火災事故調查報告

　　火災事故調查報告（一）
　　
　　一、事故概況
　　
　　20**年**月**日12點50分，**公司**廠房電機短路起火。該位置系兩面鐵皮夾泡末的非阻燃材料，因高溫作用，墻體內的泡末燃燒，高溫拌發(fā)大量煙塵產生，引燃室內的地毯和木地板。
　　
　　**公司**廠房車間本就是一個封閉的空間，**室又進一步形成一個更為封閉小空間，致使?jié)鉄煼e蓄更多，對救援帶來極大的阻撓。
　　
　　20**年**月**5日12：55：28，**消防隊接到報警電話，稱**公司**廠房發(fā)生火災。**消防隊立即組織兩車九人趕赴火災現場，于12：57：32出b區(qū)大門；于12：58：57過a區(qū)大門；于12：59：25過a區(qū)二門；于12：59：34過a區(qū)地磅房；于12：59：40過a區(qū)**部電工班門口；于12：59：54過**廠房門口并到達火災現場。
　　
　　到場后，由于室內煙霧非常濃，起火點與起火物質均不明確，又被該分廠人員告知用水施救會損壞設備，針對此情況，消防人員采用滅火器實施救援。在使用大量滅火器無效的情況下，經現場請示溫總，立即使用水進行施救，在盡量保證設備的情況下于13：27分左右將火撲滅。在明火撲滅后，江津消防支隊德感中隊13：30分左右也到達了現場，他們立即使用專業(yè)排煙設備進行排煙，通過較長時間的排煙，順利將室內煙霧排空，使得此次火災事故得以成功處置，并將財產損失降到最低。
　　
　　事后，我隊對火災現場進行了初步勘察，從火災現場痕跡來看，有可能是該廠房旁的空氣壓縮機過熱發(fā)生故障造成電氣線路短路起火，并引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現場可能工作人員缺位，未能及時發(fā)現火情，從而造成了火勢的蔓延、擴大。
　　
　　同時，通過此次火災事故，我們也要從中吸取教訓，各單位對各類電氣設施，特別是重點部位和死角的電氣設施要加大檢查力度，及時發(fā)現和排除隱患。作為我們職能部門，也需要加大對各單位的督促、檢查、考核力度，共同努力，確保公司的生產安全。
　　
　　二、事故原因分析
　　
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　　火災救援后，我隊對火災現場進行了初步勘察，從火災現場痕跡來看，基本可以確定是該廠房旁的空氣壓縮機過熱，發(fā)生故障造成電氣線路短路起火。在**室當班工作人員***部測試組——****同志的證詞材料中，也提到是“5月5日12點50分左右，我到達p300儀器室門口時聽到有異響，馬上去查看，看到空壓機起很大的火�！�
　　
　　（二）火災擴大的原因
　　
　　1、火災未能及時發(fā)現
　　
　　由于是大功率電器設備短路起火，溫度應該很高，高溫引燃地面油污和隔熱層里的泡沫，且現場工作人員缺位。p300儀器室當班工作人員***部測試組——謝武俊的證詞材料中，也提到是“**月**日12點50分左右，我到達p300儀器室門口時聽到有異響，馬上去查看”可以說明他是在12：50左右“到達”現場，其真正起火時間現場并沒有任何人。由于未能及時發(fā)現火情，從而造成了火勢的蔓延、擴大。
　　
　　2、火災現場的建筑材料違反消防要求
　　
　　從火災現場來看，其建筑材料是以雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫保溫材料，這種材料嚴重不能阻燃，并且一遇見高溫就能融化、自燃并伴生濃煙。
　　
　　生產現場鋪設地毯也不符合消防安全規(guī)定。類似這樣多油霧的磨齒間內，空氣中的油霧濃度相對較大，鋪設地毯不利于消防安全。
　　
　　3、建筑結構違反消防要求
　　
　　無消防通道，無通風口，完全在半密閉的恒溫間內，再次密閉成一單獨空間。這樣的建筑形式導致內部空氣不能有效流通，高溫后極可能引起易燃物質自燃，并有毒煙霧不能及時、有效、快速排出，容易造成人員窒息傷亡。
　　
　　三、起火部位起火點的認定
　　
　　1、據查，**室當班工作人員***部測試組——****同志的證詞材料中，提到是“**月**日12點50分左右，我到達**室門口時聽到有異響，馬上去查看，看到空壓機起很大的火，我立即關閉附近電源”。
　　
　　2、經過現場勘察，可以確認**機的電機部分已經完全燒毀、融化；相鄰的電路設施也是完全燒毀。
　　
　　3、空氣壓縮機鄰近的鐵皮墻面油漆與其他過火地方的墻面油漆完全不一樣。是一種重度燒毀的跡象。
　　
　　4、由**機至平臺，一路過火跡象明顯。
　　
　　基于以上原因，可以認定**公司**火災事故起火點為：**室后，**機起火。
　　
　　四、起火原因調查
　　
　　圍繞起火部位和起火點，我們對可能的四種起火原因（縱火、煙頭起火、自燃、電線短路起火）進行了認真的調查。
　　
　　1、排除縱火
　　
　　據查，火災時在起火部位附近有工作人員正在加班，并有監(jiān)控錄象可以證明，無有意縱火跡象，可排除縱火。
　　
　　2、排除煙頭起火
　　
　　據查，**公司及**分公司、**部均明確要求工人不準在生產區(qū)內吸煙，調查中沒發(fā)現有人在生產區(qū)內吸煙。
　　
　　在場人雖均證實，火災發(fā)生前未聞到焦味及見到煙等異常情況，從火災發(fā)生的過程看，起火較突然，不存在陰燃起火特征。
　　
