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對當前醫(yī)療保險基金風險分析及幾點建議-范文
fE>對當前醫(yī)療保險基金風險分析及幾點建議
陳建成
醫(yī)療保險基金是根據國家的有關法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，為實施社會保障而建立起來的專項專用資金。醫(yī)療保險基金是社會保障基金中最重要的組成部分，在整個社會保險制度中占有重要地位。
醫(yī)療保險制度的改革，是對過去公費、勞保醫(yī)療制度的制度創(chuàng)新和機制的轉換，是改變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責任，實現了權利與義務的統(tǒng)一；由過去國家承擔無限責任改為保障職工基本醫(yī)療，實現福利保障到社會保障有限責任的轉變，采取了醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌調劑，共同防范風險的方式運作。從河北省秦皇島市醫(yī)療保險制度改革二年多的實踐看，能否保證基金的安全，是新舊體制平穩(wěn)過渡的關鍵。隨著經濟結構調整和企業(yè)改制、破產等改革力度的進一步加大，醫(yī)療保險擴面工作任重道遠，基金運行的社會性、可靠性及風險意識必須加強。否則，我們剛剛起步的醫(yī)療保險制度改革工作就會前功盡棄。
對醫(yī)療保險基金運行風險的分析
醫(yī)療保險基金穩(wěn)定的資金來源和科學的管理手段，對實現基金的安全、完整和保值增值，保證參保職工醫(yī)療保險待遇支付，有十分重要的意義，當前，在醫(yī)療保險制度改革中，用人單位和廣大參保職工對已經建立了新的醫(yī)療保險制度在思想認識上存在著嚴重的誤區(qū)，普遍缺乏費用意識和基金的風險意識，有限的籌資水平與參保職工就醫(yī)的無限費用矛盾逐步顯現。
目前，我們的醫(yī)療保險政策和制度還不夠完善，缺乏醫(yī)療消費“需方——患者”的費用分擔機制，監(jiān)察手段不夠，對不規(guī)范的就醫(yī)行為監(jiān)管不力，造成了大量資金流失，給基金支付帶來了壓力。醫(yī)療保險制度改革初期，多數參保職工費用意識差，缺乏自我保護意識，尤其是在認識上的誤區(qū)短時間內是無法解決的。一些單位把基本醫(yī)療保險理解為醫(yī)療消費的全部，抱著過去“公費醫(yī)療”、“勞保醫(yī)療”的觀念不放，一旦報銷費用達不到個人要求，就會采取消極行為，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)療保險基金。再加上一些定點醫(yī)療機構管理水平低，仍然采用落后的手工處方和計算機二次錄入的形式，給不規(guī)范的就醫(yī)行為開了綠燈，造成了資金的流失。
從醫(yī)療保險制度改革二年多的實踐看，有一些企業(yè)繳費意識差，欠費現象時有發(fā)生，或是對基本醫(yī)療保險的現收現付制認識不足，權利和義務分不清，不是先盡義務后享受，而是不盡義務也享受或少盡義務多享受；短期行為，缺乏長遠打算，有病參保無病觀望，政府又缺乏強制手段，造成參保人群不大，基金積累不雄厚，抗風險能力差。
中央和省屬單位執(zhí)行屬地管理原則性不強，影響了醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)的擴面和社會醫(yī)療保險大數法則難以體現，互助互濟優(yōu)勢難以發(fā)揮。
我國加入世貿組織后，經濟發(fā)展面臨的國際環(huán)境更加嚴竣，改制和破產企業(yè)增多、特別是困難企業(yè)職工的醫(yī)保問題日益突出。這些問題只靠短期內積累的一部分資金去解決是遠遠不夠的。
對抵御醫(yī)療保險基金風險的幾點建議
醫(yī)療保險基金供給的“有限性”和參保職工醫(yī)療需求的相對“無限性”是一對突出的矛盾，必須建立醫(yī)療消費地費用分擔機制，控制不規(guī)范的就醫(yī)行為，堅持有多少錢辦多少事的原則。如果保障待遇過高，就會刺激醫(yī)療消費需求，造成基金支付的壓力；如果保障待遇過低，就會造成基金結余太多，不利于改革的深入。確定一個適當的保障水平，不斷提高管理層次，是使基金安全運行的可靠保證。
