農(nóng)村合作新醫(yī)療試點調(diào)查報告
他們縣位于中南部邊緣，荊江南岸，版土面積2257平方公里，轄16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、431個村、101.4萬人，其中農(nóng)村人口77.3萬，農(nóng)民人均純收入2885元。2003年，公安縣被列為全國八個首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣之一，從2003年7月1日起開始實施試點工作。試點中，我們堅持政府引導(dǎo)、農(nóng)民自愿的原則，加強宣傳引導(dǎo)，不斷提高農(nóng)民認識，增加參合率，并在管理上力求規(guī)范，在運行上力求有序，較高質(zhì)量地推進了新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)村的深入開展，使農(nóng)村的醫(yī)療保障水平有了較大提高，農(nóng)民因病致貧的現(xiàn)象大為減少。一、主要做法：
(一)加強領(lǐng)導(dǎo)、健全網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建了比較完善的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制。
1、健全組織領(lǐng)導(dǎo)體系�？h、鄉(xiāng)兩級政府分別成立了由政府主要領(lǐng)導(dǎo)任主任的合作醫(yī)療管理委員會，村成立了合作醫(yī)療管理小組。同時成立了縣合作醫(yī)療管理委員會辦公室，核定編制6人，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)相應(yīng)地設(shè)立了合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)，工作人員按參加合作醫(yī)療人數(shù)1：20000的比例配備；并在村衛(wèi)生室設(shè)立了核算員，由鄉(xiāng)村醫(yī)生兼任。注重加強工作專班隊伍建設(shè)，從2005年起，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣直定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)合作醫(yī)療專管員實行考試聘用制度，經(jīng)考試、考核后擇優(yōu)錄用。錄用的專管員在縣合管辦直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，工資待遇由縣合管辦考核發(fā)放，業(yè)務(wù)上與所在單位徹底分離，不在醫(yī)療機構(gòu)兼職，獨立行使監(jiān)督職能。
2、落實經(jīng)費保障體系。為切實保障合作醫(yī)療工作的順利開展，縣財政將縣合管辦人員和工作經(jīng)費按行政事業(yè)人員經(jīng)費標準列入預(yù)算，2004年列支20萬元，并將鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)人員經(jīng)費按預(yù)防保健人員經(jīng)費標準納入衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費預(yù)算，2004年列支16萬元。今年，縣財政還增撥了新型農(nóng)村合作醫(yī)療證改印費用16萬元。
3、建立信息網(wǎng)絡(luò)體系�；I建了公安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng),點擊網(wǎng)站就可查詢或下載合作醫(yī)療各項政策、工作動態(tài)、補償公示等。網(wǎng)站開通以來，點擊人數(shù)已達43000余人次。同時開發(fā)了實用性較強的《公安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)用系統(tǒng)》，對定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦實行了計算機聯(lián)網(wǎng)管理，加強動態(tài)實時監(jiān)測，提高工作效率，減少了失誤，堵塞了漏洞。
4、強化責(zé)任考核體系。堅持縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級政府“一把手”負責(zé)制，將農(nóng)民的合作醫(yī)療政策知曉率、參合率納入政府和主要責(zé)任人的述職和考核內(nèi)容，強化政府的引導(dǎo)責(zé)任和主要負責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。我們還制定了《縣財政局合作醫(yī)療工作職責(zé)》、《農(nóng)業(yè)銀行公安支行合作醫(yī)療工作職責(zé)》、《縣農(nóng)業(yè)稅務(wù)管理局合作醫(yī)療工作職責(zé)》等，明確各相關(guān)部門的職責(zé)，用制度強化責(zé)任，形成了合作醫(yī)療管理工作的合力，推進了科學(xué)化管理。
(二)強化監(jiān)督、規(guī)范管理，確保了合作基金的安全平穩(wěn)運行。
