從合作醫(yī)療基金中分得應(yīng)得和必得的一杯羹，是擺在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面前一道苦澀難解而又必須要解的題。遺憾的是，這并沒有引起我們基層從業(yè)人士的高度重視，采取的要么是怨天尤人，對合作醫(yī)療說三道四，消極等待，甚至消極抵抗，要么是利用患者的參合身份，以眼前利益為重，講求短期經(jīng)濟(jì)效益，采取亂檢查，亂用藥，降低收治住院指征等，賺取眼前的不當(dāng)利益，其結(jié)果，群眾的錢多花了，病到是沒有明顯的好轉(zhuǎn)，甚至惡化。這些不對稱的醫(yī)技和服務(wù)的價值與價格，最終傷害的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的信譽和長期的利益，機(jī)遇也會隨之消失。
三、對策與措施
1、改善基礎(chǔ)設(shè)施，創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，把現(xiàn)有的設(shè)備和設(shè)施合理的利益好，讓其能發(fā)揮出最大的作用和應(yīng)有的效益，除了能夠解決群眾看病治病的需要外，作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，還要在一個地方起到衛(wèi)生示范帶動作用，樹立良好的綜合衛(wèi)生形象。
2、加強人才隊伍建設(shè)，注重從業(yè)人員技能培訓(xùn)和素質(zhì)培養(yǎng)。在目前大專院校畢業(yè)生還不能充實到基層的現(xiàn)實狀況下，要對現(xiàn)有的人才資源進(jìn)行必要的培訓(xùn)和加強，特別是對本單位急需的專業(yè)人才，要不等不*，積極創(chuàng)造條件，培養(yǎng)出自己的人才隊伍，更為重要的是要保證好人才的穩(wěn)定和不流失。在注重個人技能培養(yǎng)的同時，要注重團(tuán)隊的精神的培養(yǎng)，發(fā)揮團(tuán)隊的整體優(yōu)勢，以彌補暫時的不足，此提升醫(yī)技能力和服務(wù)水平，贏得群眾的信賴。
3、擺正眼前利益與長期利益的關(guān)系，以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為契機(jī)，推動衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展。要以優(yōu)良的服務(wù)，精湛的醫(yī)技基礎(chǔ)，通過合理的醫(yī)療活動，賺取合理的應(yīng)得收入，以參合農(nóng)民的實惠，醫(yī)療機(jī)構(gòu)得發(fā)展為出發(fā)點，克服只顧眼前利益的思想和做法，杜絕亂收費，亂檢查和亂用藥的現(xiàn)象發(fā)生，把長期利益放在第一位，使合作醫(yī)療和衛(wèi)生事業(yè)健康長期的開展好。
4、提高管理手段和管理水平，適應(yīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作開展的要求。新型農(nóng)村合作醫(yī)療有著很強的政策性，特別是對基金的管理，具體管理部門都有一套適合新農(nóng)合運行的管理制度和管理辦法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從過去在醫(yī)療活動中的沒有人說“不”中解脫出來，規(guī)范自己的醫(yī)療行為，迎接全民醫(yī)保時代的到來。
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