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貧困地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)查報(bào)告
一、調(diào)查背景與方法貧困山區(qū)農(nóng)民普遍面臨“看病難”的問(wèn)題。一方面醫(yī)療衛(wèi)生資源愈來(lái)愈集中于城市，地處偏遠(yuǎn)的農(nóng)民看病（主要指大病或疑難�。┎环奖�；更主要的，貧困農(nóng)民普遍無(wú)力支付高額的醫(yī)療費(fèi)用，往往有病不看，小病拖大，“大病等死”；與此同時(shí)，由于貧困，也由于缺乏健康知識(shí)和自我保健意識(shí)，他們更容易受到疾病的困擾；因病致貧、因病返貧，陷入惡性循環(huán)。醫(yī)療保障的缺失成為農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展尤其是邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)發(fā)展的嚴(yán)重阻礙。在此背景下，2006年10月中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出要求，要“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。為探討“以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”究竟如何建構(gòu)，受福特基金會(huì)資助，陜西省社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)研究所成立課題組，對(duì)陜西南部秦巴山區(qū)一個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣的合作醫(yī)療試點(diǎn)情況進(jìn)行了專(zhuān)題調(diào)查。
商洛市鎮(zhèn)安縣位于秦嶺南麓中段，全縣總面積3477平方公里，“九山半水半分田”�？�?cè)丝?9.3萬(wàn)，其中農(nóng)業(yè)人口25萬(wàn)。至今農(nóng)民人均年收入僅1426元。全縣有25個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，421個(gè)行政村。除縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣防疫站、婦幼保健站等5個(gè)縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位外，有鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院11個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院14個(gè)。全縣有各級(jí)各類(lèi)衛(wèi)生技術(shù)人員1265人，其中村級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員457人。鎮(zhèn)安縣是陜西省推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的首批三個(gè)試點(diǎn)縣之一，另兩縣分別為延安市洛川縣和咸陽(yáng)市彬縣。我們的調(diào)查點(diǎn)選擇在鎮(zhèn)安縣的結(jié)子鄉(xiāng)和回龍鎮(zhèn)，后期又增加了距離縣城更偏遠(yuǎn)的余師鄉(xiāng)
課題組分別于2006年10月、2006年3月、8月、11月、2006年1月、3月共6次赴該縣展開(kāi)深入的實(shí)地調(diào)查。調(diào)查對(duì)象包括村民、村干部、鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、計(jì)劃生育服務(wù)站等部門(mén)和縣衛(wèi)生局干部。課題組在縣、鄉(xiāng)、村召開(kāi)專(zhuān)題座談會(huì)共11次。共入戶(hù)230余戶(hù)，訪(fǎng)問(wèn)近千人次，其中對(duì)83人進(jìn)行了深度訪(fǎng)談，并作了詳細(xì)口述記錄。除圍繞合作醫(yī)療展開(kāi)調(diào)查外，我們還就貧困山區(qū)農(nóng)民基本健康需求及社區(qū)健康服務(wù)體系建設(shè)在項(xiàng)目村進(jìn)行了參與式需求評(píng)估（PRA）。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療產(chǎn)生了一定的積極效應(yīng)
調(diào)查表明，由政府主導(dǎo)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療受到農(nóng)民審慎的歡迎，產(chǎn)生了積極效應(yīng)。