　　據此，可排除煙頭引起火災的可能。
　　
　　3、排除自燃起火
　　
　　據查實，現場基本無自燃物品，不具備自燃的條件，可排除自燃起火。
　　
　　4、電器短路引起火災的調查分析
　　
　　據查，起火部位可以認定**公司**火災事故起火點為：**室后，**機起火。據資料顯示：電源線發(fā)生短路時，短路點會產生電弧或電火花，其溫度可達2000～7000℃。完全能夠融化鐵、銅等金屬物質。
　　
　　經現場勘察，起火點空氣壓縮機的電機外殼已經完全融化，那么基本可以斷定，正是由于空氣壓縮機的電機短路，產生2000～7000℃的高溫后，直接融化掉了電機外殼，引發(fā)火災。
　　
　　五、火因分析意見
　　
　　綜上所述，經大量的調查分析，我們排除了縱火、遺留煙頭起火、自燃引起這次火災，我們認為：**公司**火災是**室后，**機的電機短路，產生至少2000～7000℃的高溫后，直接融化掉了電機外殼。高溫引燃大量使用的建筑材料雙層薄鐵皮加聚氨酯泡沫墻體，拌生濃煙，引發(fā)火災。
　　
　　六、事故責任及處理意見
　　
　　一）事故認定：
　　
　　1、次事故系電器短路引發(fā)，但在設備運轉的時候，設備現場負責人員離開，未對設備起到監(jiān)管的作用，致使大火蔓延，有失職行為。
　　
　　2、火災發(fā)生后，未第一時間向消防隊報警。
　　
　　3、公司消防人員到達現場后，火災發(fā)生場地負責人未及時向消防人員通報現場情況，致使消防人員在不知情的情況下，對火災現場內被燃燒的**機及氣罐實施零距離救援，雖未造成重大爆炸傷亡事故，但此事故現場負責人應負知情不報，隱瞞重大危險源，極度不配合事故救援的責任。
　　
　　二）處理意見：
　　
　　1、對現場工作人員**同志給予1000元經濟處罰。
　　
　　2、對**管理部根據**企（20**）**號文件精神進行考核處理（發(fā)生萬元以下的火災扣500—1000元；萬元以上的，每萬元增扣500元）。
　　
　　3、責成該部進行書面檢討，并報公司防火委員會。
　　
　　****辦公室**年**月**日
　　
　　火災事故調查報告（二）
　　
　　一、前言
　　
　　上海靜安火災是20**年來發(fā)生的最為嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經過去，但是這件事故卻沒有真正完結，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重于泰山。
　　
　　調查的目的：將以互聯(lián)網為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。
　　
　　調查的意義：鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網的調查，體會對資料的篩選過程，了解調查的基本事項以及書寫調查報告書的格式。
　　
　　二、火災原因
　　
　　2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)經過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)，在短時間內形成密集火災。
　　
　　這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現場；裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不落實；施工作業(yè)現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為；事故現場違規(guī)使用大量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延；有關部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產后復工的項目安全管理不到位。
　　
　　三、營救過程
　　
　　政府：
　　
　　1、下午2時5分左右樓層發(fā)生火災
　　
　　2、14時16分，接到火警報警電話
　　
　　3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現在火災現場進行救援。(www.panasonaic.com)緊接著救護車趕到，消防車利用水槍救火，并沖入大樓救人。
　　
　　4、14時40分許，警用直升機也已經趕赴現場
　　
　　5、15時30分利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢
　　
　　6、15時50分三架警用直升機已經飛抵著火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂的居民。
　　
　　7、16時，警用直升機飛離頂樓。
　　
　　8、18時30分，火勢基本撲滅后，消防人員及時進入火災現場，逐層收拾殘火，仔細搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救；45個消防中隊122輛消防車出動，救出100余人
　　
　　居民自救：
　　
　　1、理智的受災人果斷關閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面