加強基金支出控制�；踞t(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準等“三個目錄”的建立，是基本醫(yī)療保險基金收支平衡的保證。所以，醫(yī)保管理必須以“三個目標”為核心。醫(yī)療保險部門要通過與各定點醫(yī)療機構的配合，加強對醫(yī)務人員醫(yī)療保險政策方面的培訓，強調醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的“三個目錄”，以此向參保人員提供服務。在使用目錄以外的藥品、診療和服務項目時要事先征得參保人員同意，教育醫(yī)務人員自覺遵守醫(yī)療保險有關規(guī)定。利用各種宣傳手段及時將有關醫(yī)保政策公諸于眾，讓參保人員了解就醫(yī)的有關權利和義務。同時醫(yī)療保險部門，要加大醫(yī)療費支付的審核力度，要求參保人員報銷醫(yī)藥費時提供必要的手續(xù)，按規(guī)定比例核定、嚴格控制就醫(yī)行為，做到費用與病情相符。保證醫(yī)患保三方共同遵守醫(yī)保政策規(guī)定，使參保人員醫(yī)療費用負擔控制在合理的范圍內，使醫(yī)療保險基金實現“收支平衡”，減少人為因素，消除風險。
進一步完善和強化醫(yī)療服務管理。建立定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的競爭準入和退出機制，改變目前總量偏少，結構上不合理現象。要從促進充分競爭、完善醫(yī)療服務功能體系，降低醫(yī)療服務成本，方便廣大參保人員就醫(yī)選擇為出發(fā)點，把符合條件的醫(yī)療機構納入定點范圍；醫(yī)療保險經辦機構要根據目標管理的要求，細化各項醫(yī)療服務和費用定額指標，明確費用結算依據，將各項管理指標和措施細化到定點管理協議中，以協議為依據，規(guī)范醫(yī)療服務和經辦管理行為；加強監(jiān)督檢查，使醫(yī)療服務監(jiān)督制度化，充分利用信息管理網絡進行動態(tài)監(jiān)控，建立健全順暢的參保人員投訴反饋系統(tǒng)，發(fā)揮全社會的作用，確�；鸩涣魇А�
推行“三項制度改革”，早日實行醫(yī)藥分離。在醫(yī)療保險制度運作中，要真正解決“醫(yī)藥合謀”的問題，最有效的辦法是實行醫(yī)藥分離，這將使參保職工得到更多的利益。醫(yī)藥分離能徹底割斷藥品銷售與醫(yī)療機構之間的利益關系。如果醫(yī)療單位斷絕了藥品銷售收入，必然會把主要精力集中到提高醫(yī)療水平、拓寬服務項目上，那么受益的將是廣大參保職工。醫(yī)療保險機構就會實現用有限的資金為廣大參保職工購買到最優(yōu)質的醫(yī)療服務。所以，實行醫(yī)藥分離，勢在必行。
加強計算機網絡建設，建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)測預警系統(tǒng)，確�；鸬陌踩\行。醫(yī)療保險管理十分復雜，是一個龐大的系統(tǒng)工程，靠傳統(tǒng)的手工操作已經無法完成。所以，必須實現管理手段現代化，建立計算機預警、監(jiān)控系統(tǒng)，實行對醫(yī)療行為的全程管理，實現職工自由就醫(yī)、監(jiān)控系統(tǒng)，實行對醫(yī)療行為的全程管理，實現職工自由就醫(yī)、政策調整一致、費用計算準確、醫(yī)院結算快捷的程序化規(guī)范管理，防止個人行為的隨意性，保證執(zhí)行政策的嚴肅性。
改變出資方式，解決好困難企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。目前，大批困難企業(yè)和過去改制企業(yè)職工的參保問題日漸突出。按現行的醫(yī)療保險政策，沒有錢解決不了問題，但搞“一刀切”也不利于問題的解決。如何著眼于整體提高保障能力，拓寬籌資渠道，是擺在我們面前的一個十分重要的問題。沒有困難企業(yè)職工的參保，醫(yī)療保險系統(tǒng)是不完整的。鑒于目前情況，單憑醫(yī)療保險部門是不可能奏效的。政府可否出一部分資金，變過去兩方出資為三方出資，妥善解決這部分人員的后顧之憂，以保證醫(yī)�；鸬陌踩\行。
剛剛起步的醫(yī)療保險制度改革，已經取得了階段性成果，醫(yī)療保險基金也有了部分積累。但短時間的運行不能說明政策制度的完美，還必須在實踐中不斷加以完善。
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