⑴首先，從中央到省、市、縣都高度重視和積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療，表明了政府的態(tài)度，即政府應(yīng)當(dāng)對(duì)公共衛(wèi)生和農(nóng)民健康承擔(dān)責(zé)任。而這一點(diǎn)在以前很長(zhǎng)一段時(shí)期都是不夠明確的。衛(wèi)生健康服務(wù)被稱(chēng)為“公共產(chǎn)品”，然而實(shí)際上農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)用一直主要是由個(gè)人自己負(fù)擔(dān)。有學(xué)者指出，“1979年以后，政府就基本上放棄了對(duì)農(nóng)民醫(yī)療保健的責(zé)任”（張德元，2006）。那么，以2006年10月中央召開(kāi)全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議并發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》為標(biāo)志，意味著這種狀況開(kāi)始有了根本的轉(zhuǎn)變。
⑵突破了資金來(lái)源的“瓶頸”。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生和健康保障受到制約最根本的還是資金不足問(wèn)題。根據(jù)2006年1月國(guó)家衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，鎮(zhèn)安縣實(shí)行的農(nóng)村合作醫(yī)療籌資來(lái)源為“三個(gè)十”，即中央財(cái)政為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民每人每年補(bǔ)助10元，地方財(cái)政也補(bǔ)助10元，其中省、市、縣政府分別拿出4元、3元、3元，農(nóng)民自己交納10元。在這“三個(gè)十”的政策中，政府補(bǔ)貼畢竟占了大頭。除農(nóng)民交納和縣財(cái)政配套資金外，鎮(zhèn)安縣每年可從中央、省市財(cái)政得到391萬(wàn)元左右的合作醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)資金。對(duì)于這個(gè)全縣地方財(cái)政年總收入僅3895萬(wàn)元的貧困縣而言，這筆錢(qián)無(wú)疑是雪中送炭。
⑶部分緩解了農(nóng)民“看病難”的問(wèn)題。實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療后的2006年上半年，鎮(zhèn)安縣醫(yī)院2006年農(nóng)民住院人數(shù)比往年同期成倍增加，其中1—3月份收住入院的農(nóng)村癌癥患者人數(shù)比2006—2006三年住院癌癥病人總數(shù)還多5人，僅由此就可以看出貧困山區(qū)農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障需求的迫切性。至2006年6月底該縣70000余農(nóng)民第一次享受“報(bào)銷(xiāo)”了醫(yī)療費(fèi)用，其中住院患者2000余人，合作醫(yī)療開(kāi)始運(yùn)行的前三個(gè)月統(tǒng)計(jì)，735名住院患者人均報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)用949.8元，個(gè)人最高報(bào)銷(xiāo)金額達(dá)近8000元。部分農(nóng)民從合作醫(yī)療中開(kāi)始受益，產(chǎn)生了積極的示范效應(yīng)。
⑷摸索出一套比較切合實(shí)際的管理經(jīng)驗(yàn)，如“單病種定額包干補(bǔ)助”辦法以及就診審核報(bào)銷(xiāo)程序等。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正式實(shí)施之前，鎮(zhèn)安縣衛(wèi)生局抽調(diào)20余人歷時(shí)兩個(gè)多月，深入全縣30多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上的醫(yī)療衛(wèi)生單位，對(duì)從2000年起的三年來(lái)縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6500余人次的農(nóng)民住院情況逐一進(jìn)行了摸排統(tǒng)計(jì)和匯總分析，包括住院病種，人次，用藥，最高最低和平均費(fèi)用等。得出的全縣農(nóng)民疾病譜以及平均住院費(fèi)用等基礎(chǔ)資料為新型農(nóng)村合作醫(yī)療和今后的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)一步改革提供了科學(xué)可靠的依據(jù)。在管理上，他們實(shí)行大病統(tǒng)籌基金與家庭醫(yī)療賬戶(hù)相結(jié)合。