1、不斷完善基金收繳方式。2003年合作醫(yī)療剛開始進行試點時，有的地方先登記后收費，出現(xiàn)了治病了的愿意交費，沒生病的人不愿交費的現(xiàn)象。為有效解決合作醫(yī)療統(tǒng)籌費收繳難、效率低的問題，以及農(nóng)民年初登記年尾不交錢的問題，從2005年開始，我們實行邊登記、邊簽合同、邊繳費、邊發(fā)證的“四邊”工作方式，在規(guī)定的時間內(nèi)，一次性完成。今年試行以來運行良好，共有42.7萬農(nóng)民參加了農(nóng)村合作醫(yī)療，農(nóng)民參加合作醫(yī)療個人繳費部分收繳率為100。
2、切實規(guī)范基金的管理。嚴格實行“收、管、支”三分離模式，做到收錢的不管錢，管錢的不用錢，用錢的看不到錢。通過農(nóng)業(yè)銀行網(wǎng)上銀行系統(tǒng)，加強對合作醫(yī)療基金運行情況的實時監(jiān)控。農(nóng)民個人門診基金納入合作醫(yī)療基金統(tǒng)一管理，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)核算。鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立了農(nóng)民個人門診帳戶臺帳，分村記帳，明細到戶，精確到人。農(nóng)民個人門診帳戶可隨時到鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)查詢，做到了縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、農(nóng)戶“四對口”。
3、有效控制不合理醫(yī)療費用。我們積極探索并成功實施了五項管理制度，有效地將醫(yī)療費用控制在支出能力之內(nèi)。一是實行住院醫(yī)療費總額控制制度。對各級定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)制定了醫(yī)療費用總額控制標準，如縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院人均醫(yī)療費控制在2300元以內(nèi)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均醫(yī)療費控制在1000元以內(nèi)。凡參加合作醫(yī)療人員因病住院人均醫(yī)療費超過控制總額的，超過部分由定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。二是實行醫(yī)療服務(wù)項目限額結(jié)算制度。制訂了《公安縣合作醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算標準》和《手術(shù)項目結(jié)算標準》，共核定常用醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算標準197項，凡超過規(guī)定服務(wù)項目結(jié)算標準的部分，農(nóng)民不繳，合管辦不補，由定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。三是實行合作醫(yī)療用藥目錄以外的藥品使用比例控管制。合作醫(yī)療用藥目錄以外的藥品使用比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)控制在5以內(nèi)，縣級控制在10以內(nèi)，市級控制在25以內(nèi)，超過規(guī)定比例的由定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，從補償基金撥款中扣出。四是實行住院費用一日清單制。住院病人在醫(yī)院住院治療時，就診醫(yī)院必須將住院病人一日消費卡送到床頭，讓病人明明白白地消費。五是實行藥價公示控管制。縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位嚴格執(zhí)行藥品招標采購，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行實價進藥，村衛(wèi)生室的藥品由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一配送。藥品一律實行順價銷售，銷售價格公開、公示。
4、嚴格加強對補償費用的審核監(jiān)管。推行住院補償“三級結(jié)算審核制”。參合農(nóng)民在定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)住院治療，住院時由醫(yī)療機構(gòu)進行資格審查，出院時合作醫(yī)療補償部份由醫(yī)院直接補償；鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦或醫(yī)院合管科負責(zé)對補償情況進行復(fù)審，審查出來的問題由其負責(zé)處理；縣合管辦負責(zé)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦或醫(yī)院合管科上報的結(jié)算資料進行審核，對審核出的不符合規(guī)定的不予補償，并責(zé)令鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦或醫(yī)院合管科限期整改。同時，加強對住院情況的實時監(jiān)督，做到巡查到科室，核對到床頭。實行“四查四看”，一查病人，看是否人、證相符；二查病歷，看記錄和醫(yī)囑執(zhí)行是否真實；三查處方，看用藥是否符合規(guī)定；四查服務(wù)、手術(shù)、檢驗、藥品、材料，看收費是否符合規(guī)定。截止2004年12月，共查處冒名頂替行為10起，扣減違規(guī)收費、違規(guī)補償金額32073元，處罰定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)1個。