　　
　　2、不少人都是發(fā)現火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生
　　
　　3、有人從樓上跳下去
　　
　　4、跑到樓頂呼救
　　
　　5、在原地等待救援
　　
　　四、災后安置和賠償工作
　　
　　傷員救治：
　　
　　上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時間全力以赴救治傷員，120市醫(yī)療急救中心調集30輛救護車搶救、轉運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。
　　
　　災民安置：
　　
　　緊急安排16家賓館的700余個房間，將發(fā)生火災大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當晚有30多戶找不到親人的受災戶，靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認領遇難者。與此同時，靜安區(qū)已經將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。
　　
　　賠償事項：
　　
　　靜安區(qū)“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責任單位將承擔65萬元的一次性死亡賠償金。據介紹，包括火災中遇難死亡的賠償金在內，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產損失賠償金都將全部由事故單位進行賠償。平安保險上海分公司成立了重大應急小組，統(tǒng)計事故傷亡人員名單，并及時提供理賠服務。該公司人員已經前往相關醫(yī)院，確認客戶信息，可提供現場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點設立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應對小組，由客戶部門核實客戶信息并負責理賠。
　　
　　五、損失和影響
　　
　　1、靜安火災帶給了社會巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。
　　
　　人員傷亡：上�！�11.15”特別重大火災確認遇難人數為58名。其中男性為22人，女性為36人。
　　
　　經濟損失：根據官方統(tǒng)計數據，火災造成的物質損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產一項，這場大火造成的損失就將接近5億。
　　
　　交通影響：來自靜安區(qū)交警監(jiān)控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
　　
　　2、靜安火災的發(fā)證證明了某一些部門的監(jiān)督力度不夠，影響政府在人民群眾的權威。
　　
　　事故調查證明電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現場；裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不落實；施工作業(yè)現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為；事故現場違規(guī)使用大量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延是因為有關部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產后復工的項目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的權威，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規(guī)的實施。
　　
　　3、靜安火災還影響了社會的安定。
　　
　　事故調查表明這起事故的責任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機關拘留了。但是就是因為這樣有著更多的人越來越不相信政府。以下引用網友的一段話：這就是中國式的資本主義經濟體系，工程層層分包，賺的最多的是大老板，其次是項目經理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我們的農民工，我的父母包括很多親戚就是全國兩億多農民工中的一員，他們的生活條件最艱苦，但他們從沒有說過苦，樸素樂觀勤勞的工作態(tài)度，從源頭保證了工程的質量，也正是因為他們無數辛勤汗水的付出，才有中國現在城市化的迅速發(fā)展，才有中國改革開放的偉大勝利，社會就是這么現實，包工頭項目經理以最貪婪的壓榨方式，剝削農民工的基本權益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民眾對政府機關的普遍不滿。

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