家庭醫(yī)療賬戶(hù)基金以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位管理，每月報(bào)賬一次，每戶(hù)花完自己的家庭醫(yī)療賬戶(hù)資金為止；大病統(tǒng)籌基金實(shí)行以縣為單位的封閉式管理，“籌錢(qián)的不管錢(qián)，管錢(qián)的不用錢(qián)，用錢(qián)的不見(jiàn)錢(qián)”，千方百計(jì)堵塞漏洞保障資金安全。他們重點(diǎn)推行了“單病種定額包干補(bǔ)助”辦法，力求“農(nóng)民自控、醫(yī)院自律、基本無(wú)審批”的“直通車(chē)”報(bào)銷(xiāo)方式。相繼出臺(tái)了《鎮(zhèn)安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施管理辦法》、《農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》、《農(nóng)村合作醫(yī)療住院病種目錄及單病種定額包干補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)》、《農(nóng)村合作醫(yī)療住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理細(xì)則》、《農(nóng)村合作醫(yī)療家庭醫(yī)療賬戶(hù)基金管理細(xì)則》、《農(nóng)村合作醫(yī)療住院?jiǎn)尾》N入、出院標(biāo)準(zhǔn)》等一系列配套文件，形成了一個(gè)比較完整的新型農(nóng)村合作醫(yī)療操作系統(tǒng)。不僅使該縣的合作醫(yī)療有章可循，公開(kāi)透明，也為其他貧困地區(qū)提供了值得借鑒的參考。
⑸農(nóng)村縣鄉(xiāng)一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有望得到加強(qiáng)。在鎮(zhèn)安縣我們看到，對(duì)于“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”制度，實(shí)際上醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)的積極性遠(yuǎn)高于農(nóng)民的積極性。醫(yī)療衛(wèi)生主管部門(mén)和縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都把新型合作醫(yī)療的推行看作一次難得的發(fā)展機(jī)遇，這一“發(fā)展機(jī)遇”意味著政府所屬醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)可能是新型合作醫(yī)療最大最直接的受益者。農(nóng)村公辦醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)的受益與農(nóng)民受益并不沖突�？h、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成覆蓋農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，然而三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)部分十分薄弱。長(zhǎng)期以來(lái)，無(wú)論硬件軟件建設(shè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)衛(wèi)生院實(shí)在欠賬太多。籍合作醫(yī)療試點(diǎn)適當(dāng)強(qiáng)化縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，是完全應(yīng)當(dāng)?shù)�，也是�?duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重不均的現(xiàn)象向合理化方向的一點(diǎn)糾正。
三、值得注意的幾個(gè)問(wèn)題
調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)了一些值得注意的問(wèn)題：
⑴農(nóng)民在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中處于被動(dòng)地位，“參與率”高而“參與度”低。
鎮(zhèn)安縣全縣總?cè)丝?9.3萬(wàn)人，其中農(nóng)業(yè)人口25萬(wàn)人。據(jù)統(tǒng)計(jì)參加合作醫(yī)療的農(nóng)村居民達(dá)23萬(wàn)多人，參保比率超過(guò)90。然而我們?cè)谌霊?hù)訪(fǎng)問(wèn)和小組座談中感到，不少農(nóng)民對(duì)待合作醫(yī)療實(shí)際持懷疑和觀望態(tài)度。