(三)以人為本，合理補償，讓農(nóng)民在合作醫(yī)療中切實得到了實惠。
1、不斷調(diào)整完善補償政策。在以收定支、保障適度的原則指導(dǎo)下，我們根據(jù)基金運行情況及預(yù)測，先后4次調(diào)整了有關(guān)補償政策。一是調(diào)整住院“起付線”標準。鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)住院治療“起付線”由100元調(diào)整為50元，地市級醫(yī)院住院起付線由200元上調(diào)至400元，引導(dǎo)病人合理分流；二是擴大補償范圍。將地方病血吸蟲病、住院分娩、非人為或不可抗力因素所致的意外傷害等納入合作醫(yī)療補償范圍；三是將中風(fēng)后遺癥、糖尿病、惡性腫瘤、肺結(jié)核等七種慢性病實行門診限額補償。四是支持和鼓勵中醫(yī)藥參與農(nóng)村合作醫(yī)療。將中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)、組方中藥飲片、自制中成藥、適宜技術(shù)均納入了合作醫(yī)療補償范圍。
2、充分尊重參合農(nóng)民的權(quán)益。尊重患者的擇醫(yī)權(quán)，實行合作醫(yī)療一證“走”全縣，參加農(nóng)村合作醫(yī)療的患者在本縣范圍內(nèi)各縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村定點服務(wù)機構(gòu)就診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。住院治療直接補償，門診屬地報銷，讓參合農(nóng)民充分行使自主擇醫(yī)權(quán)，防止層層設(shè)卡截留病員，消除醫(yī)療隱患，并促進了定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的良性競爭。尊重參合農(nóng)戶的知情權(quán)。實行合作醫(yī)療公示制，將《合作醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算標準》、《手術(shù)項目結(jié)算標準》、《湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》、《參合住院患者結(jié)算流程》、《參合農(nóng)民權(quán)利和義務(wù)》等規(guī)范性的文件制成公示牌，掛在定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)補償結(jié)算處，方便參合人員對照結(jié)算。各級定點醫(yī)療機構(gòu)每月月初將上月在其處住院治療并獲得合作醫(yī)療補償?shù)牟』颊呋厩闆r及補償金額上墻公示，接受監(jiān)督。
3、盡力擴大合作醫(yī)療保障程度。為使參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受到合作醫(yī)療制度最大的優(yōu)越性，讓農(nóng)民得到實實在在的實惠，我們推行了住院醫(yī)療費用補償保底制度，從2005年3月1日起實行，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補償金額未達到本次住院發(fā)生的醫(yī)藥總額50的，補償保底到50；在縣二人民醫(yī)院、縣皮膚病防治院住院補償金額未達到本次住院發(fā)生的醫(yī)藥總額35的，補償保底到35；在縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院住院補償金額未達到本次住院發(fā)生的醫(yī)藥總費用30的，補償保底到30；在縣外定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償金額未達到本次住院發(fā)生的醫(yī)藥費總額20的，補償保底到20。另外，我們還推行了二次補償制度，如果合作醫(yī)療基金節(jié)當(dāng)年余較多，則對患者進行適當(dāng)?shù)亩窝a償。如2004年對部分重病患者進行二次補償60多萬元。
4、積極探索門診合作新方式。2004年，我們在埠河、麻豪口兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)對門診補償進行了不同模式的試點。埠河鎮(zhèn)實行的是“鎮(zhèn)級統(tǒng)籌，合醫(yī)不合藥”的辦法，主要是對門診服務(wù)費全免和對常規(guī)檢查費用減免，但對藥費不進行補償。麻豪口鎮(zhèn)采取的是“鎮(zhèn)級統(tǒng)籌，既合醫(yī)又合藥”的辦法，即對門診按醫(yī)療費的20的比例補償，并設(shè)立封頂線，每次不超過6元；單項檢查費在40元以下的按20進行補償，超過40元部分不予以補償。一年多來，兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診合作補償?shù)姆绞竭\行基本穩(wěn)定，體現(xiàn)了“農(nóng)民互助、政府補助，大病大補、小病小補”的新型農(nóng)村合作醫(yī)療特點，得到了農(nóng)民的認可。