作為一項(xiàng)“政策”，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行是自上而下的。這里，政府和衛(wèi)生行政管理部門(mén)理所當(dāng)然是運(yùn)作主體，縣鄉(xiāng)兩級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是積極主動(dòng)的，農(nóng)民則完全處于被動(dòng)狀態(tài)，被宣傳、被動(dòng)員、被要求……始終被動(dòng)的農(nóng)民似乎不知道自己應(yīng)當(dāng)是合作醫(yī)療的主人和受益者。盡管通過(guò)行政手段獲得較高甚至很高的“參與率”，（且不說(shuō)有無(wú)“水分”），但實(shí)際上農(nóng)民的“參與度”并不高，即內(nèi)心的認(rèn)可程度、信任和信心不足，熱情不高。
⑵資金仍然不足，實(shí)際覆蓋面偏小。
資金仍然不足、覆蓋面過(guò)小也是影響農(nóng)民積極性的重要因素。每人每年30元的醫(yī)療費(fèi)用，的確不夠一次感冒的花費(fèi)。而總共30元醫(yī)療費(fèi)中，農(nóng)民能夠自己支配（鄉(xiāng)衛(wèi)生院定點(diǎn)支配）的門(mén)診費(fèi)用只有8元，實(shí)際作用可想而知。合作醫(yī)療定位于“大病統(tǒng)籌”，即主要用于保大病。假定一次“大病”住院治療的費(fèi)用為3000元，就需要花去100個(gè)人全年的所有醫(yī)藥費(fèi)，也就是說(shuō)覆蓋率僅為1/100左右。這種以保險(xiǎn)業(yè)的原理和運(yùn)作方式展開(kāi)的合作醫(yī)療，對(duì)于仍處在貧困之中的農(nóng)民吸引力十分有限。如果完全遵循“自愿”原則，往往可能出現(xiàn)“逆向選擇”。實(shí)際在調(diào)查中我們常常看到，一種情況是家中沒(méi)有病人就不愿參保，因?yàn)樗麄儞?dān)心“自己交的那部分錢(qián)都用不回來(lái)”，更不用說(shuō)享受?chē)?guó)家補(bǔ)貼；另一種情況是家中有病人希望參保但沒(méi)有錢(qián)參保，盡管每人只交十元似乎不多，但在農(nóng)村家有常年病人的戶(hù)往往是家徒四壁的特困戶(hù)。
⑶仍是“富人看病”，窮人反而被排斥。
對(duì)于那些尚處在溫飽線(xiàn)邊緣徘徊的農(nóng)民，不僅僅是無(wú)錢(qián)參加合作醫(yī)療的問(wèn)題。即使已經(jīng)參保，具體看病時(shí)還得先自己墊資然后部分報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)有“封頂線(xiàn)”，自己支付“門(mén)檻費(fèi)”，還有“好藥不能報(bào)”的限制，或者“分段按比例報(bào)銷(xiāo)”，或者享受“單病種定額補(bǔ)助”。七算八算，患者自己需要承擔(dān)的數(shù)額仍然不小。真正的窮人依然看不起病，能夠享受到合作醫(yī)療優(yōu)越性即享受政府補(bǔ)貼的還是農(nóng)村中相對(duì)較富裕的群體。這就形成了實(shí)際上的“扶富不扶窮”，這種結(jié)果顯失公平，也有悖于合作醫(yī)療的初衷。
⑷“大病”“小病”難以兼顧，“以大病統(tǒng)籌為主”的合作醫(yī)療模式缺乏可持續(xù)性。
資金十分有限的情況下，是優(yōu)先用于“大病統(tǒng)籌”還是“預(yù)防為主”？這是一個(gè)兩難選擇。政府推行的合作醫(yī)療選擇了前者，可能著眼于抓關(guān)鍵，急于打破貧——病惡性循環(huán)，希望收到立竿見(jiàn)影的效果。但這樣做一定程度上起到鼓勵(lì)“大病”的作用。由于覆蓋面過(guò)低，實(shí)際結(jié)果很可能“大病”保不住，“小病”又沒(méi)顧上，發(fā)展成更多的“大病”。從鎮(zhèn)安的情況看，“大病”都是由“小病”——常見(jiàn)病、多發(fā)病未能得到及時(shí)治療拖出來(lái)的。因此我們認(rèn)為，“以大病統(tǒng)籌為主”的合作醫(yī)療模式缺乏可持續(xù)性。
⑸組織管理難度大，管理成本偏高。
調(diào)查中了解到，不少人對(duì)藥價(jià)偏高、報(bào)銷(xiāo)目錄的限制表示不滿(mǎn)，還有一些農(nóng)民因擔(dān)心報(bào)銷(xiāo)手續(xù)繁瑣對(duì)合作醫(yī)療望而卻步。盡管鎮(zhèn)安縣有關(guān)部門(mén)在簡(jiǎn)化農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)審批手續(xù)等方面下了很大功夫，推行了“直通車(chē)”式報(bào)銷(xiāo)方式。但從保障資金安全的角度，仍有許多監(jiān)督管理環(huán)節(jié)必不可少。像“分段按比例報(bào)銷(xiāo)”或者“單病種定額補(bǔ)助”的操作流程都不可能太簡(jiǎn)單，管理難度可想而知。前面提到建立了一系列的規(guī)章制度，實(shí)際上該縣將合作醫(yī)療政策匯編成冊(cè)的“工具書(shū)”就達(dá)四、五本之多。要全面理解準(zhǔn)確把握這些政策精神也屬不易，縣鄉(xiāng)兩級(jí)經(jīng)辦人員組織了多次培訓(xùn)�？h成立“鎮(zhèn)安縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室”和“鎮(zhèn)安縣農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心”，一個(gè)機(jī)構(gòu)兩塊牌子，副科級(jí)建制，正式編制6人，全額預(yù)算�？梢�(jiàn)在管理上付出了極大精力。
宣傳動(dòng)員、組織管理都需要付出成本，而較高的成本必然會(huì)影響到合作醫(yī)療的效率和持久性。問(wèn)題還在于，如果政府部門(mén)的“成本意識(shí)”不強(qiáng)，甚至完全不計(jì)成本，則可持續(xù)性和長(zhǎng)期后果堪憂(yōu)。
四、政策反思與建議
⑴新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要在政府職能、市場(chǎng)機(jī)制與公民權(quán)利之間尋求平衡
鎮(zhèn)安縣提出合作醫(yī)療試點(diǎn)的初期目標(biāo)被概括成“農(nóng)民得實(shí)惠，政府增威信，試點(diǎn)出經(jīng)驗(yàn)，衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展機(jī)遇。”這就表明，不同的利益群體在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建構(gòu)過(guò)程中其關(guān)注點(diǎn)不一樣，至少是有差異的。當(dāng)然，從理論上、總體上講，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的根本目標(biāo)，就是為廣大農(nóng)民提供健康保障，解決弱勢(shì)群體貧困農(nóng)民看病難的問(wèn)題，政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民在這一點(diǎn)上是完全一致的。但具體分析起來(lái)，農(nóng)民最關(guān)注的是“實(shí)惠”，是要盡量少掏錢(qián)看好��；政府需要“政績(jī)”，“增威信”和“出經(jīng)驗(yàn)”生動(dòng)地表達(dá)了政府的訴求；“衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展機(jī)遇”則反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的呼聲，“發(fā)展機(jī)遇”意味著人力、物力、財(cái)力的支持，而這些都來(lái)自于“新型合作醫(yī)療”。既然不同主體的目標(biāo)有差異，也就是說(shuō)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建構(gòu)過(guò)程中存在著政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民的三方博弈。
正在推行的農(nóng)村合作醫(yī)療完全是由政府主導(dǎo)的。政府撥款或“財(cái)政轉(zhuǎn)移支付”構(gòu)成合作醫(yī)療資金的大部分，可以說(shuō)資金來(lái)源主要是“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”方式。但另一部分面向農(nóng)民的籌款方式卻是“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”的，基本上類(lèi)同于商業(yè)保險(xiǎn)模式，“誰(shuí)投資、誰(shuí)受益”。這種“計(jì)劃”與“市場(chǎng)”的矛盾、“政府”與“市場(chǎng)”的矛盾無(wú)法回避。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度設(shè)計(jì)中，縣上的“管委會(huì)”是由政府（衛(wèi)生行政管理部門(mén)）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成，“三方博弈”中最重要的一方——農(nóng)民則在管理、監(jiān)督中缺位。負(fù)責(zé)具體實(shí)施的“農(nóng)村合作醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)”和“管委會(huì)報(bào)銷(xiāo)辦”更直接設(shè)在縣醫(yī)院。某種意義上，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是“運(yùn)動(dòng)員”又是“裁判員”。這里又面臨著政府職能與市場(chǎng)機(jī)制的矛盾。理所當(dāng)然，保障農(nóng)民健康是政府的責(zé)任，救死扶傷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的本職。然而，在貧困地區(qū)，在“財(cái)政包干”、自負(fù)盈虧的背景下，醫(yī)院要生存要發(fā)展實(shí)屬不易。醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向的是市場(chǎng)，市場(chǎng)機(jī)制就要追求利潤(rùn)。難怪合作醫(yī)療伊始醫(yī)療機(jī)構(gòu)都爭(zhēng)相要成為“定點(diǎn)醫(yī)院”，而有群眾則懷疑“定點(diǎn)醫(yī)院”看病的藥費(fèi)比“外邊”要貴。鎮(zhèn)安縣提出了“農(nóng)民自控、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自律、人大政協(xié)監(jiān)督、社會(huì)反饋監(jiān)督”的思路，但農(nóng)民如何做到“自控”？醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何能夠有效“自律”？如何防止新的“壟斷”現(xiàn)象？這些都是值得探討的課題。
“三方博弈”中兩方聯(lián)合、一方缺位，合作醫(yī)療的主人——農(nóng)民始終處于被動(dòng)狀態(tài)，這樣的制度設(shè)計(jì)不能說(shuō)是合理的。基本思路是，應(yīng)當(dāng)在政府職能、市場(chǎng)機(jī)制和公民權(quán)利（農(nóng)民健康）之間尋求最佳平衡點(diǎn)。
⑵幾點(diǎn)政策建議
關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建構(gòu)和制度設(shè)計(jì)本文不擬作深入討論。僅提出以下政策建議：
——“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”應(yīng)當(dāng)十分注重農(nóng)民的參與，切實(shí)尊重農(nóng)民的意愿，變“高”的參與率為“深”的參與度。包括從政策設(shè)計(jì)、具體實(shí)施、籌資與監(jiān)督管理各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)參與性和公開(kāi)性。在此基礎(chǔ)上，因地制宜地發(fā)展不同模式的農(nóng)村合作醫(yī)療。不宜搞“一刀切”。
——“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)由“保大病”調(diào)整為“預(yù)防保健為主”。一方面國(guó)家加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生防疫、健康教育，尤其是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)普及的投資力度。另方面合作醫(yī)療資金使用方向著重放在社區(qū)能夠治療、不需住院的常見(jiàn)病和多發(fā)病，杜絕“小病拖大”、“大病等死”。
——變“大病統(tǒng)籌”為在貧困山區(qū)農(nóng)村實(shí)行普遍的“大病救助”。資金來(lái)源主要由政府負(fù)責(zé)，并可吸收民間捐贈(zèng)。管理上須與“合作醫(yī)療”完全分開(kāi)。“大病救助”不同于目前已經(jīng)實(shí)行的“農(nóng)村特困醫(yī)療救助”，覆蓋面應(yīng)當(dāng)更廣些。建議由政府扶貧開(kāi)發(fā)部門(mén)或民政部門(mén)負(fù)責(zé)，另設(shè)專(zhuān)項(xiàng)基金。
——推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)當(dāng)與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革同步進(jìn)行，重點(diǎn)在農(nóng)村現(xiàn)有醫(yī)療資源的重新整合。體制上強(qiáng)化村級(jí)衛(wèi)生室和社區(qū)醫(yī)生的功能，相應(yīng)弱化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院�？煽紤]將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生全部轉(zhuǎn)為包村的社區(qū)醫(yī)生，農(nóng)民對(duì)社區(qū)醫(yī)生有選擇權(quán)，同時(shí)鼓勵(lì)有資質(zhì)的民間醫(yī)生私人醫(yī)生參與社區(qū)醫(yī)療保健市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。
——采取措施進(jìn)一步平抑農(nóng)村藥價(jià)。在縣一級(jí)醫(yī)院推行醫(yī)藥分開(kāi)，扶持建設(shè)平價(jià)藥房。鼓勵(lì)發(fā)掘和發(fā)展中草藥、針灸等民間醫(yī)療方法，大幅降低醫(yī)療成本。
核心是：國(guó)家進(jìn)一步加大對(duì)農(nóng)民健康的投資，投資方向應(yīng)直接投資于人。
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