目前全縣參合農(nóng)民達到43萬人，基金運行規(guī)模達到1645萬元。2004年，在確保人平10元的門診補償全部落實的前提下，共有11916人次得到住院補償，補償金額680.3萬元，列支慢性病補償、大病救助、二次補償、健康體檢等228.9萬元，大病統(tǒng)籌資金節(jié)余99.2萬元，大病統(tǒng)籌資金有效使?br
率達到91.5。
二、幾點思考
在新型農(nóng)村合作醫(yī)療不斷推進的過程中，也不可避免地遇到一些問題，需要逐步加以解決。
(一)合作醫(yī)療運行成本逐步增高。據(jù)測算，我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療在參合率達到60時，人均成本費用達到2.5-2.8元，全縣費用支出達到100萬元左右�？h人民政府在合作醫(yī)療的配套費和管理費用方面，已經(jīng)盡了最大的努力，衛(wèi)生部門也承擔(dān)了很大的經(jīng)濟壓力，但仍無法滿足不斷增長的資金需求。公安縣是農(nóng)業(yè)大縣，是補貼財政，吃飯財政，財力十分緊張，難以滿足公共衛(wèi)生保障體系的投入需求，需要上級部門把縣、鄉(xiāng)合作醫(yī)療工作經(jīng)費列入衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展項目，從資金上予以支持。
(二)合作醫(yī)療基金面臨醫(yī)療費用上漲的壓力。盡管我們在醫(yī)療費用的控制上做了大量的工作，但醫(yī)療費用上漲也有其內(nèi)在的必然因素。如果醫(yī)療費用不斷上漲，而合作醫(yī)療籌資固定不變，最終會導(dǎo)致合作醫(yī)療基金不能滿足發(fā)展的需求。解決這個問題的辦法，要么降低補償標準或范圍；要么增加合作醫(yī)療籌資標準。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，農(nóng)民增收，后者有較大的可及性。增加籌資標準時，國家補貼部分和農(nóng)民上交部分都應(yīng)相應(yīng)提高。
(三)農(nóng)村衛(wèi)生專業(yè)人才匱乏。由于人才流動的市場化作用，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，特別是主要承擔(dān)農(nóng)村合作醫(yī)療的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才缺乏的問題不可能在短時間內(nèi)得到緩解。一方面是中專無人讀，大專畢業(yè)生引不來，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近5年來沒有新進大中專生，形成了一個人才斷檔期；另一方面是培養(yǎng)成才的想跳槽。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件差、環(huán)境不好、待遇低，留不住人才。解決占總?cè)丝?0的農(nóng)民基本醫(yī)療服務(wù)，首先要解決農(nóng)村專業(yè)技術(shù)人員匱乏問題。如何改善待遇、培養(yǎng)人才、留住人才，是當(dāng)前迫切需要研究解決的具體問題，更是真正把衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村的方向性問題。
(四)村級衛(wèi)生組織建設(shè)亟待加強。村級衛(wèi)生組織是農(nóng)村衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)，在實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療和初級衛(wèi)生保健，保護人民群眾的健康中起著十分重要的作用。但目前對村級衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)、管理，以及鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇、激勵、約束等，國家沒有政策，地方?jīng)]有規(guī)定，以致成為衛(wèi)生政策的盲區(qū)。隨著國家“三農(nóng)”政策的落實，農(nóng)民經(jīng)濟條件好轉(zhuǎn)，村級衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)和鄉(xiāng)村醫(yī)生的水平將無法適應(yīng)農(nóng)民日益提高的醫(yī)療保健需求。國家應(yīng)制訂相關(guān)政策，對村級衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)和鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)給予適當(dāng)?shù)耐度�，不斷提高農(nóng)村衛(wèi)生工作水平。
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